Menggunakan agonis GnRH

sebagai terapi pada

adenomyosis dan mioma uteri
Mulyanusa Amarullah Ritonga
Departemen Obstetri dan Ginekologi FK Unpad/RS dr Hasan Sadikin
Bandung
Outline

• Pilihan Terapi Mioma Uteri &

Adenomiosis
• Tips & Trik Praktis Menggunakan
Agonis GnRH pada Adenomiosis
• Penutup
 Mioma uteri adalah tumor jinak monoklonal otot polos dari
uterus dan merupakan neoplasma yang paling banyak
dijumpai pada wanita usia reproduksi dengan angka kejadian
berkisar pada 70%. Dari jumlah tersebut sekitar 20-40% nya
akan mengalami gejala dan memerlukan penanganan medis.
Mioma Uteri Bersifat estrogen dependen

Adenomiosis secara definisi adalah ditemukannya jaringan

dan stroma endometrium heterotipik pada lapisan
miometrium. Prevalensi jaringan adenomiosis pada sediaan
histerektomi ditemukan bervariasi antara 5-70% dan secara
keseluruhan diperkirakan angka kejadiannya berkisar 20-
30%. Secara hormonal bersifat estrogen dependen dan
Adenomiosis progesteron resisten

The 2nd Meet The Expert Fertilitas dan Praktik Obgyn Sehari-hari
 Adenomiosis Mioma Uteri

Surgikal Medikal Surgikal Medikal

NSAID Histeroskopi NSAID

Reseksi Adenomiosis
POP/OCP Miomektomi POP/OCP
Osada Prosedur
LNG/IUS Histerektomi LNG/IUS
Histerektomi GnRH Analog GnRH Analog
GnRH Antagonis
GnRH Antagonis
APR
Danazol
Aromatase Inhibitor
Non Surgikal Non Surgikal

Myolisis Myolisis
Embolisasi A Uterina Embolisasi A Uterina

Ablasi Endometrium Ablasi Endometrium

The 2nd Meet The Expert Fertilitas dan Praktik Obgyn Sehari-hari
Gonadtropin Releasing Hormon Agonis
(GnRH-a)

The 2nd Meet The Expert Fertilitas dan Praktik Obgyn Sehari-hari
 Gonadtropin Releasing Hormon Agonis
(GnRH-a)
• Mulai bekerja setelah 3 hari  FSH dan LH meningkat 
Flare-Up Effect
• Supresi paripurna akan tercapai dalam 2-4 minggu

Supresi transduksi  faktor Hilangnya sintesis

pertumbuhan, steroid DNA, Proliferasi Sel ,
ovarium dan molekul adesi. Produksi (TGF-).

The 2nd Meet The Expert Fertilitas dan Praktik Obgyn Sehari-hari
Tips & Trik
1 Diskusikan kebutuhan pasien untuk terapi adenomiosis
dan mioma uterinya
2 Pilihlah sediaan GnRH Agonis yang paling mudah didapat

3
Luangkan waktu untuk mengenali efek samping
penggunaan GnRH agonis
Berikan terapi suportif untuk mencegah dampak
4
jangka panjang GnRH agonis

Selalu evaluasi kelayakan kelanjutan terapi

5
agonis GnRH

The 2nd Meet The Expert Fertilitas dan Praktik Obgyn Sehari-hari
1 Diskusikan kebutuhan pasien untuk terapi
adenomiosis dan mioma uterinya
Nyeri Pelvik
Non Reproduktif Kronis
Perdarahan
Mioma Uteri Uterus Abnormal
Pre-Operatif

Masih Ingin Hamil

Reproduktif
Fungsi Seksual
Adenomiosis
The 2nd Meet The Expert Fertilitas dan Praktik Obgyn Sehari-hari
 Peran GnRH Agonis pada Mioma Uteri
• Perbaikan status hematologis pasien
• Penurunan ukuran Mioma 30-40%
• Berkurangnya ketebalan endometrium dan
vaskularisasi  mempermudah visibilitas dan
pengurangan penyerapan cairan
• Persiapan pre-operatif

Kerugian : Flare-Up effect  Perdarahan

Donnez, Dolmans. Uterine Fibroid Management from the present to the future. Hum Rep Upd.
2016. 22 (6) p 665-86
The 2nd Meet The Expert Fertilitas dan Praktik Obgyn Sehari-hari
 Peran GnRH Agonis pada Adenomiosis
• Penurunan ukuran Adeomiosis 40%
• Pengurangan gejala nyeri secara dramatis
• Peningkatan peluang kehamilan spontan pada
jangka waktu 6 bulan sesudah terapi dihentikan ?

Kerugian :
Rekurensi setelah terapi dihentikan sangat cepat

Benagiano G, Brosens I, Habiba M. Adenomyosis: a life-cycle approach. Reprod Biomed Online.

2015 Mar;30(3):220-32.
The 2nd Meet The Expert Fertilitas dan Praktik Obgyn Sehari-hari
Darimana nyeri adenomiosis berasal ?
Level of Perception (VAS) n = 30
Variable Mild Moderate Severe rs P Value
(1–3) (4–6) (7–10)
CD 56 Histoscore     0,793 <0,000**
Mild (1–4) 5 1 0    
Moderate (5–8) 0 2 0    
Strong (9–12) 0 1 21    
PGP 95 Histoscore     0,840 <0,001**
Weak (1–4) 5 3 2    
Moderate (5–8) 0 1 4    
Strong (9–12) 0 0 15    

Saputra, 2017
The 2nd Meet The Expert Fertilitas dan Praktik Obgyn Sehari-hari
Darimana nyeri adenomiosis berasal ?
PGP 95 Histoscore n = 30
Variable Weak Moder Strong rs P Value
(1–4) (5–8) (9–12)
CD 56 Histoscore     0,726 <0,001**
Weak (1–4) 6 0 0    
Moderate (5–8) 1 1 0    
Strong (9–12) 3 4 15    

• Tingkat persepsi nyeri pasien Adenomiosis berbanding lurus

dengan pertumbuhan sel saraf (CD56) dan pertumbuhan jumlah
sel saraf (NCAM, PGP 05).
• Pertumbuhan sel saraf tak termyelinisasi merupakan penyebab
nyeri pada pasien adenomiosis
Saputra, 2017
The 2nd Meet The Expert Fertilitas dan Praktik Obgyn Sehari-hari
12
 Renungkan apakah kebutuhan pasien
terhadap penggunaan GnRH Agonis
Untuk pra terapi sebelum tindakan operasi definitif ?

Untuk perbaikan keadaan umum sebelum operasi ?

Untuk meningkatkan fertilitas pada kasus-kasus

dengan ukuran yang kurang dari 4 cm ?

08/08/2021 2nd Meet The Expert Fertilitas dan Praktik Obgyn Sehari-hari, Bandung, 1-2 Desember
13 2017
 2 Pilihlah sediaan GnRH Agonis yang paling
mudah didapat
Generic Name Rute Administrasi Regimen Dosis
Leuprolide Injeksi Subkutan 500-1000 𝛍g/day
Acetat
Intramuskular depot 3.75-7.5 mg/bulan dan 10.25 mg/3 bulan
Goserelin Subkutan implan 3.6 mg/bulan & 10.8 mg/3 bulan
Buserelin Subkutan 200 𝛍g/hari
Intranasal 300-344 𝛍g x 4 hari
Decapeptyl Intramuscular Depot 3 mg/bulan
Histerelin Injeksi Subkutan 100 𝛍g/day
Naferelin Intranasal 200 𝛍g x 2hari
Intramuskular Depot 3 mg/bulan
Tryptorelin Intramuskular Depot 2-4 mg/bulan
The 2nd Meet The Expert Fertilitas dan Praktik Obgyn Sehari-hari
Mekanisme awal GnRH Agonis

• Mekanisme kerja GnRH agonis dengan menghentikan

produksi estrogen  penggunaan selama 2 minggu 
implant endometriosis apoptosis  tidak aktif dan
berdegenerasi
• Perdarahan akan berhenti setelah 2 bulan pemberian
terapi, beberapa mengalami perdarahan vagina/spotting
selama 3-5 hari setelah 10 hari injeksi (flare-up effect)
• Menstruasi akan kembali 6-12 minggu setelah injeksi
goserelin, leuprolin atau triptorelin atau 4-6 minggu
setelah pemakaian buserelin/nafarelin

The 2nd Meet The Expert Fertilitas dan Praktik Obgyn Sehari-hari
Mekanisme awal GnRH Agonis
Mioma Uteri Adenomiosis
Hialisasi Mioma akan Penurunan signifikan
terganggu setelah injeksi reaksi inflamasi,
GnRHa penurunan angiogenesis dan secara
ukuran tumor dan ukuran signifikan juga
pembuluh darah arteri menginduksi apoptosis
dan vena tumor. jaringan.

The 2nd Meet The Expert Fertilitas dan Praktik Obgyn Sehari-hari
GnRH Agonis terpilih
Kemampuan terapetik semua agonis GnRH pada
kasus mioma uteri dan adenomiosis hampir serupa
 belum ada penelitian yang membandingkan
secara langsung antara berbagai GnRH-a

Memperkirakan ketersediaan dan keberlanjutan agonis GnRH

yang dipilih dan tidak hanya mengandalkan pada efek
farmakokinetik dan farmakodinamiknya semata karena
reversibilitasnya yang akan segera terjadi setelah penghentian
terapi
The 2nd Meet The Expert Fertilitas dan Praktik Obgyn Sehari-hari
 3 Luangkan waktu untuk mengenali efek
samping penggunaan GnRH agonis

Secara keseluruhan penggunaan agonis GnRH

sangat aman dan mudah ditoleransi.

Estrogen
Penurunan Bone
Flare-Up Effects Deficiency
Mineral Density
Syndrome
Menentukan kecukupan Pusing Fraktur
dosis GnRHA Mual Muntah
Hot Flushes
Peningkatan BB
Penurunan Libido
The 2nd Meet The Expert Fertilitas dan Praktik Obgyn Sehari-hari
The 2nd Meet The Expert Fertilitas dan Praktik Obgyn Sehari-hari
 4
Berikan terapi suportif untuk mencegah
dampak jangka panjang GnRH agonis

Terapi Suportif
Pemberian
GnRH Agonis Potensial tulang Add-Back therapy
selama 3 bulan menurun
akan mulai Vitamin D
menimbulkan Perimenopausal
perubahan-
perubahan Syndrome Supplementasi Kalsium
pada dinamika
pasien

The 2nd Meet The Expert Fertilitas dan Praktik Obgyn Sehari-hari
Defesiensi Vitamin D pada pasien Mioma Uteri ??
Kelompok
Variabel Mioma uteri Non-mioma uteri Nilai p
(n = 21) (n = 21)
Kadar 25– hidroksi-vitamin D3 < 0,001*
Mean (SD) 6,70 (3,29) 10,34 (2,79)  
Rentang 2,38 - 11,98 5,58 – 18,76  
   
Korelasi Koefisien korelasi (r) Nilai p
Kadar Vitamin D dan berat  
massa mioma uteri -0,279 0,221

Ma’soem, 2017
The 2nd Meet The Expert Fertilitas dan Praktik Obgyn Sehari-hari
 5 Selalu evaluasi kelayakan kelanjutan terapi
agonis GnRH
Beberapa pertimbangan penggunaan GnRH-a pada mioma uteri :

• Pada kasus mioma uteri besar dan multipel >> 24 minggu kehamilan 
dampak terapetik yang minimal

• Penggunaan agonis GnRH juga memiliki dampak ekonomis yang perlu

dipertimbangkan karena biaya yang dikeluarkan juga cukup besar.

• Penggunaan peri operatif dapat menyebabkan regresi dari tumor-tumor kecil

dan tidak terlihat pada saat operasi  Pasca operasi lesi-lesi kecil tersebut
dapat tumbuh kembali dan lebih agresif  angka rekurensinya tinggi

The 2nd Meet The Expert Fertilitas dan Praktik Obgyn Sehari-hari
Beberapa pertimbangan penggunaan
GnRH-a pada adenomiosis :
• Pada pasien usia muda pertimbangkan keuntungan dan
kerugiannya  fokus pada tujuan terapi

• Tindakan operatif pada kista endometriosis  dengan

gejala nyeri yang menonjol  sehingga pemberian agonis
GnRH mutlak diperlukan  berpotensi berkembang
menjadi endometriosis sebukan dalam (deep infiltrating
endometriosis/DIE)

• Tidak dianjurkan pada perioperatif

The 2nd Meet The Expert Fertilitas dan Praktik Obgyn Sehari-hari
Penutup

• GnRH Analog masih merupakan metoda terpilih saat ini

untuk first line therapy karena kemampuannya dan
ketersediaannya di masyarakat
• Klinisi harus mempertimbangkan kebutuhan pasien untuk
terapinya dan melakukan evaluasi respon terapi demi
kenyamanan pasien
• Jangan berikan GnRH analog pre operatif adenomiosis
• Pergunakan GnRH analog pada perbaikan keadaan umum
mioma uteri

The 2nd Meet The Expert Fertilitas dan Praktik Obgyn Sehari-hari
 Kriteria Ideal untuk Terapi Medikal Adenomiosis & Mioma Uteri

• Kuratif tidak hanya supresif

• Menyembuhkan nyeri dan fertilitas secara bersamaan
• Efek samping yang minimal
• Dapat di pergunakan jangka panjang dan murah
• Non Kontraseptif
• Tidak mengganggu ovulasi spontan dan implantasi
• Mendukung konsepsi spontan
• Tidak ada efek teratogenik dan aman dipergunakan pada
perikonsepsi
• Menghambat pertumbuhan lesi yang sudah ada
• Bekerja di semua stadium tumor
Muhammed Bedaiwi et al. The Future of Medical Therapy in Adenomiosis. Fertil steril 2017
The 2nd Meet The Expert Fertilitas dan Praktik Obgyn Sehari-hari
 Terimakasih

The 2nd Meet The Expert Fertilitas dan Praktik Obgyn Sehari-hari