Case Based Discussion

Disusun Oleh :
Sophia Linda (1915067)

Pembimbing :
dr. Franky S., Sp. A

Bagian Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Maranatha
Rumah Sakit Immanuel Bandung
2021
Identitas Pasien
● Nama : An. CM
● Jenis Kelamin : Perempuan
● Usia : 3 tahun 8 bulan Tanggal Dirawat
: 19 April 2021
● Tanggal Diperiksa : 20 April 2021
Anamnesis
Heteroanamnesis : ibu kandung pasien
Keluhan utama : Mencret
Riwayat Penyakit Sekarang :
Anak perempuan berusia 3 tahun dibawa oleh ibunya ke IGD RS
Immanuel, dengan keluhan mencret sejak 3 hari SMRS, sebanyak
4x/hari, volume kurang lebih 1/2 gelas air mineral setiap kali diare,
konsistensi cair, tidak ada ampas, berwarna kuning kecoklatan,
menyembur, berbau asam, serta tidak disertai darah atau lendir.

3
Keluhan mencret disertai muntah sejak 1 hari SMRS, sebanyak 2 kali,
dengan volume kurang lebih 1/2 gelas air mineral tiap kali muntah , berupa
sisa makanan. Keluhan juga disertai panas badan tinggi, hilang timbul. Ibu
pasien mengaku pasien tidak tampak rewel dan masih sering minta minum,
namun jadi tidak mau makan.
Keluhan tidak disertai batuk, pilek, kejang, penurunan kesadaran, dan
sesak nafas

4
● RPD : Pasien baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini.
● RPK : Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa.
● RPO : Pasien belum meminum obat
● R. Kebiasaan: Pasien diasuh oleh orang tuanya sendiri, sehari-hari diberi makan
menu keluarga. Pasien makan dengan alat yang sudah dicuci bersih. Sumber air
minum keluarga adalah air galon baru. Jamban yang digunakan adalah jamban
tertutup.
● Riwayat alergi : Tidak ada.

5
● Riwayat Kehamilan dan Persalinan
○ Anak ke 1 dari 1 bersaudara
○ Lahir hidup : 1, lahir mati : -, abortus : -
○ Lahir aterm, normal, ditolong oleh dokter.
○ Berat Badan Lahir : 2500 gram
○ Panjang Badan Lahir : 50 cm

6
● Tumbuh Kembang Anak
○ Berbalik : 4 bulan
○ Duduk : 8 bulan
○ Berdiri : 11 bulan
○ Berjalan : 12 bulan
○ Bicara : 14 bulan
○ Membaca : -
○ Menulis : -
● Makanan : Pasien mengonsumsi makanan menu keluarga
7
 Riwayat Imunisasi
  Dasar Ulangan

BCG v  

Hep B v v v v    

Polio v v v v  

HiB v v v  v  

DTP v v v  v

MR v  

8
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
● Kesadaran penderita: compos mentis
● Keadaan sakit : sedang, rewel
● Posisi : berbaring, tidak ada letak paksa

Tanda vital
● Nadi : 122x / menit , kualitas : regular, ekual, isi cukup
● Respirasi : 26x / menit, tipe abdominotorakal
● Suhu : 37,9oC

9
Pengukuran
Umur : 3 tahun 8 bulan
Berat Badan : 17 kg
Tinggi Badan : 105 cm
Status gizi :
PB / U = 0 s/d 2 SD (normal)
BB/ U = 0 s/d 2 SD (normal)
BB / PB = -2 s/d -3 SD ( kurus)
IMT/U = 0 s/d -1 (normal)
10
PB / U = 0 s/d 2 SD (normal) 11
BB/ U = 0 s/d 2 SD (normal) 12
BB / PB = -2 s/d -3 SD ( kurus) 13
IMT/U = 0 s/d -1 (normal) 14
● Kepala : normocephal, ubun-ubun tidak cekung
○ Mata : air mata +/+, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, mata tidak
cekung
○ Hidung : tidak ada PCH, tidak ada sekret hidung
○ Telinga : tidak ada sekret
○ Mulut : bibir basah, mukosa mulut dan lidah basah, tidak pucat, tidak sianosis
● Leher : trakea letak sentral, KGB tidak membesar, retraksi suprasternal (-)
● Thorax
Dinding thorax
○ Inspeksi : bentuk normochest, gerak simetris
○ Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

15
Paru-paru
○ Inspeksi : gerakan simetris kanan = kiri, retraksi intercostal (-)
○ Palpasi : pergerakan simetris kanan = kiri
○ Perkusi : sonor kedua lapang paru
○ Auskultasi : VBS kanan = kiri, ronkhi -/-, wheezing -/-
Jantung
○ Inspeksi : ictus kordis tidak terlihat
○ Palpasi : ictus kordis teraba di ICS IV linea midclavicularis kiri
○ Auskultasi : bunyi jantung murni, reguler, tidak ada murmur

16
Abdomen
■ Inspeksi : cembung
■ Auskultasi : bising usus (+) meningkat
■ Perkusi : hipertimpani
■ Palpasi : soepel, hepar tidak teraba, lien tidak teraba,
turgor baik.
Genital : tidak ada kelainan
Anus dan rectum : Diaper rash (+)
Anggota gerak/ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, akrosianosis
(-), pucat (-)

17
Pemeriksaan Penunjang (20/04/2021)
● Hemoglobin : 12,2 gr/dl (10.7 - 14 gr/dl)
● Hematokrit : 39% (33 – 44 %)
● Leukosit : 20.000/ mm3 (6.000 - 18.000 / mm3)
● Trombosit : 414.000/mm3 (200.000 - 550.000)
● Eritrosit : 4.5 juta/mm3 (3.1-4.7 juta / mm3)
● MCV : 87 fL (68 – 97 fL)
● MCH : 29 pg/ml (24 – 32 pg/ml)
● MCHC : 30 g/ dl (29 – 37 g/dl)

18
● Basofil : 0,6 % (0-1%)
● Eosinofil : 4,0 % (1-5%)
● Neutrofil staf : 4,0 % (3-5%)
● Neutrofil segmen : 29,4 % (25-60%)
● Limfosit : 52 % (25-50%)
● Monosit : 5 % (2-10%)

● Na : 135 mEq/L (135 – 153 mEq/L)

● K : 3,5 mEq/L (3.5 – 5.1 mEq/L)

19
Resume
● Anak CM, perempuan, usia 3 tahun 8 bulan
● Anamnesis
○ Diare 3 hari SMRS, frekusensi 4 kali per hari, volume kurang lebih 1/2
gelas air mineral, berwarna kecoklatan, konsistensi cair, tidak ada ampas
 diare akut
○ Berbau asam, eksplosif suspek rotavirus
○ Febris tinggi, hilang timbul  suspek infeksi
○ Vomitus 1 hari sebelum masuk RS, frekuensi 2 kali, volume 1/2 gelas air
mineral, berupa sisa makanan
○ Tampak rewel dan masih sering minta minum, namun jadi tidak mau
makan  tanda dehidrasi ringan-sedang

20
● Pemeriksaan Fisik
○ Keadaan Umum : Compos Mentis, kesan sakit sedang, rewel
○ Status gizi normal
○ Tanda Vital
■ Nadi : 122x / menit , kualitas : regular, ekual, isi cukup
■ Respirasi : 26x / menit, tipe abdominothorakal
■ Suhu: 37,9 oC
○ Abdomen : turgor baik, bising usus (+) meningkat, hipertimpani
○ Anus dan rectum : diaper rash (+)
21
 Diagnosis
Diagnosis Kerja : Diare Akut Non-disentriform dengan
Dehidrasi Ringan-Sedang e.c
DD/Infeksi rotavirus
Infeks virus lain

22
Usulan Pemeriksaan Penunjang
● Feses Rutin : makroskopis (warna, konsistensi, bau,
darah, lendir) dan mikroskopis (eritrosit, leukosit,
bakteri, telur cacing)
● Elektrolit (Na, K)
Penatalaksanaan (rencana terapi B)
● Non Medikamentosa :
○ Edukasi penyakit ke orang tua :
1. Mencuci tangan setelah buang air juga sebelum menyusui dan
memberi makan anak.
2. Menghindari pemberian susu formula dan meneruskan pemberian ASI
sesering mungkin.
3. Tunda pemberian makan selama 3 jam kecuali ASI dan oralit.
4. Menjelaskan cara pemberian oralit
5. Membawa anak ke faskes jika diare tambah cair, munta-muntah,
demam, anak tampak kehausan, tidak mau minum, diare berdarah
6. Diet makanan lunak, rendah serat dengan porsi kecil tapi sering

24
Penatalaksanaan
● Medikamentosa :
○ PCT sirup 3 x 1 cth PO, bila perlu
○ Ondansetron 1 mg i.v bolus
○ Zinc tablet 1x20 mg PO, selama 10-14 hari
○ Pemberian cairan oralit:
■ Selama 3 jam pertama sebanyak 1500 mL (75mL x 20 kg = 1500
mL).
■ Jika keadaan anak semakin membaik , pemberian oralit dilanjutkan
setelah anak BAB saja sebanyak 100-200 mL (rencana terapi A)
■ Jika keadaan anak tampak semakin dehidrasi, segera bawa ke RS
untuk pemberian cairan lewat IV
25
Pencegahan
● Menghindari pemberian susu formula
● Memperbaiki hygiene ibu dan anak
● Menganjurkan vaksin rotavirus

26
Prognosis
● Quo ad vitam : ad bonam
● Quo ad functionam : ad bonam
● Quo ad sanationam : ad bonam

27
DIARE
28
Definisi
● Diare adalah buang air besar dengan konsistensi
lebih cair daripada biasanya sebanyak 3 kali atau
lebih dalam satu hari (24 jam). (WHO)

29
Epidemiologi
• Diare masih menjadi masalah kesehatan masyarakat di negara
berkembang termasuk di Indonesia dan merupakan salah satu
penyebab kematian dan kesakitan tertinggi pada anak, terutama usia di
bawah 5 tahun.
• Di dunia, sebanyak 6 juta anak meninggal tiap tahunnya karena diare
dan sebagian besar kejadian tersebut terjadi di negara berkembang.
• Riskesdas 2007: diare masih merupakan penyebab kematian bayi yang
terbanyak yaitu 42% dibanding pneumonia 24%, untuk golongan 1-4
tahun penyebab kematian karena diare 25,2% dibanding pneumonia
15,5%.

30
Etiologi
● Infeksi
○ Bakteri : E. coli, Shigella, Salmonella, Vibrio, Campylobacter, Yersinia
○ Virus : rotavirus, Norwalk virus, adenovirus
○ Parasit : E. hystolitica, Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum
● Alergi : protein air susu sapi
● Intoleransi : karbohidrat
● Malabsorpsi : karbohidrat, lemak, protein
● Keracunan makanan
● Zat kimia beracun
● Toksin mikroorganisme : Clostridium perfiringens, Staphylococcus aureus
● Imunodefisiensi

31
Cara Penularan
● Cara penularan (4f=finger, flies, fluid, field)
○ Fekal-oral melalui makanan atau minuman yang tercemar
oleh enteropatogen
○ Kontak langsung tangan dengan penderita atau barang-
barang yang tercemar tinja penderita atau tidak langsung
melaui lalat

32
Faktor Risiko
○ Tidak memberi ASI secara penuh untuk 4-6 bulan pertama
○ Tidak memadainya penyediaan air bersih
○ Pencemaran air oleh tinja
○ Kurangnya sarana kebersihan (MCK)
○ Kebersihan lingkungan dan pribadi yang buruk
○ Penyiapan dan penyimpanan makanan tidak higenis
○ Cara penyapihan tidak baik

33
Klasifikasi Menurut Waktu (WHO)
• Diare akut
Perubahan konsistensi tinja yang terjadi tiba-tiba akibat kandungan air di
dalam tinja melebihi normal (10 mL/kgBB/hari) dengan peningkatan
frekuensi defekasi lebih dari 3 kali dalam 24 jam dan berlangsung kurang
dari 14 hari.
• Diare kronik
Diare yang berlangsung lebih dari 14 hari dengan etiologi non-infeksi.
• Diare persisten
Diare yang berlangsung lebih dari 14 hari dengan etiologi infeksi

34
Klasifikasi Patomekanisme
○ Diare sekretorik : diare yang disebabkan karena aktifnya enzim adenil
siklase yang mengubah ATP menjadi cAMP akibat toksin dari V. colera,
ETEC, Shigella, Clostridium, Salmonella, Campylobacter
○ Diare invasive : diare yang terjadi akibat invasi mikroorganisme ke dalam
mukosa usus sehingga terjadi kerusakan mukosa usus. Dibagi menjadi diare
non disentriform (akibat rotavirus) dan disentriform (akibat Shigella,
Salmonella, Campylobacter, EIEC)
○ Diare osmotic : diare akibat peningkatan tekanan osmotic di dalam usus
sehingga terjadi penarikan cairan ke dalam lumen usus dan menyebabkan
watery diarrhea

35
Patogenesis

36
Diare Non-Dysentriform ⇒ Diare tidak berdarah
Etiologi : Rotavirus
- Virus → kerusakan dari bagian apical vili → diganti oleh bagian
kripta yang belum matang/imatur.
- Sel yang masih imatur ini tidak dapat berfungsi normal e.c tidak
dapat menghasilkan enzim laktase.
- Diare e.c Rotavirus sering terjadi pada anak <2 tahun berupa diare
cair, muntah, disertai batuk pilek.

37
Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Kesehatan Anak. RSUP Hasan Sadikin: 2014. p288
Diare Dysentriform ⇒ Diare berdarah
Etiologi : Bakteri Shigella, Salmonella, Campylobacter, dan EIEC
- Bakteri masuk ke dalam usus halus → mengeluarkan enterotoksin.
- Enterotoksin → merangsang adenyl siklase mengubah ATP mjd cAMP
→ Diare Sekretorik.
- Bakteri akan sampai di kolon oleh peristaltik usus & invasi
membentuk mikroulkus yang disertai sel radang PMN dan
menimbulkan BAB yang berlendir dan berdarah.

38
Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Kesehatan Anak. RSUP Hasan Sadikin: 2014. p288
39
Diare Akut Non-Dysentriform

40
Penegakan Diagnosis
● Anamnesis
○ Lama diare, frekuensi, volume, konsistensi tinja, warna, bau, ada / tidak
lendir dan darah.
○ Bila disertai muntah: volume dan frekuensinya.
○ Kencing: biasa, berkurang, jarang atau tidak kencing dalam 6 – 8 jam
terakhir.
○ Adakah panas atau penyakit lain yang menyertai seperti: batuk, pilek,
otitis media, campak.
○ Tindakan yang telah dilakukan ibu : memberi oralit, membawa berobat ke
Puskesmas atau ke Rumah Sakit dan obat-obatan yang diberikan serta
riwayat imunisasinya.
41
● Pemeriksaan Fisik
○ Berat badan, suhu tubuh, frekuensi denyut jantung dan pernapasan serta
tekanan darah.
○ Tanda-tanda utama dehidrasi
○ Pernapasan yang cepat dan dalam indikasi adanya asidosis metabolik.
○ Bising usus yang lemah atau tidak ada bila terdapat hipokalemi.
○ Pemeriksaan ekstremitas perlu karena perfusi dan capillary refill dapat
menentukan derajat dehidrasi yang terjadi.

42
Pemeriksaan Penunjang
● Hematologi rutin
● Feses rutin
○ Makroskopik : warna, konsistensi, darah, lender, nanah
○ Mikroskopi : eritrosit, leukosit, telur cacing, amoeba,
lemak
● Elektrolit serum
● BUN, kreatinin

43
 Penatalaksanaan

● Tujuan menurut WHO 2005:

○ Identifikasi kemungkinan adanya penyakit berat / risiko timbulnya
komplikasi yg berat.
○ Mencegah / koreksi dehidrasi & ggn keseimbangan elektrolit.
○ Mencegah dan melakukan penata komplikasi seperti penyakit berat,
gangguan elektrolit berat, gangguan metabolik, komplikasi lain,
malnutrisi dengan tetap memberi makan/ASI saat/pasca diare.
○ Terapi obat, pada kasus yg memerlukan suplementasi zinc.
○ Tetap memberi makan / ASI kepada pasien saat & pasca episode diare.

44
Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak. FKUI:448-66. 45
Penatalaksanaan
● Indikasi rawat inap di RS:
○ Dehidrasi berat (penurunan BB > 9 %)
○ Adannya tanda-tanda syok
○ Kelainan Neurologi (lethargy, kejang)
○ Muntah-muntah terus menerus atau hebat (walaupun tidak ada tanda tanda
dehidrasi)
○ Penyakit sistemik (demam tinggi, tampak toksik)
○ Tanda-tanda komplikasi berat (gagal jantung, gangguan neurologi)
○ Rehidrasi gagal tidak dapat dilakukan di rumah
○ Derajat dehidrasi tidak jelas (dengan anak obesitas)
46
Penatalaksanaan
Rehidrasi dengan oralit baru
Oralit baru ini adalah oralit dengan osmolaritas yang rendah. Keamanan oralit ini sama
dengan oralit yang selama ini digunakan, namun efektivitasnya lebih baik.
● Oralit baru menurunkan kebutuhan suplementasi intravena dan mengurangi pengeluaran
tinja hingga 20% serta mengurangi muntah hingga 30%.
● Oralit baru telah direkomendasikan oleh WHO dan UNICEF untuk diare akut non-
kolera pada anak
Cara Pemberian :
● Beri ibu 2 bungkus oralit formula baru
● Larutkan 1 bungkus dalam 1 liter air matang untuk 24 jam
● Berikan oralit setiap BAB dengan ketentuan :
○ <2 tahun : 50-100 ml tiap BAB
○ >=2 tahun : 100-200 ml tiap BAB
Jika dalam 24 jam oralit masih tersisa, harus dibuang

47
Penatalaksanaan
Terapi zink
Terbukti bermanfaat mempersingkat diare dan mencegah
berulangnya insidensi diare untuk 2 – 3 bulan ke depan dengan
dosis yang disesuaikan dengan usia bayi atau anak:
≤ 6 bulan 1 x 10 mg/hari selama 10-14 hari
> 6 bulan 1 x 20 mg/hari selama 10-14 hari

48
Penatalaksanaan
Pemberian makanan :

● ASI tetap diberikan

● Meskipun nafsu makan anak belum membaik, pemberian makan tetap diupayakan pada
anak berumur 6 bulan atau lebih

Makanan yang direkomendasikan : (>6 bulan/sudah bisa makan padat)

● Sereal atau makanan lain yang mengandung zat tepung dicampur dengan kacang-
kacangan, sayuran dan daging/ikan, jika mungkin, dengan 1-2 sendok teh minyak sayur
yang ditambahkan ke dalam setiap sajian
● Sari buah segar seperti apel, jeruk manis dan pisang dapat diberikan untuk penambahan
kalium
● Anak >2 tahun : Berikan makanan keluarga 3 kali sehari, sebanyak 1 /3 sampai ½ porsi
makan orang dewasa yang terdiri dari nasi, lauk pauk, sayur dan buah. Berikan makanan
selingan kaya gizi 2 kali sehari di antara waktu makan
49
Penentuan derajat
dehidrasi menurut
WHO

50
51
52
53
 WHO Guidelines: Antimicrobials for treatment of Shigellosis (adapted)

Ceftriaxone sebagai terapi alternatif, digunakan ketika

strain lokal Shigella resisten terhadap ciprofloxacin 54
Pencegahan
1. Memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan dan
diteruskan sampai 2 tahun
2. Memberikan makanan pendamping ASI sesuai
umur
3. Memberikan minum air yang sudah direbus dan
menggunakan air bersih yang cukup
4. Mencuci tangan dengan air dan sabun sebelum
makan dan sesudah buang air besar
5. Buang air besar di jamban
6. Membuang tinja bayi dengan benar

56
 ● Vaksinasi Rotavirus
Diberikan PO dengan dosis 2 mL/vial
dengan jadwal :
Rotarix™ 2 dosis  usia bayi 2-4 bulan
Rotateq™ 3 dosis usia 2, 4 dan 6 bulan

57
Komplikasi
• Dehidrasi : gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit  Acute
Renal Failure  Gangguan elektrolit (hipo/hipernatremi,
hipokalemia)
• asidosis metabolic
• Kejang
• Malnutrisi → system imun tubuh menurun → penderita muda terkena
infeksi
• Gangguan sirkulasi darah : Bila terlalu banyak cairan yang hilang →
syok hipovolemi

58
Prognosis
• Pada diare akut umumnya baik
• Penatalaksanaan yang cepat dan tepat, serta edukasi yang baik
kepada orang tua  akan memperoleh prognosis yang baik.
• Kematian yang terjadi pada anak dengan diare disebabkan
karena dehidrasi.

59
Terima Kasih

60