Kasus pemicu 1

Seorang perempuan berusia 59 tahun dirawat dengan keluhan kelemahan lengan

kanan. Hasil pemeriksaan menunjukkan frekuensi napas 14 kali/menit, TD
148/97 mmHg, frekuensi nadi 81 kali/menit, suhu 36,7 C, GCS E4M6V5, bibir
tampak mencong ke sisi kanan, dan facial drop yang tampak terutama saat klien
tersenyum, respons pupil positif, genggaman tangan kiri lebih lemah
dibandingkan dengan kanan. Klien juga merasakan mati rasa pada pipi kanan
dan tangan kanan. Klien menyangkal adanya sakit kepala, mual, muntah, nyeri
dada, diaforesis dan gangguan penglihatan. Klien mampu menelan tanpa
mengalami kesulitan. Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan
Hemoglobin 14 g/dL, Hematokrit 44%, Trombosit 294.000 mm3, Leukosit
8.000 sel/ mm3, prothrombin time (PT) 12,9 detik, INR 1.10, natrium 149
mEq/L, K 4,5 mEq/L, glukosa 105 mg/dL, Kalsium 9,5 mg/dL, BUN 15 mg/dL
dan kreatinin 0,8 mg/dL. Klien mendapat terapi heparin 25.000 unit dalam 500
cc D5W 18 mL per jam.
 Hambatan Mobilitas Fisik
berhubungan dengan Penurunan
Kekuatan Otot
Analisis Data
Data Etiologi Masalah Keperawatan
Data Subjektif : Penurunan Kekuatan Otot Hambatan Mobilitas Fisik
1. Klien keluhan kelemahan lengan kanan
2. Klien merasakan mati rasa pada pipi
kanan dan tangan kanan.
Data Objektif :
3. Adanya kelemahan lengan kanan
4. Bibir tampak mencong ke sisi kanan,
5. Facial drop yang tampak terutama saat
klien tersenyum,
6. Genggaman tangan kiri lebih lemah
dibandingkan dengan kanan.
Diagnosis Keperawatan

Hambatan mobilitas fisik adalah keterbatasan dalam gerakan

fisik atau satu atau lebih ekstremitas secara mandiri dan
terarah (Herdman & Kamitsuru, 2018).
 Nursing Care Plans (Moorhead, Swanson, Johnson, & Maas, 2013)

NOC (Nursing Outcome Indikator

Classification)
Ambulasi 1. Mampu menompang berat badan dengan skala 5 (tidak terganggu)
2. Mampu berjalan dengan langkah yang efektif, skala 5 (tidak terganggu)
3. Mampu berjalan dengan pelan, skala 5 (tidak terganggu)
4. Mampu berjalan dengan kecepatan sedang dan cepat, skala 5 (tidak terganggu)
5. Mampu berjalan mengelilingi kamar dengan skala 5 (tidak terganggu)
Keseimbangan 1. Mampu mempertahankan keseimbangan saat duduk sokongan pada punggung
2. Mampu mempertahankan keseimbangan dari posisi duduk ke posisi berdiri
3. Mampu mempertahankan keseimbangan ketika berdiri
4. Mampu mempertahankan keseimbangan ketika berjalan
5. Mampu mempertahankan keseimbangan ketika berdiri dengan satu kaki
6. Mampu mempertahankan keseimbangan postur
Pergerakan sendi 1. Mampu melakukan pergerakan sendi: rahang, leher, punggung, jari, pergelangan tangan,
siku, bahu, pergelangan kaki, lutut dan panggul
 Nursing Care Plans
NOC (Nursing Outcome Indikator
Classification)
Penampilan mekanika 1. Mampu menggunakan postur tubuh yang benar untuk berdiri
tubuh 2. Mampu menggunakan postur tubuh yang benar untuk duduk
3. Mampu menggunakan postur tubuh yang benar untuk berbaring
4. Mampu melakukan teknik mengangkat yang tepat
5. Mampu mempertahankan kekuatan otot
6. Mampu mempertahankan fleksibilitas sendi
Cara berjalan 1. Mampu mempertahankan keseimbangan saat berjalan dengan skala (tidak terganggu)
2. Mampu melangkah dengan mantap, skala 5 (tidak terganggu)
3. Mampu mempertahankan postur saat berjalan dengan skala 5 (tidak terganggu)
4. Mampu mengayunkan lengan dengan skala 5 (tidak terganggu)

(Moorhead, Swanson, Johnson, & Maas, 2013)

 Nursing Care Plans (Moorhead, Swanson, Johnson, & Maas, 2013)

NOC (Nursing Outcome Indikator

Classification)
Kemampuan berpindah 1. Mampu berpindah dari satu permukaan lain sambil berbaring dengan skala 5 (tidak terganggu)
2. Mampu berpindah dari tempat tidur ke kursi, begitu sebaliknya dengan skala 5 (tidak terganggu)
3. Mampu berpindah dari kursi ke kursi dengan skala 5 (tidak terganggu)
4. Mampu berpindah dari kursi roda ke toilet, begitu sebaliknya dengan skala 5 (tidak terganggu)
Posisi tubuh: berinisiatif 1. Berpindah dari satu sisi ke sisi lain sambil berbaring
sendiri 2. Bergerak dari depan ke belakang atau sebaliknya (menggeser tubunya)
3. Bergerak dari posisi duduk ke posisi berbaring atau sebaliknya
4. Bergerak dari posisi duduk ke posisi berdiri
Integritas jaringan: kulit dan 1. Lesi pada kulit dengan skala 5 (tidak terganggu)
membrane mukosa 2. Pengelupasan kulit dengan skala 5 (tidak terganggu)
3. Eritema dengan skala 5 (tidak terganggu)
4. Pergeseran kulit dengan skala 5 (tidak terganggu)
5. Pigmentasi abnormal dengan skala 5 (tidak terganggu)
 Intervensi
Pengaturan Posisi
 Mendukung klien untuk melakukan latihan ROM aktif
 Posisikan klien (seperti semifowler) untuk mengurangi dispnea
 Ubah posisi (terlentang atau miring) klien yang sadar, minimal
tiap 2 jam
 Tempatkan klien di atas matras atau tempat tidur
 Jelaskan pada klien bahwa (badan) klien akan dibalik
 Posisikan tidur yang diinginkan ke dalam rencana perawatan
jika tidak ada kontraindikasi
 Minimalisir gesekan dan cedera, ketika memposisikan dan
membalikkan tubuh klien
 Tinggikan kepala tempat tidur
(Butcher, Bulechek, Dochterman, & Wagner, 2013)
Terapi latihan : Mobilitas (pergerakan) sendi
Independen
 Jelaskan pada klien atau keluarga terkait manfaat serta tujuan dilakukannya
tindakan latihan sendi
 Monitor lokasi, nyeri, dan ketidaknyamanan selama pergerakan
 Bantu klien duduk di tempat tidur, disamping tempat tidur atau dikursi
 Pakaikan klien baju yang tidak menghambat pergerakan
 Dukung ambulasi, jika memungkinkan
 Latihan ROM aktif seperti Teknik spherical grip (latihan fungsional tangan
dengan cara menggenggam sebuah benda bulat (seperti bola) pada telapak
tangan. Latihan ini dilakukan melalui tiga tahap yaitu membuka tangan,
menutup jari-jari untuk menggenggam objek dan mengatur kekuatan
menggenggam)
Kolaborasi
 Konsultasikan dan kolaborasikan dengan ahli terapi fisik dalam
mengembangkan dan menerapkan sebuah program latihan
 Intervensi
Terapi latihan : Ambulasi Terapi latihan: Kontrol otot

Independen
 Bantu klien berdiri dan berjalan dengan jarak tertentu
 Bantu klien duduk di sisi tempat tidur
Independen
 Tentukan kesiapan klien untuk terlibat dalam aktivitas
 Evaluasi fungsi sensori (misalnya: penglihatan, pendengaran, dan
perabaan)
 Jelaskan rasionalisasi latihan yang akan dilakukan kepada klien dan

 Bantu klien menggunakan alas kaki yang keluarga

 Bantu klien duduk ataupun berdiri untuk melakukan latihan
memfasilitasi klien dalam berjalan dan mencegah
 Ulangi instruksi terkait cara yang tepat dalam melakukan latihan. Hal ini
cedera dilakukan untuk meminimalkan cedera
Kolaborasi
 Bantu klien perpindahan
 Konsultasikan dan kolaborasikan dengan ahli terapi fisik, okupasional dan
Kolaborasi rekreasional dalam mengembangkan dan menerapkan program latihan

 Konsultasikan dan kolaborasikan dengan ahli terapi  Konsultasikan dan kolaborasikan dengan ahli terapi fisik dalam
menentukan posisi optimal bagi klien selama latihan dan jumlah
fisik terkait rencana ambulasi
pengulangan setiap pola gerakan

(Butcher, Bulechek, Dochterman, & Wagner, 2013)

Intervensi
Perawatan tirah baring
 Jelaskan tujuan dan prosedur dilakukannya tirah baring
 Tempatkan matras atau tempat tidur terapeutik dengan cara yang tepat
 Posisikan sesuai body alignment yang tepat
 Jaga kain linen kasur tetap bersih, kering dan bebas kerutan
 Monitor kondisi kulit klien
 Balikkan klien sesuai dengan kondisi kulit
 Balikkan klien yang tidak dapat mobilisasi, paling tidak setiap 2 jam
 Bantu klien untuk menjaga kebersihan
 Monitor komplikasi setelah dilakukannya tirah baring

(Butcher, Bulechek, Dochterman, & Wagner, 2013)

Evaluasi
1. Klien dapat melanjutkan kegiatan independen kehidupan sehari-hari (ADL).
2. Klien dapat mengidentifikasi dan merawat bagian tubuh yang lumpuh.
3. Klien dapat menggunakan perangkat bantu untuk mencapai mobilitas.

(Wilkinson, 2017)
Daftar Pustaka
Bullock, Barbara (2010). Focus on pathophysiology. Lippincot. Philadelphia
Bulechek, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, J. M., & Wagner, C. M. (2013). Nursing Interventions Classification (NIC) (6th ed.).
Philadelphia: Elsevier Inc.

Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2018). NANDA-I Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2018-2020. Jakarta: EGC.

Ignatavicius., D.D., Workman, M. L. & Rebar, C. R. (2018). Medical Surgical Nursing: Concepts for Interprofessional Collaborative
Care (9th ed.). Missouri: Elsevier.

Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., & Swanson, E. (2013). Nursing Outcomes Classification (NOC) (5th ed.). Philadelphia:
Elsevier Inc.

Smeltzer, S.C., Bare, G.B., Hinkle, J.L., & Cheever, K.H. (2010). Brunner & Suddarth’s Textbook of Medical-Surgical Nursing 12 th
ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Wilkinson, J. M. (2017). Diagnosis Keperawatan. Jakarta: EGC.