Konsep Patient Safety

di Rumah Sakit
 Mengapa
Patient Safety
di RS ??

Banyaknya jenis obat,

jenis pemeriksaan, dan
prosedur, serta jumlah
pasien dan staf RS yang
cukup besar merupakan
hal yang potensial bagi
terjadinya kesalahan
(ERRORS)
• Penelitian Zhan & Miller ( 2006 ) dari 994
RS, memperlihatkan bahwa cedera akibat
tindakan medik ( medical injuries )
menyebabkan bertambahnya hari rawat
inap s.d 10,89 hari, tambahan biaya
perawatan sebesar $ 57.727 dan
peningkatan mortalitas 21,96% akibat
sepsis
Medical
Error

RISK HOSPITAL Nursing

Medication
Error Error
Dimana kemungkinan Medical Error bisa
terjadi ?
• Kesalahan / keterlambatan diagnosa
• Tidak menerapkan pemeriksaan yang
sesuai
• Menggunakan cara pemeriksaan yang
sudah tidak dipakai
Diagnostik • Tidak bertindak atas hasil pemeriksaan /
observasi
 • Error dalam melakukan tindakan medik / operasi
• Error pemberian terapi
• Error menetapkan diagnosis / cara pemberian obat
Terapi •
•
Menunda / terlambat menetapkan terapi secara adequat
Melakukan tindakan medik secara tidak ada indikasi

• Gagal melakukan terapi pencegahan

• Pemantauan atau tindaklanjut terapi tidak adequat
Preventive

• Kegagalan dalam berkomunikasi

• Equipment failure
Lain2 • Other system failure
Dimana kemungkinan medication error
terjadi ?
E:\IKP Apotik\Data IKP Apotik.xlsx

Intepretasi
resep ( 3,1% )
Penyebutan
nama pasien Pengambilan
( 0,2% ) obat ( 6,8% )

Pengemasan Peracikan
( 0,2% ) (4,8% )

Kalkulasi &
Pelabelan
rekalkulasi
(0,4% )
obat ( 1,5% )
 Dimana kemungkinan nursing error
terjadi… ? R A PAT B I D K E P 1 8 - 1 2 - 1 3 \ D ATA PAT I E N T S A F E T Y K E P E R AWATA N . n e w. x l s x

Pergantian jaga / Tidak menguasai

operan dinas pasien

Penerapan Staf yang tidak

standar / SOP kompeten /
yang tidak edequat kurang dilatih
Kebijakan dan
prosedur lemah
Beban kerja yang
Ketelitian dalam tinggi tidak
pemberian obat sebanding dengan
jumlah tenaga

Kelemahan
komunikasi Lingkungan kerja
dalam tim atau antar JD tidak jelas
nakes
KONSEP KESELAMATAN PASIEN
Patient safety adalah agama bagi insan
“penyehatan”
Hipocrates
• Primum Tenet • Yang Utama
Non • First Do Jangan
Menciderai
Necere No Harm Pasien
Hipocrates Hipocatres
Tenet Tenet
Pengertian Keselamatan Pasien
• Patient Safety atau keselamatan pasien adalah suatu
sistem yang membuat asuhan pasien di rumah sakit
menjadi lebih aman.

• Sistem ini mencegah terjadinya cidera yang

disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan
suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil (omission).

• Program Asuhan Pasien lebih AMAN : asesmen

resiko, identifikasi dan pengelolaan hal terkait risiko,
pelaporan dan analisa insiden, kemampuan belajar
dari insiden
 Patient Safety adalah suatu perubahan budaya
Blame free culture :
Budaya jangan
Culture of safety : cepat menyalahkan.
budaya praktek KESELAMATAN
Reporting culture Learning
aman / SPO : budaya melapor culture
PASIEN mengubah
“Blaming Culture”
ke “Safety Culture”,

Pertanyaan : Siapa yang tidak belajar

1. Apa yang telah terjadi ?
dari kesalahannya
(bukan “siapa yang
melakukan itu ?”) cenderung akan
2. Hambatan apa yang mengulang kembali
menghalangi kemampuan
melaksanakan tugas secara
kesalahan itu
efisien ?
3. Kejadian apalagi yang
mungkin bisa timbul ?
 • Kejadian atau situasi yang
dapat mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan
Insiden keselamatan cedera yang tidak seharusnya
pasien/ patient terjadi (dapat dicegah)
safety incident
Bagaikan gunung es,
sedikit dipermukaan tapi
banyak yang
tersembunyi………….
 JENIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN DI RS
Kejadian Tidak
Diharapkan (Adverse
Event) adalah insiden Kejadian Tidak
Kejadian sentinel
yang mengakibatkan Cedera (KTC)
adalah suatu KTD
cidera pada pasien adalah insiden
yang
akibat melaksanakan yang sudah
mengakibatkan
suatu tindakan atau terpapar ke pasien,
kematian atau
tidak mengambil tetapi tidak timbul
cedera yang serius.
tindakan yang cedera.
seharusnya diambil Kejadian Nyaris Cedera Kondisi Potensial
(Near Miss) adalah suatu Cedera (KPC)
insiden yang tidak
menyebabkan cidera pada adalah kondisi yang
pasien akibat sangat berpotensi
melaksanakan suatu untuk menimbulkan
tindakan (commission) atau cedera, tetapi
tidak mengambil tindakan belum terjadi
yang seharusnya diambil insiden.
(omission)
13
 • “keberuntungan” (misalnya pasien yang
menerima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak
timbul reaksi obat).
• “pencegahan” (misalnya secara tidak sengaja

KNC
pasien akan diberikan suatu obat dengan dosis
lethal, tetapi staf lain mengetahui dan
membatalkannya sebelum obat diberikan).
• “peringanan” (misalnya pasien secara tidak
sengaja telah diberikan suatu obat dengan dosis
lethal, segera diketahui secara dini lalu diberikan
antidotumnya, sehingga tidak menimbulkan
cidera yang berarti).
• Bad Man
• Kompetensi kurang
• Jumalh tenaga kurang
• HAM kurang baik
• Tidak peduli
• Bad Machine
• Jumlah alat kurang atau tidak ada
• Pemeliharaan dan kalibrasi kurang atau tidak ada
• Fasilitas alat tidak ada
• Bad Method
• SPO tdk ada, tidak jelas, tidak dipahami
• Uraian tugas tidak ada atau tidak dipahami
• Bad Money
• Bad Environment
Keselamatan pasien didukung sistem pelaporan
setiap kali insiden terjadi.

Penyebab KTD / KNC sulit didapatkan jika TIDAK

ADA dokumentasi yang baik (sistem pelaporan).

Akibatnya langkah pencegahan dan

implementasi untuk perbaikan sulit dilakukan
 Berhenti sampai tahap melaporkan saja tentu tidak
akan meningkatkan mutu dan keselamatan pasien,
yang lebih penting adalah bagaimana melakukan
suatu pembelajaran dari kesalahan tersebut sehingga
dapat diambil solusi agar kejadian yang sama tidak
terulang kembali (Iskandar, 2014).

Pelaporan insiden keselamatan pasien adalah jantung

dari mutu layanan, yang merupakan bagian penting
dalam proses belajar dan pembenahan ke dalam
revisi dari kebijakan, termasuk standar prosedur
operasional (SPO) dan panduan yang ada.
Ketentuan terkait pelaporan insiden sesuai dengan
Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(2008)
• Insiden sangat penting dilaporkan karena akan menjadi awal
proses pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama
terulang kembali.
• Memulai pelaporan insiden dilakukan dengan membuat suatu
sistem pelaporan insiden di rumah sakit meliputi kebijakan,
alur pelaporan, formulir pelaporan dan prosedur pelaporan
yang harus disosialisasikan pada seluruh karyawan.
• Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi,
potensial terjadi ataupun yang nyaris terjadi.
• Pelapor adalah siapa saja atau semua staf rumah sakit
yang pertama menemukan kejadian atau yang terlibat
dalam kejadian.
• Karyawan diberikan pelatihan mengenai sistem pelaporan
insiden mulai dari maksud, tujuan dan manfaat laporan,
alur pelaporan, bagaimana cara mengisi formulir laporan
insiden, kapan harus melaporkan, pengertian-pengertian
yang digunakan dalam sistem pelaporan dan cara
menganalisa laporan.
Tipe Insiden, Sub Tipe Insiden, Pelapor, Potensi
Korban, Divisi Kejadian

• Tipe insiden pertama adalah administrasi klinik

• Tipe insiden kedua adalah proses/prosedur klinis
• Tipe insiden ketiga adalah dokumentasi
• Tipe insiden keempat adalah infeksi nosokomial (Hospital
associated infection)
• Tipe insiden kelima adalah medikasi/cairan infus
• Tipe insiden keenam adalah transfusi darah/produk darah
• Tipe insiden ketujuh adalah nutrisi
• Tipe insiden kedelapan adalah oksigen/gas
• Tipe insiden kesembilan adalah alat medis/alat kesehatan
• Tipe insiden kesepuluh adalah perilaku pasien
• Tipe insiden kesebelas adalah jatuh
• Tipe insiden kedua belas adalah kecelakaan
• Tipe insiden ketigabelas adalah infrastruktur/bangunan/benda lain yang
terpasang tetap
• Tipe insiden keempat belas adalah resource/manajemen organisasi
• Tipe insiden kelimabelas adalah laboratorium/patologi
 Pelapor
• Pelapor adalah orang yang dapat melaporkan kejadian dari
insiden keselamatan pasien
• Berdasarkan buku pedoman Pelaporan Kejadian Keselamatan
Pasien (2008) pelapor dikategorikan sebagai berikut :
• Karyawan
• Dokter
• Perawat
• Petugas lainnya (radiologi, laboratorium, fisiotherapist dll)
• Pasien
• Pendamping pasien
• Pengunjung
Potensi Korban
• Potensi Korban adalah orang yang beresiko menjadi korban
keselamatan pasien.
• Berdasarkan buku pedoman Pelaporan Kejadian Keselamatan
Pasien (2008) potensi korban dikategorikan sebagai berikut :
• Karyawan
• Dokter
• Perawat
• Petugas lainnya (radiologi, laboratorium, fisiotherapist dll)
• Pasien
• Pendamping pasien
• Pengunjung
Divisi Kejadian
• Divisi Kejadian adalah Kejadian yang dikelompokkan berdasarkan
katagori spesialisasi Ilmu Kedokteran.
• Berdasarkan buku pedoman Pelaporan Kejadian Keselamatan Pasien
(2008) divisi/ spesialisasi insiden jika melibatkan pasien adalah
dikategorikan sebagai berikut :
• Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
• Anak dan Subspesialisasinya
• Bedah dan Subspesialisasinya
• Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
• THT dan Subspesialisasinya
• Mata dan Subspesialisasinya
• Saraf dan Subspesialisasinya
• Anastesi dan Subspesialisasinya
• Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
• Jantung dan Subspesialisasinya
• Paru dan Subspesialisasinya
• Jiwa dan Subspesialisasinya
• Orthopedi,Traumatologi dan Subspesialisnya
• Bedah Syaraf dan Subspesialisnya
• Urologi dan Subspesialisnya
• Patologi Klinik dan Subspesialisnya
• Mikrobiologi Klinik dan Subspesialisnya
• Radiologi dan Subspesialisnya
• Patologi Anatomi dan Subspesialisnya
• Radiologi dan Subspesialisnya
• Neurologi dan Subspesialisnya
• Gizi dan Subspesialisnya
• Gigi dan Subspesialisnya
Penyebab (petugas)
• Penyebab adalah orang yang mengakibatkan terjadinya sebuah
insiden.
• Faktor individu atau petugas sangat berpengaruh terhadap budaya
keselamatan pasien seperti, beban kerja, tingkat stress, tingkat
kelelahan, perasaan takut disalahkan, perasaan malu, dan
keterlibatan keluarga/pasien.(Buerhaus, et.al, 2011)
• Berdasarkan buku pedoman Pelaporan Kejadian Keselamatan
Pasien (2008) penyebab dari segi petugas dapat dikategorikan
sebagai berikut :
• Dokter
• Perawat
• Petugas lainnya (radiologi, laboratorium, fisiotherapist dll)
Faktor Pemicu
• Faktor pemicu adalah faktor yang dapat mengakibatkan terjadinya insiden .
• Berdasarkan buku pedoman Pelaporan Kejadian Keselamatan Pasien (2008)
Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapat
menggunakan Faktor kontributor (bisa pilih lebih dari 1) yaitu :
• Faktor Eksternal / di luar RS
• Faktor Organisasi dan Manajemen
• Faktor Lingkungan kerja
• Faktor Tim
• Faktor Petugas / Staf
• Faktor Tugas
• Faktor Pasien
• Faktor komunikasi
Tujuan pelaporan “ Patient Safety
“
Tercipta Akuntabilitas
budaya RS terhadap
keselamatan pasien /
pasien di RS keluarga

Pencegahan Menurunnya
agar tidak Kejadian
terjadi Tidak
pengulangan Diharapkan
KTD (KTD) di RS
 TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN
PASIEN RUMAH SAKIT

 BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP,

Ciptakan kepemimpinan & budaya yang terbuka & adil.
 PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA,
Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang KP
 INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO,
Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi &
asesmen hal yang potensial bermasalah
 KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN,
Pastikan staf Anda agar degna mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta
RS mengatur pelaporan kpd KKP-RS.
 TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN
PASIEN RUMAH SAKIT

 LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN,

Kembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka degan pasien
 BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP,
Dorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana
& mengapa kejadian itu timbul
 CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP,
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan
perubahan pada sistem pelayanan
7 Standar Keselamatan Pasien (mengacu pada “Hospital Patient
Safety Standards” yang dikeluarkan oleh Joint Commision on
Accreditation of Health Organizations, Illinois, USA, tahun 2002)

Hak pasien

Komunikasi merupakan Mendidik

kunci bagi staf untuk
mencapai keselamatan
pasien dan
pasien. keluarga

Mendidik staf Keselamatan

tentang pasien dan
keselamatan kesinambungan
pasien pelayanan

Peran kepemimpinan Penggunaan metode-metode

peningkatan kinerja untuk melakukan
dalam meningkatkan evaluasi dan program peningkatan
keselamatan pasien keselamatan pasien
Untuk menciptakan perubahan diperlukan
“Transformasional Leadership”, bukan
“Managership”
Keberhasilan Transformasi :
Peran Leadership 70 % - 90 %
Peran Managership 10 % - 30 %
(Kotter)

“ Act as a Leader not a Manager,

Stop Managing Start Leading !”

( Robert Flater : “Jack Welch and GE Way” )

YA, SEKARANG HARUS BERUBAH !!!
INGAT : Karena pasien, kita dapat pekerjaan, kita
dapat penghasilan, kita dapat membesarkan anak, kita
dapat mendidik anak, kita dapat hidup layak dan sehat.

JANGAN LUPA : Satu saat kita juga akan

menjadi pasien, dengan segala harapan dan kebutuhan
yang meminta perhatian sesama insan rumah sakit

APAKAH HARUS ADA YANG

JADI KORBAN PEMBERITAAN ?
PERBAIKI SIKAP KERJA RS KITA DENGAN PERHATIAN
YANG LEBIH BESAR TERHADAP KEBUTUHAN PASIEN
 Charles Darwin

Bukan si KUAT
Bukan pula si PINTAR yang sanggup
bertahan
Tapi si TANGGAP yang siap menghadapi
perubahan