Surat Rujukan

No. 1234567
 
Kepada Yth.
Dr. X .Sp.D
Di
Rs. Trisakti
 
 
Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita.
Nama Pasien : Ny. X
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 75 Tahun
No. Tlpn. : 0xx.xxx.xxx
Alamat rumah : Jakarta
 
Anamnesa
a. Keluhan :Pasien menabrak kaca karna matanya kabur sehingga gigi 11 dan 21 patah setengah koroma, pulpa masih,tertutup mengeluh kesakitan sekali dan
luka di sisi dalam biibir atas.
b. Diagnosa sementaraa : Fraktur 11 dan 21
c. Kasus : Pasien baru saja diperiksa oleh dokter mata dan di tetesi oleh cendo tropin.
d. Terapi/obat yang telah diberikan : Asepsis luka dan Asam mefenamat 500 mg.
 
Mohon di evaluasi untuk dilakukannya pencabutan gigi. Demikian surat rujukan ini kami kirim, kami mohon balasan atas rujukan ini. Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan
terimakasih.
 
 
 
 
Jakarta, 9 Maret 2021
Hormat Kami
 
 
 
 
Drg. Mutiara Arifin Nusantara