LAPORAN PASIEN

FEBI SOFIANA
1. Identitas pasien
2. Keluhan Utama
“keluar air-air dari jalan lahir sejak 5 jam SMRS”
3. Anamnesis (RPS)
jabarkan dr kel. utama, anamnesis yg mendukung diagnosa
kerja, yg menyingkirkan dd yg lain, riwayat kehamilan saat ini,
riw. ANC, riwayat kehamilan yll, keluhan tambahan
4 & 5. RPD & RPK
• HT
• DM
• Tiroid
• Asma
• Jantung
• Alergi
6. Pemeriksaan Fisik
1. Generalisata (KU, GCS + head to toe yg penting2 aja)

PF. OBSTETRI
2. Pemeriksaan Abdomen
 Inspeksi (striae gravidarum, linea nigra, jar. Parut, sikatrik dll)
 Palpasi leopold (cukup kesimpulan aja dr 1-4), TFU, TBJ, DJJ, HIS
PF.Genitalia
Inspeksi vulva/uretra tenang
Inspekulo nilai portio, OUE, fluxus (+/-), fluor (+/-). Pooling test, valsava test)
VT tergantung kasus, interpretasi sesuai TM

VT pd TM1
• Arah,
• besar uterus
• Konsistensi
• Pembukaan
• Nyeri goyang potrio (-/+)
• Cavum douglas
 VT pada trimester III
• Konsistensi (kenyal/lunak)
• Arah / Position (Posterior/mid/anterior)
• Pendataran (%) / Tebal serviks (berapa cm? 1, 2, 3 )
• Pembukaan (0, 1-2,3-4,5,-6)
Note : bila pembukaan sudah >4 keatas (interpretasi konsistensi, arah, pendataran tidak
ditulis)
• Presentasi apa : kepala/bokong/kaki/Bahu/Muka
• Tinggi kepala : sejajar dengan hodge berapa
( hodge I, II, III,IV)
• Selaput ketuban (+)/(-) ?, warna cairan ketuban bila sudah pecah?
• Denominator ( kedudukan dari salah satu bagian dari bagian depan janin terhadap jalan lahir
)
Misal :
- Denominator untuk bokong : OS Sakrum
- Kepala : belakang kepala (occipital anterior/posterior)
- Pelvimetri klinis (sesuai indikasi)
7. Pemeriskaan Labor
1. Darah rutin
2. Urin rutin
3. Ur/Cr
4. Enzim hati
5. CT/BT

Sampaikan yg penting2 aja.

DIAGNOSIS
- G...P....A... (HPHT )?
- Usia kehamilan ...... Minggu
- Presentasi Janin
- Diagnosis Ibu
- Diagnosis Janin

Cth: G2P1A0 hamil 33-34 minggu, preskep JTH Inttrauterine +

PEB + IUGR
Tatalaksana:
• Yg sudah diberikan
• Yg akan direncanakan