LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN

KEPERAWATAN PADA NY.J

DENGAN DX MEDIS CIDERA KEPALA SEDANG
DI IGD RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI
PENGERTIAN
Cedera kepala yang sinonimnya adalah trauma kapitis = head injury =trauma kranioserebral
=traumatik brain injury merupakan trauma mekanik terhadap kepala baik secara langsung
ataupun tidak langsung.
Trauma atau cedera kepala (brain injury) adalah salah satu bentuk trauma yang dapat
mengubah kemampuan otak dalam menghasilkan keseimbangan fisik, intelektual, emosional,
sosial dan pekerjaan atau dapat dikatakan sebagai bagian dari gangguan traumatik yang dapat
menimbulkan perubahan-perubahan fungsi otak.
Jadi trauma atau cedera kepala adalah gangguan fungsi otak yang disebabkan oleh benda
tumpul maupun benda tajam.
 ETIOLOGI
1. Trauma oleh benda tajam
Menyebabkan cedera  setempat dan menimbulkan cedera lokal.
 
2. Trauma oleh benda tumpul dan menyebabkan cedera menyeluruh (difusi)
Kerusakannya menyebar secara luas dan terjadi dalam 4 bentuk : cedera akson, kerusakan otak hipoksia,
pembengkakan otak menyebar, hemoragi kecil multiple pada otak koma terjadi karena cedera menyebar
pada hemisfer cerebral, batang otak atau kedua-duanya.
3. Etiologi lainnya
a. Kecelakaan, jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor atau sepeda, dan mobil.

b. Kecelakaan pada saat olah raga, anak dengan ketergantungan.

c. Cedera akibat kekerasan
 KLASIFIKASI
Menurut berat ringannya berdasarkan GCS (Glosgow Coma Scale)
1. Cedera Kepala ringan (kelompok risiko rendah)
a.GCS 14-15 (sadar penuh, atentif, orientatif)
b.Kehilangan kesadaran /amnesia tetapi kurang 30 mnt
c.Tak ada fraktur tengkorak
d.Tak ada contusio serebral (hematom)
e.Pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing
2. Cedera kepala sedang
a. GCS  9-13 (konfusi, letargi, atau stupor)
b. Kehilangan kesadaran lebih dari 30 mnt / kurang dari 24 jam (konkusi)
c. Dapat mengalami fraktur tengkorak
d. Muntah dan kejang
3. Cedera kepala berat
a.GCS 3-8 (koma), Kehilangan kasadaran lebih dari 24 jam (penurunan kesadaran progresif), di ikuti contusio serebri, laserasi,
hematoma intracranial
b. Tanda neurologist fokal
c. Cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur kranium
 MANIFESTASI
KLINIS
Gejala-gejala yang ditimbulkan tergantung pada besarnya dan distribusi cedera otak.
1. Cedera kepala ringan
a. Kebingungan saat kejadian dan kebinggungan terus menetap setelah cedera.
b. Pusing menetap dan sakit kepala, gangguan tidur, perasaan cemas.
Gejala-gejala ini dapat menetap selama beberapa hari, beberapa minggu atau lebih lama setelah konkusio
cedera otak akibat trauma ringan.
2. Cedera kepala sedang
a. Gangguan kesedaran, abnormalitas pupil, awitan tiba-tiba deficit neurologik, perubahan TTV, gangguan
penglihatan dan pendengaran, disfungsi sensorik, kejang otot, sakit kepala, vertigo dan gangguan
pergerakan.
b. Kelemahan pada salah satu tubuh yang disertai dengan kebinggungan atau bahkan koma.
3. Cedera kepala berat
a. Amnesia tidak dapat mengingat peristiwa sesaat sebelum dan sesudah terjadinya penurunan kesehatan.
b. Pupil tidak aktual, pemeriksaan motorik tidak aktual, adanya cedera terbuka, fraktur tengkorak dan
penurunan neurologik.
 Menurut, (Brunner, et al., 2001) cedera kepala ada 2 macam yaitu:
1. Cedera kepala terbuka
Luka kepala terbuka akibat cedera kepala dengan pecahnya tengkorak atau luka penetrasi, besarnya cedera kepala pada
tipe ini ditentukan oleh massa dan bentuk dari benturan.
2. Cedera kepala tertutup
Benturan kranial pada jaringan otak didalam tengkorak ialah goncangan yang mendadak. Dampaknya mirip dengan
sesuatu yang bergerak cepat, kemudian serentak berhenti dan bila ada cairan akan tumpah.
Menurut (Nurarif, et al., 2015) ada beberapa kondisi cedera kepala yang dapat terjadi yaitu :
1. Komosio serebri
2. Kontusio serebri
3. Laserasi serebri
4. Epidural Hematom (EDH)
5. Subdural Hematom (SDH)
6. Subarachnoid Hematom (SAH)
7. Subarachnoid Hematom (SAH)
8. Fraktur basii crania
Pathway
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. CT Scan (dengan atau tanpa kontras ) : mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan ventrikuler,
dan perubahan jaringan otak. Cat : untuk me ngetahui adanya infark/ iskemia, jangan dilakukan pada 24-
72 jam setelah injury.
b. MRI : digunakan sama seperti CT Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif.
c. Cerebral angiografi : menunjukkan anomali sirkulasi cerebral, seperti : perubahan jaringan otak menjadi
udema, perdarahan dan trauma.
d. Serial EEG : dapat melihat perkembangan gelombang yang patologis
e. X ray : mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis (perdarahan /edema),
fragmen tulang.
f. BAER : mengoreksi batas fungsi korteks dan otak kecil
g. PET : mendeteksi perubahan aktivitas metabolisme otak
h. CSF : lumbal punkis dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid.
i. ABGs : mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernafasan (oksigenasi) jika terjadi peningkatan
TIK
j.Kadar elektrolit : untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan TIK
k. Screen toxicologi : untuk mendeteksi pengaruh obat, sehingga menyebabkan penurunan kesadaran.
 PENATALAKSANAAN
Secara umum penatalaksanaan therapeutic pasien dengan trauma kepala adalah sebagai berikut:
1. Observasi 24 jam
2. Jika pasien masih muntah sementara dipuasakan terlebih dahulu.
3. Berikan terapi intravena bila ada indikasi.
4. Anak diistirahatkan atau tirah baring.
5. Profilaksis diberikan bila ada indikasi.
6. Pemberian obat-obat untuk vaskulasisasi.
7. Pemberian obat-obat analgetik.
8. Pembedahan bila ada indikasi.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.J
A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. J
Umur : 35 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Blambangan
Hari/Tgl/Pukul MRS : Senin, 21 Oktober 2019 Pukul 20.00 WIB
Tanggal Pengkajian : Senin, 21 Oktober 2019 Pukul 20.21 WIB
Diagnosa Medis : Cidera Kepala Sedang (CKS)
2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. S
Umur : 42 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Hub dengan pasien : Suami
2. Primary Survey
a. Airway
Tidak ada sumbatan jalan napas, tidak terjadi perdarahan pada jalan napas, tidak ada obstruksi, tidak ada trauma cervikal,
terdapat cedera kepala.
b. Breathing
Gerakan dada simteris, pola nafas teratur, irama nafas teratur, tidak ada retraksi dada, RR : 24x/menit.
c. Circulation
TD : 143/97 mmhg N : 90x/menit
CRT : < 2 detik Suhu : 36,6˚C
SPO2 : 97% Akral teraba dingin
Terdapat perdarahan pada kepala bagian parietal, darah memuncrat
d . Disability
- Keadaan umum : lemah - Kesadaran : somnolen
- GCS : E4 V4 M5 - Pupil : isokor, Reflek cahaya : ada
e . Exposure
Terdapat trauma pada kepala bagian parietal dengan ukuran panjang 10 cm, lebar 0,5 cm, dan kedalaman 1 cm disertai
perdarahan memancar dari luka, bengkak pada mata sinistra, terdapat jejas pada tangan dan kelingking kaki kiri, deformitas(-),
contusio pada mata sinistra, edema(-).
3. Secondary Survey

a. Sign and Symtoms

Sign : keluarga pasien mengatakan pasien kesakitan di bagian kepala

P = agen cidera fisik R = Kepala bagian parietal T = Terus menerus

Q = Tersayat sayat S = 7- 1O Mual (-) Muntah (-)

b. Allergis

Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki alergi makanan maupun obat-obatan.

c. Medication

Keluarga pasien mengatakan tidak mengonsumsi obat rutin dan tidak minum obat apapun sebelum terjadi kecelakaan.

d. Past illness

Keluarga pasien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit, belum pernah kecelakaan sebelumnya, pasien tidak memiliki riwayat
penyakit menurun, menular atau menahun.

e. Event

Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami kecelakaan tunggal mengendarai sepeda motor, pasien mengalami kecelakaan akibat rem
blong dan tidak memakai helm menabrak gerbang sekolah dan kepalanya mengenai pagar, pasien ditemukan mengalami luka-luka dan
perdarahan di kepala, oleh warga setempat dan dibawa langsung ke IGD RSUD Pandan Arang Boyolali pada tanggal 21 Oktober 2019 pukul
20.00 WIB.

 
4. Pemeriksaan fisik
a. Kepala dan leher : terdapat trauma pada kepala bagian parietal disertai perdarahan, kulit kepala sobek, nyeri tekan kepala(+), tidak
ada pembengkakan vena jugularis maupun kelenjar limfe.
b. Mata : terdapat kontusio di mata kiri, pupil isokor, konjungtiva tidak anemis.
c. Hidung : tidak ada perdarahan, tidak memakai alat bantu nafas.
d. Mulut : simetris, mukosa bibir kering.
e. Thorax
Dada :
- Inspeksi : dada tampak simetris, tidak terdapat retraksi dada.
- Palpasi : tidak terdapat jejas, apek teraba normal.
- Perkusi : sonor
- Auskultasi : suara nafas vesikuler, Ronchi ( - ), Wheezing ( - )
Jantung :
- Inspeksi : ictus cordis nampa di ICS 5
- Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 5 mid clavicula linea sinistra
- Perkusi : pekak
- Auskultasi : S1 lup S2 dup tidak ada suara jantung tambahan, murmur ( - ), gallop ( - )
 f. Abdomen
- Inspeksi : simetris, tidak ada benjolan, tidak tampak jejas ataupun pembesaran abdomen
- Auskultasi : bising usus 8x/menit
- Perkusi : tympani
- Palpasi : tidak terdapat pembesaran atau kerusakan andomen, tidak ada nyeri tekan.
g. Ekstremitas
Atas : terdapat jejas pada tangan kiri, terpasang infuse NACL 30 tpm di tangan kanan.
Bawah : terdapat jejas pada kaki kiri .
5. Pemeriksaan penunjang
CT Scan : fraktur maxila sinistra dan nasal. Tidak terjadi perdarahan didalam otak.
6. Terapi obat
- Infuse Nacl 500 ml 30 tpm
- ATS 1.500 IU
- Asam Traneksamat 500 mg / 5 ml melalui IV
- Santagesik 500 mg / 2 ml melalui IV
- Ceftriaxone 1 g melalui IV
- Citicoline 250 mg / 2 ml melalui IV
- Omeprazole 4O mg melalui IV
B. Analisa Data dan Diagnosa Keperawatan
No Data fokus Problem Etiologi

1 DS : Keluarga pasien mengatakan Nyeri akut Agen Pencedera Fisik

P = Agen cidera fisik (Trauma Kepala)
Q = Tersayat-sayat
R = Kepala bagian parietal
S = 7 dari 1-10
T = Terus menerus
DO : pasien terlihat meringis kesakitan.

2 DS : pasien mengatakkan kepala Resiko ketidakefektifan Trauma kepala

DO : perfusi jaringan otak
- TD = 143/97 mmHg
- N : 90x/menit
- Suhu : 36,6˚C
- SPO2 : 97%
- Terdapat trauma pada kepala bagian
parietal dengan ukuran panjang 10 cm, lebar
0,5 cm, dan kedalaman 1 cm disertai
perdarahan memancar dari luka
- GCS 13
3. DS : Keluarga pasien mengatakan pasien Resiko kekurangan Perdarahan (Trauma
mengalami kecelakaan tunggal mengendarai volume cairan Kepala)
sepeda motor, pasien mengalami kecelakaan
akibat rem blong dan tidak memakai helm
menabrak gerbang sekolah dan kepalanya
mengenai pagar, pasien ditemukan
mengalami luka-luka dan perdarahan di
kepala.
DO :
- TD: 143/97 mmhg
- Turgor kulit : kering
- Terdapat trauma pada kepala bagian -
parietal dengan ukuran panjang 10 cm, lebar
0,5 cm, dan kedalaman 1 cm disertai
perdarahan memancar dari luka
- CRT < 2 detik
C. Intervensi
No NOC
dx
1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam
diharapkan nyeri dapat teratasi dengan kriteria hasil :
• Skala nyeri berkurang menjadi 3-5
• Pasien mampu mengontrol nyeri
• Pasien melaporkan bahwa nyeri berkurang
NIC
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Lakukan pengkajian nyeri secara komperehensif
(PQRST)
3. Beri posisi dan lingkungan yang nyaman untuk pasien
4. Ajarkan teknik non-farmakologi teknik nafas dalam
5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
analgesik.

2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam 1. Monitor tanda-tanda vital

diharapkan ketidakefektifan perfusi jaringan otak dapat 2. Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
teratasi dengan kriteria hasil: 3. Instruksikan keluarga pasien untuk mengobservasi kulit
•TTV dalam batas normal jika terjadi lesi atau laserasi
•Tidak ada hipertensi ortostatik 4. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik.

3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1×24 jam 1. Monitor tanda-tanda vital

diharapkan resiko kekurangan volume cairan dapat teratasi 2. Pertahankan catatan intake dan ouput yang adekuat
dengan kriteria hasil : 3. Monitor status hidrasi
• Tidak ada tanda-tanda dehidrasi 4. Kolabirasi pemberian cairan IV
• TTV dalam batas normal 5. Monitor status nutrisi
6. Berikan cairan per oral
D. Implementasi
No dx Hari/ tgl Implementasi Respon pasien Ttd
1,2,3 21/10/ 19 Memonitor TTV DS: Pasien mengatakan bersedia
20:00 DO:
TD = 143/97 mmHg
N: 90x/menit
Suhu : 36,6˚C
SPO2 : 97%

3 20:10 Memonitor catatan intake dan output DS : -

DO : terdapat sobekan di kepala bagian parietal
dan terjadi perdarahan, darah memuncrat ±
350cc

1 20:15 Memonitor nyeri DS: P = agen cidera fisik

Q = tersayat-sayat
R = kepala bagian parietal
S = 7 dari 1-10
T = terus menerus
DO: Pasien tampak meringis Pasien tampak
gelisah
3 Melakukan Hecting
DS : -
DO : telah dikakukan Heciting sebanyak 8 jaitan
 3 20.20 Memonitor tanda dehidrasi DS : -
DO : Turgor kulit : kering
CRT : > 2 detik
Mukosa lembab
TD : 143/97 mmHg
N : 90 x/menit
3 20:25 Melakukan advice dokter DS : -
Memasang infuse Nacl 30tpm DO : Infuse terpasang pada tangan kanan

1,2,3 20:30 Memonitor TTV DS: Pasien mengatakan bersedia

DO:
TD = 135/80 mmHg
N = 90x/menit
Suhu = 36,6˚C
SPO2 = 95%

1,2,3 20.30 Berkolaborasi dalam pemberian obat. DS: Pasien mangetakan bersedia
DO: telah masuk obat
ATS 1.500 IU melalui IM
Asam Traneksamat 500mg/5ml melalui IV
Santagesik 500mg/2ml melalui IV
Ceftriaxone 1 g melalui IV
Citicoline 250mg/2ml melalui IV
 1 21.00 Memonitor Nyeri DS:
P = agen cidera fisik
Q = tersayat-sayat
R = kepala bagian parietal
S = 5 dari 1-10
T = hilang timbul
DO: Pasien masih tampak kesakitan

1 21.15 Mengajarkan teknik relaksasi DS: Pasien mengatakan bisa

DO: Pasien kooperatif

1,2,3 21.30 Memposisikan nyaman pasien DS: Pasein mengatakan bersedia

DO : Pasien tampak lebih nyaman

2 21.45 Melakukan EKG DS: Pasien mengakatan bersedia

DO: Telah dilakukan EKG

2 Berkolaborasi dalam DS: Pasien mengakatan

pemasangan O2 bersedia
DO: Terpasang O2 nasal kanul sebesar
3lpm
1,2,3 21.45 Berkolaborasi dalam pemasangan DC
DS: Pasien mengatakan bersedia
DO: Telah terpasang DC
1,2,3 Berkolaborsai dalam pemberian obat DS : Pasien mengatakan bersedia
DO : Omeprazole 4O mg melalui IV

1,2,3 Memonitor TTV DS : Pasien mengatkan bersedia

DO : TD = 124/80 mmHg
N = 90x/menit
Suhu = 36,5˚C
SPO2 = 98%
E. Evaluasi
no dx Hari/tgl Evaluasi Ttd
1 22/10/2019 S : Pasien mengatakan nyeri berkurang
P = agen cidera fisik
Q = tersayat-sayat
R = kepala bagian parietal
S = 5 dari 1-10
T = hilang timbul
O : Pasien tampak masih keaskitan
Pasien tampaklebih nyaman
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Monitor TTV
Kolaborasi dalam pemberian obat
Anjurkan melakukan teknik non farmakologi
2 22/10/2019 S : Keluarga mengatakan tidak terjadi lesi ataupun laserasi pada kulit
O:
TD = 124/80 mmHg
N = 90x/menit
Suhu = 36,5˚C
SPO2 = 98%
RR = 24x/menit
 Telah masuk obat analgetik : santagesik 500mg/2ml melalui IV
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjtkan intevensi
Monitor tanda – tanda vital
Monitor kulit jika terjadi lesi atau laserasi

3 22/10/2019 S: -
O: TD = 124/80 mmHg
N = 90x/menit
Suhu = 36,5˚C
SPO2 = 98%
RR = 24x/menit
Mukosa bibir lembab
Turgor kulit membaik
Terpasang infus Nacl 500 ml 30 tpm
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Monitor tanda-tanda vital
Monitor tanda-tanda dehidrasi
TERIMA KASIH 