Harry Kurniawan Gondo

Bagian Obstetri & Ginekologi

Fakultas Kedokteran
Universitas Wijaya Kusuma
Surabaya
Persalinan dengan penyulit

DISTOSIA
Kelainan His dan Letak Janin
 PENDAHULUAN
Persalinan normal :
Suatu keadaan fisiologis, normal
dapat berlangsung sendiri tanpa
intervensi penolong
3 P (Power, Passage, Passanger)
Kelancaran persalinan tergantung 3 faktor P utama

1. Kekuatan ibu (Power)

2. Keadaan jalan lahir (Passage) dan
3. Keadaan janin (Passanger)
4. (++ faktor2 "P" lainnya : psychology, physician, position)

Dengan adanya keseimbangan / kesesuaian antara faktor-

faktor "P" tersebut, persalinan normal diharapkan dapat
berlangsung.

Bila ada gangguan pada satu atau lebih faktor P ini, dapat
terjadi kelambatan atau gangguan pada jalannya persalinan.

Kelambatan atau kesulitan persalinan ini disebut DISTOSIA.

Distosia Akibat Kelainan Kekuatan Ibu (Kelainan His)

Tanda his normal :

Fundal dominan
Simetris
Makin lama, makin kuat, makin sering
Relaksasi baik.

Bila satu atau lebih tanda tersebut tidak

dijumpai atau tidak sesuai, keadaan tersebut
disebut gangguan / kelainan his atau inersia
uteri.

Kelainan his dapat berupa inersia uteri

hipotonik atau inersia uteri hipertonik.
Inersia Uteri HIPOTONIK
Adalah kelainan his dengan kekuatan yang lemah /
tidak adekuat untuk melakukan pembukaan serviks
atau mendorong anak keluar.

Kekuatan his lemah dan frekuensinya jarang.

Dapat terjadi pada kala pembukaan serviks, fase

laten atau fase aktif, maupun pada kala pengeluaran.

Sering dijumpai pada penderita dengan keadaan

umum kurang baik seperti anemia, uterus yang
terlalu teregang misalnya akibat hidramnion atau
kehamilan kembar atau makrosomia,
grandemultipara atau primipara, serta pada penderita
dengan keadaan emosi kurang baik.
Inersia Uteri HIPOTONIK
Inersia uteri primer :
Terjadi pada permulaan fase laten. Sejak
awal telah terjadi his yang tidak adekuat,
sehingga sering sulit untuk memastikan
apakah penderita telah memasuki keadaan in
partu atau belum.

Inersia uteri sekunder :

Terjadi pada fase aktif kala I atau kala II.
Permulaan his baik, kemudian pada keadaan
selanjutnya terdapat gangguan / kelainan.
PENANGANAN INERSIA HIPOTONIK
1. Keadaan umum penderita harus diperbaiki.

2. Penderita dipersiapkan menghadapi persalinan

3. Pada inersia primer,

1. setelah dipastikan penderita masuk dalam persalinan,

evaluasi kemajuan persalinan 12 jam kemudian dengan
periksa dalam. Jika pembukaan kurang dari 3 cm, porsio
tebal lebih dari 1 cm, penderita diistirahatkan, diberikan
sedativa sehingga dapat tidur. Mungkin masih dalam
"false labor".
2. Jika setelah 12 jam berikutnya tetap ada his tanpa ada
kemajuan persalinan, ketuban dipecahkan dan his
diperbaiki dengan infus pitosin. Perlu diingat bahwa
persalinan harus diselesaikan dalam waktu 24 jam
setelah ketuban pecah, agar prognosis janin tetap baik.
PENANGANAN INERSIA HIPOTONIK

4. Pada inersia uteri sekunder, dalam fase aktif, harus segera

dilakukan :

a. Penilaian cermat apakah ada disproporsi sefalopelvik

dengan pelvimetri klinik atau radiologi. Bila ada CPD
maka persalinan segera diakhiri dengan sectio cesarea.

b. Bila tidak ada CPD, ketuban dipecahkan dan diberi pitocin

infus.

c. Nilai kemajuan persalinan kembali 2 jam setelah his baik.

Bila tidak ada kemajuan, persalinan diakhiri dengan
sectio cesarea.

d. Pada akhir kala I atau pada kala II bila syarat ekstraksi vakum
atau cunam dipenuhi, maka persalinan dapat segera
diakhiri dengan bantuan alat tersebut.
Inersia Uteri HIPERTONIK
Adalah kelainan his dengan kekuatan cukup
besar (kadang sampai melebihi normal)
namun tidak ada koordinasi kontraksi dari
bagian atas, tengah dan bawah uterus,
sehingga tidak efisien untuk membuka serviks
dan mendorong bayi keluar. Disebut juga
sebagai incoordinate uterine action. Contoh
misalnya "tetania uteri" karena obat
uterotonika yang berlebihan.
Inersia Uteri HIPERTONIK

Pasien merasa kesakitan karena his yang

kuat dan berlangsung hampir terus-
menerus.

Pada janin dapat terjadi hipoksia janin

karena gangguan sirkulasi uteroplasenter.

Faktor yang dapat menyebabkan kelainan ini

antara lain adalah rangsangan pada uterus,
misalnya pemberian oksitosin yang
berlebihan, ketuban pecah lama dengan
disertai infeksi, dan sebagainya.
Penanganan Inersia Uteri HIPERTONIK
Pemberian sedativa dan obat yang bersifat
tokolitik (menekan kontraksi uterus) agar
kontraksi uterus tersebut hilang dan
diharapkan kemudian timbul his normal.

Denyut jantung janin HARUS terus

dievaluasi.

Bila dengan cara tersebut tidak berhasil,

persalinan harus diakhiri dengan sectio
cesarea
DISTOSIA AKIBAT KELAINAN JALAN LAHIR

Distosia karena kelainan jalan lahir

dapat disebabkan adanya kelainan
pada jaringan keras / tulang panggul,
atau kelainan pada jaringan lunak
panggul.
KELAINAN TULANG PANGGUL

Kelainan bentuk panggul yang tidak normal

gynecoid, misalnya panggul jenis Naegele,
Rachitis, Scoliosis, Kyphosis, Robert dan lain-lain.

Kelainan ukuran panggul. Bentuk panggul

wanita yang paling ideal untuk persalinan adalah
bentuk gynecoid (klasifikasi Caldwell - Moloy).
Variasi bentuk lain yaitu bentuk android, antropoid,
platipeloid (lihat juga kuliah panggul).
UKURAN PANGGUL
Panggul wanita normal
Pintu atas panggul (pelvic inlet) :
Diameter transversa (DT) + 13.5 cm.
Conjugata vera (CV) + 12 cm.
Jumlah rata-rata kedua diameter minimal 22 cm.

Pintu tengah panggul (mid pelvis)

Distansia interspinarum (DI) + 10.5 cm.
Diameter anterior posterior (AP) + 11.0 cm.
Jumlah rata-rata kedua diameter minimal 20 cm.

Pintu bawah panggul (pelvic outlet) :

Diameter anterior posterior (AP) + 7.5 cm
Distansia intertuberosum + 10.5 cm.
Jumlah rata-rata kedua diameter minimal 16.0 cm.

Bila jumlah rata-rata ukuran pintu-pintu panggul tersebut

kurang, maka panggul tersebut kurang sesuai untuk proses
persalinan pervaginam spontan.
Ukuran umum / tidak baku terhadap
Pembagian berat badan bayi normal
Antara 3500 - 4000 g digolongkan bayi besar,
Antara 3000 - 3500 g termasuk sedang dan
Antara 2500 - 3000 g tergolong kecil.

Dengan demikian panggul disebut

Luas bila panggul tersebut dapat dilewati oleh anak yang
beratnya rata-rata 3500 - 4000 g,
Sedang bila dapat dilewati anak 3000 - 3500 g,
Sempit bila dapat dilewati anak sampai 2500 - 3000 g.

HATI-HATI : Salah kaprah tapi sering digunakan dalam

klinik !!
Yaitu menentukan perkiraan imbang feto-pelvik dengan
berdasarkan nilai taksiran berat janin (TBJ).
Cara ini sering digunakan, karena memang diameter
terbesar kepala janin yang PASTI hanya dapat diperiksa
dengan USG
Kelainan bentuk panggul (panggul abnormal /
patologik) : langsung sectio cesarea !!

Kelainan ukuran panggul dengan bentuk normal :

partus percobaan.

Besar atau berat janin ini dapat ditentukan dengan

pengamatan berdasarkan pengalaman atau dengan
alat ultrasonografi. Kesalahan penafsiran berat
anak yang paling besar sebaiknya tidak melebihi
10% berat anak yang sesungguhnya.

Pada kecurigaan / suspek CPD, dapat dilakukan

partus percobaan pervaginam, dengan catatan
kesiapan sarana untuk sectio cesarea cito harus
ada.
Partus Percobaan
Adalah suatu partus fisiologis yang dilakukan pada
kehamilan aterm, anak presentasi belakang kepala dengan
suspek disproporsi sefalopelvik (CPD).

Tujuan tindakan partus percobaan adalah memastikan ada

tidaknya CPD.

Dimulai saat penderita dinyatakan in partu, dengan penilaian

kemajuan persalinan dimulai setelah persalinan masuk fase
aktif. Penilaian dilakukan setiap 2 jam.

Yang dinilai dalam partus percobaan :

Kemajuan pembukaan servik
Turunnya kepala
Putaran paksi dalam (memutarnya ubun-ubun kecil ke
depan)
Partus Percobaan
Bila dari 3 komponen tersebut tidak ada kemajuan yang
bermakna, maka partus percobaan dikatakan gagal,
dipastikan ada CPD dan persalinan diakhiri dengan sectio
cesarea.

Partus percobaan harus dihentikan dan dilanjutkan dengan

sectio cesarea segera jika :
Ada tanda-tanda hipoksia / asfiksia janin
Ada tanda-tanda ruptura uteri membakat

Partus percobaan dikatakan berhasil jika ukuran terbesar

kepala janin telah melewati bidang panggul yang dinilai /
dicurigai.

TIDAK ADA indikasi partus percobaan pada presentasi lain

selain presentasi belakang kepala. Jika ada suspek CPD pada
presentasi lain, persalinan diakhiri dengan sectio cesarea.

Hati-hati, yang BETUL partus percobaan, BUKAN coba-coba

partus !!)
Kelainan Jaringan Lunak Urogenital
Tidak jarang distosia disebabkan adanya kelainan
dari jaringan lunak urogenital.

Keadaan yang sering dijumpai adalah distosia

yang disebabkan oleh tumor ovarium yang
mengisi jalan lahir.

Keadaan lain yang juga dapat menyebabkan

distosia adalah kelainan uterus, kelainan serviks,
septum vagina dan adanya edema vulva.

Umumnya pada distosia akibat kelainan jaringan

lunak, anak dilahirkan dengan sectio cesarea.
DISTOSIA KELAINAN
BENTUK, UKURAN,
LETAK / PRESENTASI
JANIN
Tidak Terjadi Putar Paksi Dalam
Dalam persalinan normal, kepala memasuki pintu
atas panggul dengan sutura sagitalis dalam
keadaan melintang atau oblik

Setelah kepala memasuki bidang tengah panggul

(Hodge III), kepala akan memutar ke depan akibat
terbentur spina iskiadika sehingga ubun-ubun kecil
berada di depan (putaran paksi dalam).

Tidak terjadi putaran, sehingga ubun-ubun kecil

tetap berada di belakang atau melintang. Keadaan
ini disebut
Deep Transverse Arrest (Occiput
Transverse Persistent)
Occiput Posterior Persisten.
Deep Transverse Arrest
Penyebab kedua keadaan tersebut sering dihubungkan
dengan adanya kelainan dalam bentuk dan ukuran
panggul

Cara menentukan oksiput melintang adalah dengan

pemeriksaan dalam, di mana diraba sutura sagitalis
melintang dengan ubun-ubun kecil di kiri atau kanan

Pada oksiput posterior, teraba ubun-ubun kecil di kiri atau

kanan belakang.

Kelainan presentasi lain yang dapat menyebabkan distosia

Presentasi muka dan dahi.
Presentasi Muka Dan Dahi
Penyebab kelainan posisi kepala janin dalam jalan lahir :
• CPD - grande multipara
• Hidramnion - bayi kecil pada panggul luas
• Lilitan tali pusat pada leher – anensefali
• Placenta previa
Presentasi DAHI

Diagnosis presentasi dahi :

Teraba ubun-ubun besar, dahi, mata, kadang
hidung.

Tunggu, karena 2/3 akan berubah menjadi

presentasi muka atau oksiput

Jika janin besar atau tidak ada perubahan

presentasi, keputusan terbaik adalah sectio
cesarea.

TIDAK dianjurkan usaha mengubah posisi kepala,

karena risiko terjadi prolaps tali pusat.
Presentasi MUKA

Diagnosis presentasi muka :

Pemeriksaan dalam teraba mata, hidung, mulut
dan dagu.

Bila dagu berada di depan, persalinan pervaginam

spontan prognosis lebih besar.

Bila dagu berada di belakang, sikap menunggu

dagu berputar ke depan

Bila dagu tetap di belakang dan tidak ada

perputaran, persalinan pervaginam tidak mungkin
karena terjadi defleksi kepala yang maksimal,
harus dilakukan sectio cesarea.
Distosia BAHU

Kadang-kadang pada persalinan dengan ubun-

ubun kecil di depan, terjadi kesulitan melahirkan
bahu janin.

Sering terjadi juga pada bayi yang besar (lebih

dari 4000 g).

Tindakan : "Wood-screw manuever", bila tidak

berhasil dilakukan pematahan klavikula janin.
Letak Lintang
Letak lintang adalah "presentasi janin yang tidak
baik sama sekali".

Persalinan pervaginam TIDAK MUNGKIN, kecuali

pada keadaan janin sangat kecil, atau telah mati
cukup lama.

Penyebab letak lintang :

Plasenta previa - kehamilan multipel
Prematuritas - panggul sempit
Pendulum dinding abdomen – hidramnion
Multiparitas -kelainan uterus atau janin lainnya
Letak Lintang
Diagnosis :
1. Pemeriksaan luar (palpasi Leopold)
diraba kepala di kanan atau di kiri
perut ibu

2. Bunyi jantung berada di sekitar pusar

3. Fundus uteri terhadap usia gestasi

lebih rendah daripada letak
memanjang

4. Pemeriksaan dalam mungkin dapat

diraba lengan, bahu atau iga janin

5. Tentukan berdasarkan letak punggung

: dorsosuperior atau dorsoinferior,
dorsoanterior atau dorsoposterior.
Letak Lintang
Bila janin dalam keadaan hidup, segera dilakukan
pengakhiran persalinan dengan sectio cesarea.

Bila janin telah mati dan syarat-syarat embriotomi terpenuhi,

lakukan embriotomi. Jika embriotomi tidak mungkin
dikerjakan, lakukan sectio cesarea.

Koreksi letak lintang menjadi memanjang dengan versi luar

masih dapat dicoba dilakukan bila :
Persalinan masih dalam fase laten
Selaput ketuban masih utuh
Bagian terbawah janin belum masuk pintu atas panggul
Anak dalam keadaan baik
Ibu dalam keadaan baik

Tindakan versi ekstraksi pada letak lintang hanya boleh

dilakukan :
Anak kedua kehamilan kembar
Selaput ketuban baru pecah atau dipecahkan
Letak Sungsang
Letak sungsang sering ditemukan dalam
persalinan.

Penyebab :
Prematuritas
Plasenta previa
Hidramnion
Mioma uteri
Kehamilan multipel
hidrosefalus / anensefalus

Diagnosis letak sungsang :

Pemeriksaan luar, janin letak memanjang, kepala di
daerah fundus uteri
Pemeriksaan dalam, teraba bokong saja, atau bokong
dengan satu atau dua kaki.
Letak Sungsang
Letak sungsang sering dilahirkan dengan cara
• Pimpinan meneran dengan bantuan atau
manual aid
• ekstraksi
Letak Sungsang
Syarat partus pervaginam pada letak sungsang :
Janin tidak terlalu besar
Tidak ada suspek CPD
Tidak ada kelainan jalan lahir
Jika berat janin 3500 g atau lebih, terutama pada
primigravida atau multipara dengan riwayat melahirkan
kurang dari 3500 g, sectio cesarea lebih dianjurkan.

Syarat pimpinan meneran kala II pada letak

sungsang :
Pembukaan lengkap
Bokong terletak di Hodge III atau lebih
Ketuban ditunggu pecah sendiri, atau dipecahkan bila
pembukaan lengkap
Hati-hati prolaps tali pusat
Hati-hati "aftercoming head".
Letak Sungsang
Manual aid dilakukan pada saat badan anak telah
keluar dan ibu yang sedang dipimpin meneran, di
mana dibutuhkan bantuan untuk mempercepat
dan mempermudah fase pengeluaran bayi.

Masih dianggap bantuan fisiologis, non-invasif,

sehingga pengaruhnya terhadap kesehatan janin
tidak bermakna, bila dikerjakan dengan cermat.

Macam-macam teknik manual aid :

Cara Bracht
Cara Burns-Marshall
Cara Mueller
Cara Loevset
cara Mauriceau.
Tali Pusat Pendek (Melilit di leher janin)

Pada penurunan bayi yang tidak maju sama

sekali cukup lama, perlu dicurigai tali pusat
pendek atau adanya lilitan tali pusat.

Jika ada, konfirmasi USG. Jangan dipaksakan

persalinan pervaginam. Pertimbangkan sectio
cesarea.

Jika lilitan tali pusat baru ditemukan setelah

kepala bayi lahir, dilepaskan dulu dengan
dikendorkan, atau kalau lilitan erat, dengan hati-
hati dijepit dan dipotong dekat leher bayi, baru
kemudian persalinan bayi dilanjutkan.
Tali Pusat Pendek (Melilit di leher janin)
Posisi mengunci (locking) pada persalinan
bayi kembar

Dapat terjadi bila bayi pertama letak sungsang dan

bayi kedua letak kepala.
Merupakan keadaan gawat darurat yang dapat
menyebabkan kematian janin.
Diusahakan untuk mendorong kepala bayi kedua
untuk memberi jalan pada bayi pertama.
Namun risiko trauma persalinan pada keadaan ini
sangat tinggi.
Sehingga, jika diperoleh diagnosis awal kehamilan
kembar dengan bayi pertama letak sungsang,
dianjurkan pertimbangan untuk sectio cesarea
primer.
Posisi mengunci (locking) pada
persalinan bayi kembar
Kelainan Anatomik Janin
Terutama sering disebabkan oleh
hidrosefalus.

Kelainan janin lainnya yang mungkin

menyebabkan distosia :
Tumor abdomen
Ascites

Pada tumor abdomen atau ascites, paling

ideal sebaiknya persalinan diselesaikan
dengan sectio cesarea.
HIDROSEFALUS
Diagnosis hidrosefalus :
Pemeriksaan luar :
Kepala teraba di atas simfisis, lebih menonjol karena
ukuran kepala lebih besar daripada normal, sehingga
kepala tidak bisa masuk ke pintu atas panggul.
Pemeriksaan dalam :
kepala masih di atas pintu atas panggul, sutura-sutura
melebar.
Diagnosis pasti USG atau Roentgen.

Pengeluaran janin hidrosefalus :

Paling ideal dengan sectio cesarea
Jika survival prognosis janin sangat kecil, atau janin
sudah mati, dicoba untuk mengurangi volume kepala
dengan punksi dan aspirasi cairan likuor
serebrospinalis melalui sutura atau fontanel.