KELOMPOK 2

“PENDOKUMENTASIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN”

ANGGOTA :
Adi Ardiansyah
Cherry Sandra
Devi Lestari
Gita Andriani
Illiyyin Tasnim
M. Fajar
Nabila Pradhia
Rafif Aslam
Rifani Awalia
Shalditya
Siti Jubaedah
Virdianti Alista R
 
 
 Latar belakang

Diagnosa keperawatan adalah pernyataan mengenai masalah kesehatan klien yang aktual atau potensial yang dapat
dikelola melalui intervensi keperawatan mandiri. Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang ringkas, jelas,
berpusat pada klien, dan spesifik pada klien. Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan
respons manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat secara
akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan
menurunkan, membatasi, mencegah, dan merubah (a Carpenito, 2000).

NANDA menyatakan bahwa diagnosa keperawatan adalah ”keputusan klinik tentang respon individu, keluarga dan
masyarakat tentang masalah kesehatan aktual atau potensial, sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan untuk
mencapai tujuan asuhan keperawatan sesuai dengan kewenangan perawat”
KATEGORI DIAGNOSA KEPERAWATAN
Untuk memudahkan dalam mendokumentasikan proses keperawatan, harus diketahui beberapa tipe diagnosa keperawatan. Tipe
diagnosa keperawatan meliputi tipe aktual, resiko, kemungkinan, sehat dan sejatera, dan sindrom.

1.Diagnosa keperawatan aktual

Diagnosa keperawatan aktual menurut NANDA adalah menyajikan keadaan klinis yang telah divalidasikan melalui batasan karakteristik
mayor yang diidentifikasi. Diagnosa keperawatan aktual memiliki empat komponen diantaranya : label, definisi, batasan karakteristik,
dan faktor yang berhubungan.

Faktor yang berhubunga terdiri dari empat komponen yaitu :

Patofisiologi (biologis atau psikologis)

Tindakan yang berhubungan
Situasional (lingkungan, personal)
Maturasional
 Lanjutan..
Penulisan rumusan ini adalah PES (problem + etiologi + simtom).

Contoh pernyataan diagnosa keperawatan : Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan penurunan transport oksigen sekunder akibat tirah
baring lama dan menurun, tekanan diastolik meningkat >15 mmHg, puccat, sianosis, lemah.

2. Diagnosa keperawatan risiko atau risiko tinggi

Menurut NANDA, diagnosa keperawatan risiko adalah keputusan klinis tentang individu, keluarga, atau komunitas yang sangat rentan untuk
mengalami masalah dibanding individu atau kelompok lain pada situasi yang sama atau hampir sama.

Diagnosa keperawatan ini mengganti istilah diagnosa keperawatan potensial dengan menggunakan “risiko terhadap atau risiko tinggi
terhadap”. Validasi untuk menunjang diagnosa risiko tinggi adalah faktor risiko yang memperlihatkan keadaan dimana kerentanan meningkat
terhadap klien atau kelompok dan tidak menggunakan batasan karakteristik.

• Penulisan rumusan diagnosa keperawatan risiko tinggi adalah PE (problem + etiologi).

• Contoh penulisan diagnosa risiko tinggi : Risiko terhadap penularan infeksi yang berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang
menurunnya risiko penularan virus AIDS.
3. Diagnosa keperawatan kemungkinan

Menurut NANDA, diagnosa keperawatan kemungkinan adalah pernyataan

tentang masalah yang diduga masih memerlukan data tambahan dengan harapan masih
diperlukan untuk memastikan adanya tanda dan gejala utama adanya faktor risiko.

Contoh penulisan diagnosa kemungkinan :

Kemungkinan gangguan konsep diri yang berhubungan dengan kehilangan peran

tanggung jawab.
4. Diagnosa keperawatan sejatera
Menurut NANDA, diagnosa keperawatan sejatera adalah ketentuan klinis
mengenai individu, kelompok, atau masyarakat dalam transisi dari tingkat
kesehatan khusus ke tingkat kesehatan yang lebih baik. Cara pembuatan diagnosa
ini menggabungkan pernyataan fungsi positif dalam masing-masing pola
kesehatan fungsional sebagai alat pengkajian yang disahkan. Dalam menentukan
diagnosa keperawatan sejatera menunjukkan terjadi peningkatan fungsi kesehatan
menjadi fungsi yang positif.
Lanjutan...
Sebagai contoh, pasangan muda yang kemudian menjadi orangtua telah
melaporkan fungsi positif dalam perannya pola hubungan. Perawat dapat
memakai informasi dan lahirlah bayi baru sebagai tambahan dalam unit keluarga,
untuk membantu keluarga mempertahankan pola hubungan yang efektif.

Contoh penulisan diagnosa keperawatan sejatera : Perilaku mencaari

bantuan kesehatan yang berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang peran
sebagai orang baru (Linda Jual Carpenito,1995).
5. Diagnosa keperawatan sindrom
Menurut NANDA, diagnosa keperawatan sindrom adalah
diagnosa keperawatan yang terdiri dari sekelompok diagnosa
keperawatan aktual atau risiko tinggi yang diduga akan muncul karena
suatu kejadian atau situasi tertentu.

Contoh penulisan diagnosa keperawatan sindrom : Sindrom

disuse yang berhubungan dengan tindakan pembedahan (amputasi).
 Lanjutan...

Penulisan dokumentasi diagnosa keperawatan beertujuan untuk :

 Mengomunikasikan masalah pasien pada tim kesehatan

 Mendemonstrasikan tanggung jawab dalam identifikasi masalah
pasien

 Mengidentifikasi masalah utama untuk perkembangan intervensi

keperawatan.
METODE DOKUMENTASI DIAGNOSA KEPERAWATAN
Dalam melakukan pencatatan diagnosa keperawatan digunakan pedoman
dokumentasi yaitu :

a) Gunakan format PES untuk semua masalah aktual dan PE untuk masalah risiko
b) Catat diagnosa keperawatan risiko dan risiko tinggi ke dalam masalah atau
format diagnosa keperawatan

c) Gunakan istilah diagnosa keperawatan yang dibuat dari daftar NANDA, atau
lainnya
 Lanjutan...

d. Mulai pernyataan diagnosa keperawatan dengan mengidentifikasi

informasi tentang data untuk diagnosa keperawatan.

e. Masukan pernyataan diagnosa keperawatan ke dalam daftar masala

f. Hubungkan setiap diagnosa keperawatan ketika menemukan masalah
perawatan

g. Gunakan diagnosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian,

perencanaan, intervensi, dan evaluasi.
 KESIMPULAN
Tipe diagnosa keperawatan meliputi tipe aktual, resiko, kemungkinan, sehat dan sejatera, dan
sindrom.

Dalam melakukan pencatatan diagnosa keperawatan digunakan pedoman dokumentasi yaitu:

 Gunakan format PES untuk semua masalah aktual dan PE untuk masalah risiko.

 Catat diagnosa keperawatan risiko dan risiko tinggi ke dalam masalah atau format diagnosa
keperawatan.

 Gunakan istilah diagnosa keperawatan yang dibuat dari daftar NANDA, atau lainnya.
Lanjutan...
 Mulai pernyataan diagnosa keperawatan dengan mengidentifikasi
informasi tentang data untuk diagnosa keperawatan.

 Masukan pernyataan diagnosa keperawatan ke dalam daftar masalah.

 Hubungkan setiap diagnosa keperawatan ketika menemukan masalah
perawatan.

 Gunakan diagnosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian,

perencanaan, intervensi, dan evaluasi.
THANKYOU