ASKEP

ASKEP PADA
PADA PASIEN
PASIEN
DENGAN
DENGAN GANGGUAN
GANGGUAN
PEMENUHAN
PEMENUHAN KEBUTUHAN
KEBUTUHAN
OKSIGEN
OKSIGEN
OLEH :
MARLISA, S.KEP,NS
1. RIWAYAT KESEHATAN

• Riwayat kesehatan yang dikaji meliputi

data saat ini dan masalah yang lalu.
Perawat mengkaji klien atau keluarga dan
berfokus kepada manifestasi klinik dari
keluhan utama, kejadian yang membuat
kondisi sekarang ini, riwayat perawatan
dahulu, riwayat keluarga dan riwayat
psikososial.
• Riwayat kesehatan dimulai dari biografi
klien, dimana aspek biografi yang sangat
erat hubungannya dengan gangguan
oksigenasi mencakup usia, jenis kelamin,
pekerjaan (terutama yang berhubungan
dengan kondisi tempat kerja) dan tempat
tinggal. Keadaan tempat tinggal mencakup
kondisi tempat tinggal serta apakah klien
tinggal sendiri atau dengan orang lain yang
nantinya berguna bagi perencanaan pulang
(“Discharge Planning”).
a. KELUHAN UTAMA
• Keluhan utama akan menentukan prioritas
intervensi dan mengkaji pengetahuan klien
tentang kondisinya saat ini. Keluhan utama
yang biasa muncul pada klien gangguan
kebutuhan oksigen dan karbondioksida
antara lain : batuk, peningkatan produksi
sputum, dyspnea, hemoptysis, wheezing,
Stridor dan chest pain.
1) Batuk (Cough)
• Batuk merupakan gejala utama pada klien dengan
penyakit sistem pernafasan. Tanyakan berapa lama
klien batuk (misal 1 minggu, 3 bulan). Tanyakan
juga bagaimana hal tersebut timbul dengan waktu
yang spesifik (misal : pada malam hari, ketika
bangun tidur) atau hubungannya dengan aktifitas
fisik. Tentukan batuk tersebut apakah produktif
atau non produktif, kongesti, kering.
 2) Peningkatan Produksi
Sputum.

• Sputum merupakan suatu substansi yang

keluar bersama dengan batuk atau
bersihan tenggorok. Trakeobronkial tree
secara normal memproduksi sekitar 3 ons
mucus sehari sebagai bagian dari
mekanisme pembersihan normal (“Normal
Cleansing Mechanism”). Tetapi produksi
sputum akibat batuk adalah tidak normal.
• Tanyakan dan catat warna, konsistensi,
bau dan jumlah dari sputum karena hal-
hal tersebut dapat menunjukkan
keadaan dari proses patologik. Jika
infeksi timbul sputum dapat berwarna
kuning atau hijau, sputum mungkin
jernih, putih atau kelabu. Pada keadaan
edema paru sputum akan berwarna
merah muda, mengandung darah dan
dengan jumlah yang banyak.
 3) Dyspnea
• Dyspnea merupakan suatu persepsi kesulitan
untuk bernafas/nafas pendek dan
merupakan perasaan subjektif klien.
Perawat mengkaji tentang kemampuan klien
untuk melakukan aktifitas. Contoh ketika
klien berjalan apakah dia mengalami dyspnea
?. kaji juga kemungkinan timbulnya
paroxysmal nocturnal dyspnea dan
orthopnea, yang berhubungan dengan
penyakit paru kronik dan gagal jantung kiri.
 4) Hemoptysis
• Hemoptysis adalah darah yang keluar dari
mulut dengan dibatukkan. Perawat mengkaji
apakah darah tersebut berasal dari paru-
paru, perdarahan hidung atau perut. Darah
yang berasal dari paru biasanya berwarna
merah terang karena darah dalam paru
distimulasi segera oleh refleks batuk.
Penyakit yang menyebabkan hemoptysis
antara lain : Bronchitis Kronik,
Bronchiectasis, TB Paru, Cystic fibrosis,
Upper airway necrotizing granuloma, emboli
paru, pneumonia, kanker paru dan abses paru.
 5) Chest Pain
• Chest pain (nyeri dada) dapat berhubungan
dengan masalah jantung dan paru. Gambaran
yang lengkap dari nyeri dada dapat menolong
perawat untuk membedakan nyeri pada pleura,
muskuloskeletal, cardiac dan gastrointestinal.
Paru-paru tidak mempunyai saraf yang sensitif
terhadap nyeri, tetapi iga, otot, pleura parietal
dan trakeobronkial tree mempunyai hal
tersebut. Dikarenakan perasaan nyeri murni
adalah subjektif, perawat harus menganalisis
nyeri yang berhubungan dengan masalah yang
menimbulkan nyeri timbul.
 b. RIWAYAT KESEHATAN
MASA
LALU
• Perawat menanyakan tentang riwayat
penyakit pernafasan klien. Secara umum
perawat menanyakan tentang :
Riwayat merokok : merokok sigaret
merupakan penyebab penting kanker paru-
paru, emfisema dan bronchitis kronik. Semua
keadaan itu sangat jarang menimpa non
perokok. Anamnesis harus mencakup hal-hal :
• Usia mulainya merokok secara rutin.
• Rata-rata jumlah rokok yang dihisap
perhari
• Usia melepas kebiasaan merokok.
• Pengobatan saat ini dan masa lalu
• Alergi
• Tempat tinggal
 c. RIWAYAT KESEHATAN
KELUARGA
1) Penyakit infeksi tertentu : khususnya
tuberkulosa, ditularkan melalui satu orang ke orang
lainnya; jadi dengan menanyakan riwayat kontak
dengan orang terinfeksi dapat diketahui sumber
penularannya.
2) Kelainan alergis, seperti asthma bronchial,
menunjukkan suatu predisposisi keturunan
tertentu; selain itu serangan asthma mungkin
dicetuskan oleh konflik keluarga atau kenalan
dekat.
3) Pasien bronchitis kronik mungkin bermukim di
daerah yang polusi udaranya tinggi. Tapi polusi
udara tidak menimbulkan bronchitis kronik, hanya
memperburuk penyakit tersebut.
 2. REVIEW SISTEM (Head to
Toe)
• a. Inspeksi

1) Pemeriksaan dada dimulai dari thorax

posterior, klien pada posisi duduk.
2) Dada diobservasi dengan membandingkan satu
sisi dengan yang lainnya.
3) Tindakan dilakukan dari atas (apex) sampai ke
bawah.
4) Inspeksi thorax poterior terhadap warna
kulit dan kondisinya, skar, lesi, massa,
gangguan tulang belakang seperti : kyphosis,
scoliosis dan lordosis.
5) Catat jumlah, irama, kedalaman pernafasan, dan
kesimetrisan pergerakan dada.
6) Observasi type pernafasan, seperti : pernafasan
hidung atau pernafasan diafragma, dan penggunaan
otot bantu pernafasan.
7) Saat mengobservasi respirasi, catat durasi dari
fase inspirasi (I) dan fase ekspirasi (E). ratio pada
fase ini normalnya 1 : 2. Fase ekspirasi yang
memanjang menunjukkan adanya obstruksi pada
jalan nafas dan sering ditemukan pada klien Chronic
Airflow Limitation (CAL)/COPD
8) Kaji konfigurasi dada dan bandingkan diameter
anteroposterior (AP) dengan diameter
lateral/tranversal (T). ratio ini normalnya berkisar 1
: 2 sampai 5 : 7, tergantung dari cairan tubuh
klien.1) Pemeriksaan dada dimulai dari thorax
posterior, klien pada posisi duduk.
9) Kelainan pada bentuk dada :
• a) Barrel Chest
Timbul akibat terjadinya overinflation paru.
Terjadi peningkatan diameter AP : T (1:1), sering
terjadi pada klien emfisema.
• b) Funnel Chest (Pectus Excavatum)
Timbul jika terjadi depresi dari bagian bawah dari
sternum. Hal ini akan menekan jantung dan
pembuluh darah besar, yang mengakibatkan
murmur. Kondisi ini dapat timbul pada ricketsia,
marfan’s syndrome atau akibat kecelakaan kerja.
• c) Pigeon Chest (Pectus Carinatum)
Timbul sebagai akibat dari ketidaktepatan
sternum, dimana terjadi peningkatan diameter AP.
Timbul pada klien dengan kyphoscoliosis berat.
• d) Kyphoscoliosis
Terlihat dengan adanya elevasi scapula.
Deformitas ini akan mengganggu pergerakan
paru-paru, dapat timbul pada klien dengan
osteoporosis dan kelainan muskuloskeletal
lain yang mempengaruhi thorax.
• e) Kiposis : meningkatnya kelengkungan
normal kolumna vertebrae torakalis
menyebabkan klien tampak bongkok.
• f) Skoliosis : melengkungnya vertebrae
torakalis ke lateral, disertai rotasi vertebral
• 10) Observasi kesimetrisan pergerakan
dada. Gangguan pergerakan atau tidak
adekuatnya ekspansi dada
mengindikasikan penyakit pada paru atau
pleura.
• 11) Observasi retraksi abnormal ruang
interkostal selama inspirasi, yang dapat
mengindikasikan obstruksi jalan nafas.
b. Palpasi
• Dilakukan untuk mengkaji kesimetrisan
pergerakan dada dan mengobservasi
abnormalitas, mengidentifikasi keadaan kulit
dan mengetahui vocal/tactile premitus
(vibrasi).
• Palpasi thoraks untuk mengetahui
abnormalitas yang terkaji saat inspeksi
seperti : massa, lesi, bengkak.
• Kaji juga kelembutan kulit, terutama jika klien
mengeluh nyeri.
• Vocal premitus : getaran dinding dada yang
dihasilkan ketika berbicara
 c. Perkusi
Perawat melakukan perkusi untuk mengkaji resonansi
pulmoner, organ yang ada disekitarnya dan
pengembangan (ekskursi) diafragma.
Jenis suara perkusi :
• Suara perkusi normal :
 Resonan (Sonor)
 Dullness
 Tympany: bergaung, nada rendah. Dihasilkan pada
jaringan paru normal.
• Suara Perkusi Abnormal :
 Hiperresonan
 Flatness: bergaung lebih rendah dibandingkan dengan
resonan dan timbul pada bagian paru yang abnormal
berisi udara.
d. Auskultasi

• Merupakan pengkajian yang sangat

bermakna, mencakup mendengarkan
suara nafas normal, suara tambahan
(abnormal), dan suara.

• Suara nafas normal dihasilkan dari

getaran udara ketika melalui jalan nafas
dari laring ke alveoli, dengan sifat
bersih
 Suara nafas normal :

• a) Bronchial : sering juga disebut dengan

“Tubular sound” karena suara ini dihasilkan
oleh udara yang melalui suatu tube (pipa),
suaranya terdengar keras, nyaring, dengan
hembusan yang lembut. Fase ekspirasinya
lebih panjang daripada inspirasi, dan tidak
ada henti diantara kedua fase tersebut.
Normal terdengar di atas trachea atau
daerah suprasternal notch.
• b) Bronchovesikular : merupakan gabungan
dari suara nafas bronchial dan vesikular.
Suaranya terdengar nyaring dan dengan
intensitas yang sedang. Inspirasi sama panjang
dengan ekspirasi. Suara ini terdengar di
daerah thoraks dimana bronchi tertutup oleh
dinding dada.
• c) Vesikular : terdengar lembut, halus, seperti
angin sepoi-sepoi. Inspirasi lebih panjang dari
ekspirasi, ekspirasi terdengar seperti tiupan.
 Suara nafas tambahan :
• a) Wheezing : terdengar selama inspirasi
dan ekspirasi, dengan karakter suara
nyaring, musikal, suara terus menerus yang
berhubungan dengan aliran udara melalui
jalan nafas yang menyempit.
• b) Ronchi : terdengar selama fase inspirasi
dan ekspirasi, karakter suara terdengar
perlahan, nyaring, suara mengorok terus-
menerus. Berhubungan dengan sekresi
kental dan peningkatan produksi sputum
• c) Pleural friction rub : terdengar saat inspirasi dan
ekspirasi. Karakter suara : kasar, berciut, suara
seperti gesekan akibat dari inflamasi pada daerah
pleura. Sering kali klien juga mengalami nyeri saat
bernafas dalam.
• d) Crackles
• Fine crackles : setiap fase lebih sering terdengar saat
inspirasi. Karakter suara meletup, terpatah-patah
akibat udara melewati daerah yang lembab di alveoli
atau bronchiolus. Suara seperti rambut yang
digesekkan.
• Coarse crackles : lebih menonjol saat ekspirasi.
Karakter suara lemah, kasar, suara gesekan terpotong
akibat terdapatnya cairan atau sekresi pada jalan
nafas yang besar. Mungkin akan berubah ketika klien
batuk.
 3. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
• Kaji tentang aspek kebiasaan hidup klien yang
secara signifikan berpengaruh terhadap fungsi
respirasi. Beberapa kondisi respiratory timbul
akibat stress.
• Penyakit pernafasan kronik dapat
menyebabkan perubahan dalam peran keluarga
dan hubungan dengan orang lain, isolasi sosial,
masalah keuangan, pekerjaan atau
ketidakmampuan.
• Dengan mendiskusikan mekanisme koping,
perawat dapat mengkaji reaksi klien terhadap
masalah stres psikososial dan mencari jalan
keluarnya.
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

• Diagnosa keperawatan yang berhubungan dengan gangguan

oksigenasi yang mencakup ventilasi, difusi dan
transportasi, sesuai dengan klasifikasi NANDA (2005)
dan pengembangan dari penulis antara lain :
1. Bersihan Jalan nafas tidak efektif (Kerusakan pada
fisiologi Ventilasi)
Adalah suatu kondisi dimana individu tidak mampu untuk
batuk secara efektif.
2. Kerusakan pertukaran gas (Kerusakan pada fisiologi
Difusi)
Kondisi dimana terjadinya penurunan intake gas antara
alveoli dan sistem vaskuler
3. Pola nafas tidak efektif (Kerusakan pada fisiologi
Transportasi)
Adalah Suatu kondisi tidak adekuatnya ventilasi
berhubungan dengan perubahan pola nafas. Hiperpnea
atau hiperventilasi akan menyebabkan penurunan PCO2