Laporan Pasien

Poli Orthopedi RSU JIH

Sabtu, 1 MEI 2021
Daftar Pasien Poli orthopaedi Hari Sabtu, 1
Mei 2021
1. Ny. Defy , 46 thn, OA Lutut dx Sekunder
2. Sdr Shidqqi, 19 thn, OA Lutut sx Sekunder
3. Ny Eliza , 53 Thn , OA Lutut Bilateral St III
4. tn Guridno, 54 thn, Gonitis TB Lutut Sx
5. NY Suwartini ,70 thn , OA Lutut Bilateral ST IV
6. ELLA , 30 thn , LBP E.C Posture , scoliosis ( G1P0A0 UK 17 mgg)
1. Ny. Defy , 46 thn.
Subjective
• KU : keluhan nyeri berkurang , sholat normal. Jalan lebih enak , kaku
berkurang pada lutut kanan
Post PRP 3 Pekan
• RPD : DM (-), AU (-), Trauma (-), HT (-)
• R.Sos : aktif bermain badminton
Objective Status Lokalis :
• KU/Kes : TSS/ CM (GCS 15) Lutut : Dx / Sx
• TD 130/80mmHg ; HR : 84 • L : Swelling - / -
x/m • F : Tenderness - / -
• S : 36,2 C ; SpO : 99%
Suhu - / -
• BB : 62 kg ; TB : 165 cm
•M:
• BMI : 22.8 • ROM N / N
• Flexi 135 / 135
PF • Ext 0 / 0
• Status Generalis : baik • NVD : Baik / baik
• Womac (N/K/Fx) : 52/62/68
: 56/65/68
Assessment
OA Lutut dx Sekunder

Planning
Injeksi Lutut DX, Adant ke III
Kontrol pekan depan
2. Sdr Shidqqi, 19 thn
Subjective
• KU : Kontrol R/ untuk INJ Adant ke 1 , lutut masih terasa sakit bila
digerakan

Post PRP 1 Pekan

• RPD : DM (-) HT (-)
• Riwayat Trauma tertimpa sepeda motor pada bagian ekstemitas
bawah
Objective
• KU/Kes : TSS/ CM (GCS 15) • Status Lokalis :
• TD 120/72 Lutut dx / sx
• L : Swelling - / -
• BB : 74 kg ; TB : 174 cm • F : Tenderness - / + MEDIAL
• BMI : 24.4 Suhu - / -
• M:
PF • ROM : N / N
• Flexi : 135 / 135
• Status Generalis : baik
• Ext : 0 / 0
• Womac (N/K/Fx) : 62/70/58 • NVD : baik / baik
: 65/74/60
Assessment
• OA Lutut SX Sekunder

Planning
• IA Adant ke 1
• Nsaid
• osgen
• Kontrol pekan depan
3. Ny Eliza , 53 Thn
Subjective
• KU : R/ suntik ADANT ke 5 lutut DX dan ke 4 lutut SX.Lutut kiri masih
terasa sakit namun membaik , sholat masih duduk , bengkak (+) kaku -
• RPD : HT (-) DM (-), AU (-), MENOPAUSE (+)
• R. Sos : Turun-naik tangga (+)

• Hasil MRI Lutut Kiri : baker cyst

 • Status Lokalis :
Objective Lutut dx / sx
• KU/Kes : TSS/ CM (GCS 15) • L : Swelling -/ +
• TD 130/75 ; HR 88 • F : Tenderness -/ +
• Suhu : 36,2 Suhu - / -
• BB : kg ; TB : cm • M:
• ROM : N / N
• BMI : • Flexi : 135 / 135
• Ext : 0 / 0
PF • NVD : baik / baik
• Status Generalis : baik
• Womac (N/K/Fx) : 57/68/75
: 58/70/75
Assessment
• OA Lutut st III (RINGAN)
Planning
• Nsaid
• Ultravit D3
• Osgen
IA ADANT SX KE 5
4. TN Guridno, 54 Thn
Subjective
• KU : kontrol TB bulan ke 5 , lutut kiri masih nyeri.
• RPD : HT (-) DM (-), AU (+)
• Hasil MRI Lutut Kiri : baker cyst
 • Status Lokalis :
Objective Lutut dx / sx
• KU/Kes : TSS/ CM (GCS 15) • L : Swelling -/ -
• TD 120/75 ; HR 78 • F : Tenderness -/ -
• Suhu : 36,2 Suhu - / -
• BB : 70 kg ; TB : 167 cm • M:
• ROM : N / N
• BMI : normoweight • Flexi : 135 / 135
• Ext : 0 / 0
PF • NVD : baik / baik
• Status Generalis : baik
Assessment Hasil lab : 1/5/2021

• Gonitis TB LED :10

HB : 15,3
Planning HT : 44
TROM:191000
• NSAID LEU:6,5
• Voltaren Gel NLR: 2.11
• OAT lanjut bulan ke 6 ALC:1.755
AU: 6.7
• Kontrol 1 bulan
5. Ny Suwartini, 54 Thn
Subjective
• KU : nyeri berkurang.sholat masih duduk , kaku (-)
r/ suntik adant ke III SX DX

• RPD : HT (-) DM (-), AU (+)

 • Status Lokalis :
Objective Lutut dx / sx
• KU/Kes : TSS/ CM (GCS 15) • L : Swelling -/ -
• TD 160/90 ; HR 91 • F : Tenderness -/ -
• Suhu : 36,2 Suhu - / -
• BB : kg ; TB : cm • M:
• ROM : N / N
• Flexi : 110 / 110
PF • Ext : 0 / 0
• Status Generalis : baik • NVD : baik / baik
WOMAC Score : 52/55/65
Assessment
• OA LUTUT BILATERAL ST IV
Planning
• IA ADANT KE III SXDX
• Actonel 35 mg / pekan
• Ultravit D3
• OA FORTE
• OSGEN
6. ELLA, 30 Thn
Subjective

KU : riwayat LBP +- 3 thn yll

Memberat 4 bulan yll , nyeri dipicu ketika membungkuk saat ambil wudhu
Kesemutan (-)
Pasien sedang hamil pertama 17 minggu
RPD : 2017 refleksi saraf tradisional (tidak membaik)
2019 terapi herbal tulang belakang (tidak membaik)
Riw HT , DM , AU disangkal
Objective
• KU/Kes : TSS/ CM (GCS 15)
• TD 125/75 ; HR 89
• Suhu : 36
• Status Lokalis :
BB : kg ; TB : cm
• Tenderness regio Lumbal (+)
• BMI : • NVD : baik / baik

PF
Postur asimetris skoliosis
• Status Generalis : baik
Assessment
LBP E.C Posture
Callus (+) , fraktur (+)
Planning
• Korset ibu hamil
• Kontrol setelah melahirkan
4. Sdr Yusuf naufal , 19 tthn
Subjective
• KU : kontrol 1 bulan post pasang GIPS , lapor hasil RO ankle sx ap/lat
• RPD : riwayat trauma KLL
 • Status Lokalis :
Objective ankle dx / sx
• KU/Kes : TSS/ CM (GCS 15) • L : Swelling -/- sakit (+) ruam (-)
• TD 125/75 ; HR 89 • F : Tenderness -/ + (mild bilateral)
• Suhu : 36 Suhu - / -
• M:
BB : 80 kg ; TB : 177 cm
• ROM : N / N
• BMI : 25,5 • Flexi : 135 / 135
• Ext : 0 / 0
PF • Dorsofleksi
• Status Generalis : baik • Plantar fleksi
• NVD : baik / baik
Assessment
clinical union fracture os Distal fibula sx
Callus (+) , fraktur (+)
Planning
• Protesa brace dipertahankan
• Ultravit D3 1X1
• Kontrol 2 bulan lagi
• Fraktur pada distal OS fibula
sinistra , aposisi dan alignment
relatif baik
• Tak tampak dislokasi maupun
subluksasi
• Soft tissue swelling regio lesi
• Masih tampak celah fraktur pada
distal os fibula sinistra yang
relatif lebih sempit dibandingkan
sebelumnya , callus (+) aposisi
allingment baik
TERIMA KASIH
Laporan Pasien
Poli Orthopedi RSU JIH
Selasa, 18 MEI 2021
Daftar Pasien Poli orthopaedi Hari Selasa, 18
Mei 2021
1. Ny.laily suharni, 51 thn, supraspinatus tear
2. Ny eko rini,53 thn, close union fracture radius sx +shoulder hand
syndrome
4. Ny.laily suharni, 51 thn, supraspinatus tear
sx
Subjective
• KU : bahu kiri sakit (+) gerakan terbatas sejak 2 mgyll kesemutan (-)
leher terasa sakit (+)
• RPD :-
• Rpo : neuroheumacyl
Objective
• KU/Kes : TSS/ CM (GCS 15)
• TD 169/90 ; HR 89
• Suhu : 36 • Postur asimetris bahu (+)
BB : 69 kg ; TB : cm • Skoliosis
• BMI :
PF USG supraspinatus tear shoulder sx
• Status Generalis : baik
• Adduksi baik
• Abduksi 0-90
• Flexi 90
• Ekstensi 120 (maks 135)
• Exorotasi terbatas
• Endorotasi terbatas
Assessment
Supraspinatus tear sx
Planning
• Nsaid
• Ultravit D3
• Foto leher
• Foto cervical
4. Eko rini, 53 thn, close union fracture radius
sx +shoulder hand syndrome.
Subjective
• KU : riwayat jatuh terpeleset (outstrech hand), terasa sakit , bengkak
(+) , jari jari masih dapat bergerak (+)

• Riwayat pijatr tradisional (urut)

 • Status Lokalis :
Objective
• KU/Kes : TSS/ CM (GCS 15) Elbow upper extrimity dx / sx
• TD 126/75 ; HR 89 • L : Swelling -/-
• Suhu : 36 • F : Tenderness -/ +
BB : 64 kg ; TB : cm • Suhu - / -
• BMI : • M:
PF
• ROM : N / terbatas
• Status Generalis : baik
antebrachii
• Flexi : 135 / 90
• Supinasi : 0-60 • Ext : 0 / 30
• Pronasi 0-15 • NVD : baik / baik
Elbow : terbatas
Wrist joint : dorsal 0-30
: palmar
Dorsofleksi 0-30
Palmarflexi 0-60
EKG
• HB 12.9
• LEU 5.3 JT
• HT 38,7
• TROM 204
• NLR 1.52
• ALC 1.602
• AU : 6.1
• GDS : 124
• OT/PT : 20/19
• UR/CRE : 33/0.91
• RF (-)
Assessment
Malunion fracture
Planning
• Nsaid
Rehabilitasi dengan narkose