LAPORAN KASUS

• Pembimbing : dr.yudistira panji santosa, Sp.PD – kkv, m.kES

PENYAJI :
BRYAN HORIANDO
FARADHITA JELONDRA
 IDENTITAS PASIEN

• Nama Pasien : Ny. V

• Usia : 63 tahun

• Alamat : Pluit Permai

• Pendidikan : Sarjana

• Pekerjaan : IRT

• Status : Menikah

• Pembiayaan: BPJS

• Tanggal masuk : 10 November 2018

• Tanggal periksa : 10 November 2018
 ANAMNESA
• Keluhan Utama :

Sesak di dada sejak 30 menit SMRS.

• Keluhan Tambahan :

Tangan dan kaki dingin, kepala ringan, lemas, tidak kuat berdiri

-
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• Os datang dengan keluhan rasa sesak di dada sejak 30 menit SMRS

dirasakan terus menerus saat baru bangun tidur, tidak ada pencetus, tidak
membaik dengan perubahan posisi, tidak ada nyeri yang tidak maupun
menjalar ke arah ekstremitas atas. Keluhan rasa panas di dada disangkal.
Keluhan bengkak di tungkai, perut, atau sekitar wajah disangkal. Keluhan
os membaik setelah minum ISDN 5 mg sublingual. Saat keluhan terjadi
dirasakan tangan dan kaki pucat dan dingin.

• Os ada riwayat hipertensi dengan menggunakan amlodipin 1 x 5 mg PO,

dan kolesterol dengan atorvastatin 1 x 20 mg PO.

• Keluhan lain seperti mual, muntah, gangguan BAK, dan gangguan BAB
disangkal.
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Ibu hipertensi, ayah Diabetes Melitus.

 RIWAYAT KEBIASAAN DAN SOSIOEKONOMI

• Tidak ada
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• GERD (+) terakhir kurang lebih 6 bulan SMRS.

- 1 bulan lalu OS mengalami keluhan yang sama seperti ini, os mengalami

sesak yang dipicu setelah naik tangga 2 tingkat di mall. Os merasakan
dirinya tidak dapat bernapas dan beristirahat lalu membaik selama kurang
lebih 15-20 menit.
 RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT

• Amlodipin 1 x 5 mg PO

• Atorvastatin 1 x 20 mg PO.
MASALA ASSESSMENT PLAN OF CARE RENCANA
H
UNSTABLE ATAS DASAR: ATASI SESAK RENCANA DIAGNOSIS:
ANGINA
DD/
NSTEMI
ANALISIS ANAMNESIS
ANAMNESIS
- FAKTOR RISIKO :
ELDERLY DAN
EKG, TROPONIN T RONTGEN
THORAKS, AGD, DARAH RUTIN

PEREMPUAN RENCANA TERAPI:

- TERJADI SAAT ISTIRAHAT • INITIAL DOSE ASPIRIN 325 MG DAN
DENGAN DURASI SESAK 300 MG CLOPIDOGREL DITERUSKAN
• Keluhan utama
DI DADA : edema pada tungkai
30 MENIT bawah , perut,DENGAN
dan periorbital
DOSIS HARIAN —>ASPILET 1
- CRESENDO PATTERN, X 80 MG DAN CLOPIDOGREL 1 X 75
edema generalisata
DIMANA TERJADI HAL MG ( DUAL ANTIPLATELET THERAPY
SERUPA NAMUN DENGAN )
WAKTU YANG LEBIH • HEPARIN INITIAL DOSE 3000 UNIT,
LAMA DIBANDING LALU MAINTANCE DENGAN DOSIS
SEBELUMNYA. 20 RIBU UNIT/HARI. PANTAU APTT,
- KELUHAN OS MEMBAIK JIKA SUDAHPenurunan tekanan
2-2,5 KALI DARI
SETELAH MINUM ISDN 5 BASELINE, PASIEN
osmotikBOLEH
plasma
MG SUBLINGUAL DIPULANGKAN.
- KELUHAN TERJADI
DIRASAKAN TANGAN • ATORVASTATIN 1 X 20 MG DIMINUM
DAN KAKI PUCAT DAN RUTIN GUNA MENGKONTROL
Peningkatan
DINGIN. KOLESTEROL
- OS ADA RIWAYAT • KONTROL MAKANAN, KURANGIN
tekananan
HIPERTENSI DAN MAKANAN ASIN DAN BERLEMAK,
hidrostatik
KOLESTEROL PERBAIKI GAYA HIDUP.

DIPIKIRKAN: RENCANAPeningkatan
EDUKASI: permeabilitas
ADANYA GANGGUAN PADA • JIKA TERJADI PERDARAHAN
kapiler SEGERA
FUNGSI ARTERI PANGGIL TENAGA MEDIS TERDEKAT.
CORONARIA. Atau
Peningkatan tekanan
osmotik interstitial
MASALA ASSESSMENT PLAN OF CARE RENCANA
H

Bagian tubuh di bawah jantung

HIPERTEN ATAS DASAR: Cardiac
• ATASI HIPERTENSI RENCANA DIAGNOSIS:
SI PENGAKUAN OS TD - EKG
PERNAH 160/100 DAN RENCANA
Dyspnea TERAPI:paroxysmal
- orthopnea,
MULAI RUTIN • AMLODIPIN 1 X 5 MG PO
MENGKONSUMSI
nocturnal dyspnea
AMLODIPIN 5 MG PO. RENCANA EDUKASI:
MEMINTA PASIEN RUTIN MINUM
DIPIKIRKAN: OBAT ANTIHIPERTENSI GUNA
ADANYA GANGGUAN Tahap awal MENGURANGI
—> peritoenal FAKTOR
cavity —> ascites
RISIKO
• Generalized edema
PEREDARAN DARAH JIKA Hepatic TERJADINYA
Tahap lanjut SERANGAN —>
—> hypoalbuminemai
TEKANAN DARAH TINGGI BERULANG.
YANG MEMPENGARUHI peripheral edema
SUPPLY KE ARTERI Akumulasi pada ascitic fluid —> akumulasi
CORONARIA. edema pada ekstermitas bawah

Difus, simetris, area di bawah jantung

Renal Periorbital edema —> sangat jelas pada pagi
hari
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum: sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Berat Badan: 70 kg
Tinggi Badan: 165 cm
IMT : 25,71 ( Obesitas I)

Tanda-tanda Vital:
• Tekanan Darah: 120/80 mmHg
• Laju Nadi: 80x/menit
• Laju Pernapasan: 16x/menit
• Suhu: 36.6 o C
• VAS: Keluhan nyeri dada membaik.

• SpO2 : 98%
 PEMERIKSAAN FISIK
Kulit: warna kuning langsat, tidak ada lesi kulit
Kepala: simetris, deformitas -
Rambut: hitam, tidak ada kelainan
Mata: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, lensa, pupil 3mm/3mm, refleks cahaya
langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+
Telinga: simetris, deformitas -, sekret -/-
Hidung: simetris, deformitas -, sekret -/-
Mulut: mukosa bibir dan lidah lembab, deformitas –
Gigi: tidak ada karies, dbn.
Leher: trakea di tengah, JVP 5+2 cm H2O, struma-, bruit-
KGB: tidak ada pembesaran pada KGB leher, KGB axilla, maupun KGB ingunal
 PEMERIKSAAN FISIK
PARU:
• Inspeksi: simetris statis dan dinamis, penggunaan otot napas tambahan (-)
• Palpasi: gerak napas simetris, fremitus taktil kanan=kiri
• Perkusi: sonor pada kedua paru, BPH: ICS 5 dengan peranjakan 1 jari
• Auskultasi: bunyi napas vesikuler -/-, rhonki -/-, wheezing -/-

JANTUNG:
• Inspeksi: iktus cordis tidak terlihat
• Palpasi: iktus cordis tidak teraba
• Perkusi: batas atas ICS III, batas kanan linea sternalis dextra, batas kiri
linea axillaris anterior
• Auskultasi: Laju nadi 80x/menit, bunyi jantung 1 dan 2 regular, S1>S2 di
katup mitral dan trikuspid, S1<S2 di katup aorta dan pulmonal, murmur
(-), gallop (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
ABDOMEN:
• Inspeksi: tampak cembung, lesi -
• Auskultasi: bising usus +, frekuensi: 12 x/menit
• Palpasi: supel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali -, palpasi aorta tidak
teraba, ginjal tidak teraba.
• Perkusi: shifting dullness -
EKSTREMITAS:
• Akral teraba hangat, CRT <2 detik, edema (-) Neurologis:
• Refleks fisiologis:
• Biceps: ++/++
• Triceps: ++/++
• Patella: ++/++
• Achilles: ++/++
• Refleks patologis: -/-
• Motorik: dalam batas normal
• Sensorik: dalam batas normal
 PEMERIKSAAN FISIK
Hematologi GDS : 102 mg/dL
Hb : 14,8 g/dL
Ht : 42% Fungsi Ginjal
Leukosit :6,44 ribu/uL Ureum :18 mg/dL
Eritrosit :4,75 juta/uL Kreatinin :0,6 mg/dL
Trombosit :325 ribu/uL eGFR :107,32 mL/menit
Diff count
• Basofil :0 Fungsi Jantung
• Eosinofil : 0
Troponin T : < 50 ng/L
• Batang :2
• Segment : 65
• Limfosit : 24
• Monosit : 9
MCV :88,4 fL
MCH :31,2 pg
MCHC :35,2 g/dL
 URINALISIS

Interpretasi dokter muda: sinus rhythm, iskemik pada lead anterior

 RESUME
• Ny. V datang dengan keluhan rasa sesak di dada sejak 30 menit SMRS dirasakan
terus menerus saat baru bangun tidur, tidak ada pencetus, tidak membaik dengan
perubahan posisi, tidak ada nyeri yang tidak maupun menjalar ke arah ekstremitas
atas. Keluhan rasa panas di dada disangkal. Keluhan bengkak di tungkai, perut,
atau sekitar wajah disangkal. Keluhan os membaik setelah minum ISDN 5 mg
sublingual. Saat keluhan terjadi dirasakan tangan dan kaki pucat dan dingin. Os
ada riwayat hipertensi terkontrol dengan menggunakan amlodipin 1 x 5 mg PO,
dan kolesterol terkontrol dengan atorvastatin 1 x 20 mg PO.

• Pada pemeriksaan fisik didapatkan Status gizi pasien Obesitas I,

Kesadaran pasien CM, tekanan darah pasien 120/80 mmHg, JVP 5+2 cm H 2O. Status
gizi pasien Obesitas I. Pada pemeriksaan paru dalam batas normal. Pemeriksaan
jantung tidak terdapat kardiomegali, murmur ataupun gallop tidak ada. Pemeriksaan
abdomen dalam batas normal. Pemeriksaan abdomen dalam batas normal.
 WORKING DIAGNOSIS

• Unstable Angina Pectoris

• Hipertensi
 TREATMENT

- Rawat ruangan

- Diet bebas

- IVFD NaCl 0,9% 1000 cc/24 jam

- Aspilet 1 x 80 mg PO

- Clopidogrel 1 x 75 mg PO

- ISDN 3 x 5 mg SL

- Atorvastatin 1 x 20 mg PO

- Amlodipin 1 x 5 mg PO