PATIENT SAFETY

Ns SUJUD PRIONO, Skep, M,Kep

 Patient Safety

……Safe care is not an option. It is the right of

every patient who entrusts their care to our
Healthcare systems……..

Sir Liam Donaldson,

Chair, WHO World Alliance for Patient
Safety,
Forward Programme, 2006–2007
 Patient Safety

"Patient safety is now recognized as a priority by

health systems around the world,”

Sir Liam Donaldson,

Chair, WHO World Alliance for Patient
Safety,
WHO Collaborating Centre for Patient
Safety Releases
Nine Life-Saving Patient Safety
Solutions,
2 May 2007
 Jakarta Declaration
WHO SEAR Patient Safety Workshop on “ Patients for Patient Safety” Jakarta, Hotel Four
Seasons, 19 July 2007

1. Menyatakan bahwa tidak boleh ada pasien yg menderita

cedera yg dapat dicegah;
2. Menyetujui bahwa pasien adalah pusat dari semua
upaya KP;
3. Mengakui adanya rasa takut disalahkan & bahwa
hukuman seharusnya tidak menghalangi komunikasi
terbuka dan jujur antara pasien & pemberi pelayanan
kesehatan;
4. Mengakui bahwa kami bekerja dalam pola kemitraan
untuk mencapai perilaku utama dan perubahan sistem
yang dibutuhkan untuk penerapan KP di regional kami;
 Jakarta Declaration
WHO SEAR Patient Safety Workshop on “ Patients for Patient Safety” Jakarta, Hotel Four Seasons,
19 July 2007

5. Percaya bahwa
 transparansi, tanggung-jawab & sentuhan manusiawi
adalah yg terutama pada suatu sistem pelayanan kesehatan
yg aman
 saling percaya dan saling menghormati antara para
profesional kesehatan & pasien merupakan prinsip dasar
 pasien & pendampingnya perlu mengetahui alasan
pemberian suatu tindakan dan perlu dijelaskan tentang
semua risiko, kecil atau besar, sehingga mereka dapat
mengambil Bagian dlm keputusan terkait dgn asuhan
kepada mereka;
 pasien perlu mempunyai akses kepada rekam medisnya
 Jakarta Declaration
WHO SEAR Patient Safety Workshop on “ Patients for Patient Safety” Jakarta, Hotel Four Seasons,
19 July 2007

6. Mengakui bahwa ketika cedera terjadi :

 harus ada suatu sistem dimana kejadian itu dapat
dilaporkan & diselidiki secara rahasia
 pasien & keluarganya harus diberitahu dan didukung
 pemberi pelayanan yg terlibat pada cedera yg tak
disengaja perlu juga menerima dukungan
 tindakan korektif harus diambil untuk mencegah
cedera di masa depan & pelajaran yang didapat
perludibagi secara luas
 harus ada suatu mekanisme yang wajar untuk
penggantian kerugian pasien dan keluarganya
 Jakarta Declaration
WHO SEAR Patient Safety Workshop on “ Patients for Patient Safety” Jakarta, Hotel Four Seasons,
19 July 2007

7. Komit terhadap:
 pemberdayaan konsumen melalui pendidikan yg
terus terang & tulus
 bekerjasama dgn media untuk mendorong pelaporan
yg bertanggung jawab & untuk mencari peluang
untuk mendidik publik
 partisipasi aktif konsumen di dalam pelaporan
kejadian tidak diharapkan
 komunikasi 2 arah antar pasien & pemberi pelayanan
kesehatan utk mendorong tanya Jawab wakil pasien
di komite keselamatan pasien dan forum-forum
 Jakarta Declaration
WHO SEAR Patient Safety Workshop on “ Patients for Patient Safety” Jakarta, Hotel Four Seasons,
19 July 2007

8. Berikrar melalui upaya yg berkesinambungan untuk mencapai sasaran

sbb:
 berfungsinya sistem mutu & KP pada setiap sarana yan kes, baik publik &
swasta, dimulai dgn penetapan suatu komite keselamatan pasien dan suatu
sistem pelaporan kejadian tidak diharapkan serta sistem tanggapannya
 taat pada pedoman berbasis bukti & etik, dan menghindari pengobatan yg
irrasional seperti pemberian obat , pemeriksaan & operasi yg tidak perlu
 pendidikan medis berkelanjutan utk para profesional kesehatan
 konsep keselamatan pasien terintegrasi ke dalam pelatihan professional
penunjang medis
 indikasi yang rasional untuk admisi pasien pd setiap sarana pelayanan
kesehatan
 sumber daya yang adekuat untuk KP
 professional kesehatan yang termotivasi & kompeten
 pasien & pemberi pelayanan kesehatan yg puas.
 Keselamatan Pasien Rumah Sakit - KPRS
(Patient safety)
 Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien
lebih aman.Hal ini termasuk: asesmen risiko,
identifikasi & pengelolaan hal yg berhubungan
dgn risiko pasien,pelaporan & analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden & tindak
lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko.
 Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan
yang seharusnya diambil. (KKP-RS)
 Insiden Keselamatan Pasien
(IKP)

 Setiap kejadian atau situasi yang dapat

mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan harm (penyakit, cedera,
cacad, kematian dll) yang tidak seharusnya
terjadi.
 Insiden Keselamatan Pasien
(IKP)

 KejadianTidak Diharapkan (KTD) (Adverse

event)
 Kejadian Nyaris Cedera (KNC) (Near miss)
 KTD yang tidak dapat dicegah
(Unpreventable)
 Kesalahan Medis (Medical errors)
 Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
 KejadianTidak Diharapkan (KTD) (Adverse event)

 Suatu kejadian yg mengakibatkan cedera yg

tdk diharapkan pada pasien karena suatu
tindakan (“commission”) atau krn tdk
bertindak (“omission”), ketimbang krn
“underlying disease” atau kondisi pasien.
(KKP-RS)
 Kejadian Nyaris Cedera (KNC) (Near miss)

 Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu

tindakan (commission) atau tdk mengambil
tindakan yg seharusnya diambil (omission), yg dpt
mencederai pasien, tetapi cedera serius tdk terjadi.
 Dapat obat “c.i.”, tidak timbul (chance)
 Dosis lethal akan diberikan, diketahui, dibatalkan
(prevention)
 Dapat obat “c.i.”/dosis lethal, diketahui, diberi antidote-
nya (mitigation).
(KKP-RS)
 KTD yang tidak dapat dicegah
(Unpreventable)

 KTD akibat komplikasi yg tdk dapat dicegah

dgn pengetahuan yg mutakhir. (KKP-RS)
 Kesalahan Medis (Medical errors)

 Kesalahan yg terjadi dlm proses asuhan

medis yg mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera pd pasien.
 Kesalahan termasuk gagal melaksanakan
sepenuhnya suatu rencana atau menggunakan
rencana yg salah utk mencapai tujuannya.
 Dpt akibat melaksanakan suatu tindakan
(commission) atau tdk mengambil tindakan yg
seharusnya diambil(omission).(KKP-RS)
 Kejadian Sentinel (Sentinel Event)

 Suatu KTD yg mengakibatkan kematian atau

cedera yg serius; biasanya dipakai utk kejadian
yg sangat tdk diharapkan atau tidak dapat
diterima seperti : operasi pada bagian tubuh yg
salah.
 Pemilihan kata “sentinel” terkait dgn
keseriusan cedera yg terjadi (mis. Amputasi pd
kaki yg salah, dsb) shg pecarian fakta terhadap
kejadian ini mengungkapkan adanya masalah
yg serious pd kebijakan & prosedur yg
berlaku.(KKP-RS)