Kelompok 1

1. Abdul Yamin
2. Ade Agustiena
3. Dewi Wahyuningsih
4. Filosyofi Muslimah
5. M. Noor hardiansyah
6. M. Wiyantoro
7. Wardianto
 Identitas Pasien
 Identitas Pasien
 Nama : Tn”S” 
 Usia : 30 Tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Suku Bangsa : Indonesia
 Agama : Islam
 Diagnosis Medis : Cedera Kepala
 GCS : 8 (Delirium)
 Alamat : Jl. Handil bakti
 Warna Triage: Merah
 Pengkajian
 Primary Survey

 Airway : Bebas dan adanya darah

 Suara nafas : Gurgling
 Masalah keperawatan : Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas
 Breathing

 Respirasi : 30x/menit Pernafasan cuping hidung

 Suara nafas : Gurgling
 Masalah keperawatan : Ketidakefektifan pola
nafas
 Circulation

 Pasien tampak pucat

 Nadi teraba
 Tekanan darah menurun 80/60 mmHg
 Disability

 GCS 8 (Delirium)
 Pupil tampak anisokor
 Exposure
 Adanya jejas terdapat jelas di daerah mata dan
pipi sebelah kanan luka
 Luas 3 cm dibagian kepala belakang sebelah
kanan
 Secondary seuvey
 Keluhan utama : (Penurunan kesadaran post KLL)
 Riwayat penyakit sekarang : Keluarga klien
mengatakan , klien tidak sadarkan diri ± 2 jam
sebelum masuk rumah sakit karena kecelakaan lalu
lintas ditabrak oleh motordi jalan jalur, keluarga
mengatakan keadaan klien muntah- muntah
dengan mengeluarkan cairan darah konsistensi
cair pekat. Lalu klien segera dibawa ke RS untuk
mendapatkan pertolongan. Sesampainya di RS
klien dengan GCS pasien 8 (Delirium)
langsung masuk keruangan perawatan Prioritas 1
(Triage Merah) dan dilakukan tindakan
membersihkan jalan nafas dan memasang ETT serta
alat bantu nafas ventilator pada tanggal 11 juli 2019
jam 09.00 WIB.Pada tanggal 11 juli 2019 pukul 09:30
di lakukan pengkajian kasus keperawatan dan
didapatkan hasil klien mengalami penurunan kesadaran
dengan GCS 2t (E1VtM1), terpasang monitor, terpasang
monitor EKG, terpasang IVFD Ringerfundin gtt
20x/menit, terpasang kateter, TD= 80/60mmHg ,
RR= 30x/menit, T= 37,50C, HR= 65x/menit,
adanya jejas di daerah mata, pipi, luka di bagian
kepala belakang sebelah kanan berukuran 3cm dan
terdapat darah dari mulut.
 Riwayat penyakit dahulu : Keluarga
mengatakan Klien dulunya belum pernah
mengalami kecelakaan berat seperti
sekarang ini dan juga tidak ada riwayat
penyakit kronis dan akut sebelumnya seperti
hipertensi dan DM
 Riwayat penyakit keluarga : -
 Riwayat alergi : -
 Pemeriksaan fisik
 Keadaan umum : Penurunan kesadaran
 TTV : - TD : 80/60 mmHg

- RR : 30x/m
- HR : 65x/m
- T : 37,5ºC
- P : Benturan kepala
- Q : Tidak diketahui
- R : Kepala bagian belakang
- S : 8 (Berat)
- T : Menetap
Kepala : Asimetris,Adanya pendarahan,Luas luka 3cm berada di kepala bagian belakang
Mata : Anisokor,Kebiruan (Lingkaran mata)
Telinga : -
Hidung : Lecet,kemerahan/la serasi
Leher : -
Dada : Simetris,tidak ada luka, RR 30x/m
Abdomen : Simetris,la serasi,jejas,lecet
Ekstremitas : Lecet,jejas,luka
Kulit : Luka,lecet,memar di kedua tangan
 Pemeriksaan penunjang
56
P e m e r ik s a a n H a s il S atu a n Nilai n o r m a l

Glukosa s e w a k t u 150 m g /d l 7 0 -1 4 0

U rea 32 m g /d l 1 0 -5 0

K r e a ti n i n 1 ,0 0 m g /d l 0 ,5 -1 ,2

SG O T 23 u /L 0 -3 1
SG PT 14 u /L 0 -3 2

K 41 M m o l/L 3 ,4 - 5 ,4

Na 145 M m o l/L 1 3 5 -1 5 5

Cl 99 M m o l/L 9 5 -1 0 8

H b sA g N e g a tif

W BC 1 4 ,5 9 [1 0 ^ 3 /u L ] 4 ,8 -1 0 ,8

RBC 3 ,9 9 [1 0 ^ 6 /u L ] 4 ,2 - 5 ,4

HGB 1 0 ,3 [g /d L ] 1 2 -1 6

HCT 3 2 ,6 [% ] 3 7 -4 7
Terapi obat

C ara
No Nama T e r a p i D o s is Golongan O b a t
P e m b e r ia n

1 C e ftr ia x o n e 2x1 G r I .V A n tib io tik

2 P a ra c e ta m o l 3x1 g r I .V A n tip ir e tik

3 O m ep era z o le 1x40 m l I .V A n a lg e tik

4 D o b u ta m in 150 gr K o n t i n y u I .V Obat j a n t u n g

5 Ringer F u n d i n 500cc K o n t i n y u I .V E le k tr o lit

Analiasa Data
No DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS : tidak dapat dinilai  
  Obtruksi jalan nafas Ketidakefektifan
DO :  
 
  bersihan jalan nafas

1. Ku: penurunan

kesadaran
2. Kesadaran: coma
 
3. Terpasang
 
Ventilator,
 

4. RR: 30x/m, N :

65x/M
T : 37,50C
 
TD: 80/60 mmHg
 

5. Terdapat secret di selang

ETT dan mulut

6. Suara nafas

tambahan stridor
No DATA ETIOLOGI MASALAH
3 DS : tidak dapat dinilai  
  Gangguan neurologis Ketidak
 
DO :
  efektifan Pola
1. Ku: penurunan
kesadaran Nafas
2. Kesadaran: coma
 
3. Terpasang
 
Ventilator,
4. RR: 30x/m, N : 65x/M
T : 37,50C
 
TD: 80/70 mmHg
 
5. Suara nafas
tambahan stridor
No DATA ETIOLOGI MASALAH
2 DS : tidak dapat dinilai  
  trauma Ketidak efektifan
 
DO :  
  perfusi jaringan
1. Ku: penurunan
kesadaran serebral
2. Kesadaran: coma
 
3. GCS: 2t (E1VtM1)
 
4. Terpasang
 
Ventilator,
 
5. RR: 30x/m, N : 65x/M
T : 37,50C
 
TD: 80/60 mmHg
 
6. Pupil anisokor
 
7. Kebiruan sekitar mata (jejas)
8. Kepala bengkak dan
asimetris
 Diagnosa Keperawatan
 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d
Obtruksi jalan nafas
 Ketidakefektifan pola nafas b/d Gangguan
neurologis
 Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral bd
trauma
Intervensi Keperawatan
NO RENCANA TINDAKAN KEPERAWTAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN
N N
O I
C C

1 NIC: manajemen jalan napas

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d obtruksi jalan NOC: Status Pernapasan:
 
nafas ditandai dengan Kepatenan jalan nafas  
DS : tidak dapat dinilai Setelah dilakukan tindakan selama 1. Monitor status pernafasan dan oksigenisasi
   
DO : 2x12
 
  2. Buka jalan nafas dengan teknik chin lift
1. Ku: Penurunan kesadaran jam status pernafasan klien atau jaw thrust
2. Kesadaran: somnolen tidak terganggu dengan kriteria 3. Identifikasi kebutuhan aktual/ potensial
   
3. GCS: E3V2M5 hasil:
  1. Tidak ada suara nafas untuk memasukkan alat membuka jalan
4. Terpasang Ventilator, tambahan
 
nafas
 
4. Masukkan alat nasopharingeal airway
5. RR: 23x/m, N : 78x/M 2. Frekuensi pernafasan  
normal (NPA) atau oropharingeal airway (OPA)
T : 36,6 0C  

5. Posisikan klien untuk memaksimalkan

ventilasi
6. Lakukan penyedotan melalui endotrakea
2 Ketidakefektifan pola nafas b/d gangguan neurologis NOC: Status Pernapasan: Kepatenan jalan NIC: manajemen jalan napas
ditandai dengan nafas 1. Monitor status pernafasan dan
DS : tidak dapat dinilai Setelah dilakukan tindakan selama oksigenisasi
  2x12jam status pernafasan klien tidak 2. Buka jalan nafas dengan teknik chin lift
DO : terganggu dengan kriteria hasil: atau jaw thrust
1. Ku: Penurunan kesadaran 1. Tidak ada suara nafas tambahan 3. Identifikasi kebutuhan aktual/ potensial
2. Kesadaran: somnolen   untuk memasukkan alat membuka jalan
3. GCS: E3V2M5 2. Frekuensi pernafasan normal nafas
4. Terpasang Ventilator 4. Masukkan alat nasopharingeal airway
5. Terdapat cairan darah di mulut (NPA) atau oropharingeal airway (OPA)
6. Suara nafas stridor 5. Posisikan klien untuk memaksimalkan
7. RR: 23x/m, ventilasi
N : 78x/M T : 36,60C 6. Lakukan penyedotan melalui endotrakea
TD: 120/70 mmHg dan nasotrakea
7. kelola nebulizer ultrasonik
8. posisikan untuk meringankan sesak
napas
9. auskultasi suara nafas, catat area yang
ventilasinya menurun atau tidak ada dan
adnaya suara tambahan
10. Edukasi keluarga klien tentang keadaan
klien.
11. Kolaborasi dengan timdokter dala
pemberian obat
3 Ketidakefektian perfusi jaringan serebral b/d trauma DS : tidak dapat NOC: perfusi jaringan: cerebral NIC: Monitor tekanan intra kranial
dinilai   1. Monitor status neorologis
DO : Setelah dilakukan tindakan selama 2. Monitor intake dan ouput
    3. Moniotr tekanan aliran darah ke
1. Ku: Penurunan kesadaran 2x12jam perfusi jaringan serebral klien otak
2. Kesadaran: somnolen tidak ada masalah dengan kriteria hasil: 4. Monitor tingkat CO2 dan
    pertahankan dalam parameter
3. GCS: E3V2M5 1. Tekanan intra cranial normal yang ditentukan
    5. Periksa klien terkait adanya
4. Terpasang Ventilator, 2. Kesadaran normal tanda kaku kuduk
    6. Sesuaikan kepala tempat tidur
5. RR: 23x/m, N : 78x/M 3. Ukuran dan reaksi pupil normal untuk mengoptimalkan perfusi
T : 36,60C   jaringan serebral
  4. Tekanan darah normal 7. Berikan informasi kepada
TD: 120/70 mmHg keluarga/orang penting lainnya.
  8. Beritahudokteruntukpeningkata
6. Pupil anisokor n TIK yang
  tidakbereaksisesuaiperaturanper
7. Kebiruan sekitar mata (jejas) awatan
  9. Kolaborasi dengan tim dokter
8. .Kepala bengkak dan asimetris dalam pemberian obat