LAPORAN JAGA BANGSAL

ANGGEK 2
ANNISA’ ULFA
1908437643

Supervisor: dr. Harini Oktadiana, Sp. PD

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. BS
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 37 tahun
Alamat : Ling Kuba, Tambusai, Rokan Hulu
No. RM : 01043663
Status Menikah : Menikah
Tanggal masuk anggrek : 25 Februari 2021
Tanggal periksa : 25 Februari 2021
ANAMNESIS
Keluhan Utama

pasien mengeluhkan lemas yang memberat sejak 1 hari

SMRS
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang

1 hari SMRS, pasien mengeluhkan seluruh badannya semakin terasa lemas. Lemas
dirasakan selama 2 minggu ini, tiba-tiba dan terus menerus. Mual muntah (-), demam (-),
keringat dingin (-), keluar darah dari hidung, mulut, dan telinga (-). BAB normal, diare (-).
BAK sedikit-sedikit diperkirakan sebanyak 1/4 aqua botol berukuran sedang, berwarna
kuning biasa dan tidak disertai darah maupun nyeri saat berkemih.
Pasien kemudian dibawa ke IGD RSUD AA dan didapatkan darah pasien rendah dan
gangguan fungsi ginjal sehingga pasien mendapatkan transfusi darah sebanyak 4 kantong
dan dilakukan cuci darah, namun dikarenakan hasil darah pasien reaktif, sambil menunggu
hasil swab, pasien dirawat inap di ruang pinere selama 3 hari.
gatal (-) pandangan kabur (-) kebas (-)
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang

2 minggu SMRS, pasien mengeluhkan sesak nafas. Sesak nafas dirasakan tiba-tiba dan
hilang timbul, memberat ketika berbaring, berkurang dengan posisi duduk dan diberi
oksigen. Keluhan sesak yang dirasakan tidak dipengaruhi oleh makanan, cuaca dan debu.
Keluhan tidak disertai adanya bunyi namun disertai rasa berdebar-debar yang muncul
bersamaan dengan keluhan sesak dan berkurang ketika keluhan sesak membaik. Pasien
juga mengeluhkan beberapa kali terbangun tengah malam akibat sesak, sehingga merasa
sulit tidur setelahnya. Namun langsung berkurang dengan pemberian oksigen. Pasien
juga mengeluhkan kakinya bengkak, berawal dari kaki kiri kemudian kaki kanan yang
dirasakan terus menerus selama 2 minggu sampai saat ini.
Nyeri dada (-) Batuk (-) Keringat dingin (-) Penurunan kesadaran (-) Demam (-) Riwayat
kontak orang dengan penyakit paru (-) Riwayat berpergian keluar kota (-)
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang

8 bulan SMRS, pasien juga pernah mengeluhkan keluhan yang sama dan langsung
dibawa ke RS Awal Bros Ujung Batu didapatkan tekanan darah pasien tinggi dan pasien
mengalami penurunan fungsi ginjal. Pasien kemudian dirawat inap selama 2 hari dan
melakukan pemeriksaan ulang di RSUD AA Pekanbaru dan didapatkan hasil yang sama.
Semenjak itu pasien rutin cuci darah sebanyak 3xseminggu dan diberikan obat tekanan
darah yaitu amlodipin dan candesartan namun pasien tidak rutin konsumsi obat.
dikarenakan keterbatasan jarak, pasien kemudian melanjutkan cuci darah sebanyak
2xseminggu di RS Awal Bros Ujung Batu, namun berhenti cuci darah sejak 4 bulan
terakhir.
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu

 Tekanan darah tinggi (+) tidak terkontrol dengan medikamentosa sejak 8

bulan terakhir
 Riwayat penyakit jantung (-)
 Riwayat penyakit paru (-)
 Riwayat keganasan (-)
 kencing manis (-)
 Alergi makanan (+) udang, alergi obat (-)
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat kencing manis (+) ayah pasien

 Riwayat penyakit jantung (-)
 Riwayang penyakit ginjal (-)
 Riwayat penyakit paru (-)
 Riwayat keganasan (-)
 Riwayat tekanan darah tinggi (-)
ANAMNESIS
Riwayat Sosial, Ekonomi,
Kebiasaan.
 Pasien memiliki 3 orang anak. Pekejaan sehari-hari sebagai satpol pp.
 Merokok (+) selama ± 25 tahun sebanyak 3 bungkus sehari
 Alkohol (-) Olahraga (-)
 Minum air putih 1 L/ hari, sering konsumsi minuman berasa dan bergas atau
minuman berkemasan
 Pola makan tidak teratur, suka konsumsi makanan berlemak seperti gorengan
dan seafood.
PEMERIKSAAN FISIK
Umum

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Komposmentis Kooperatif
Tekanan Darah : 172/96 mmHg
Nadi : 94 x/menit, reguler, kuat angkat
RR : 22 x/menit, reguler
Suhu : 36,9 ºC
BB : 68 kg
TB : 175 cm
IMT : 22,20 (normoweight)
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala dan Leher

Kepala : Normochepal, rambut berwarna hitam, mudah rontok (-)

Mata : Reflek cahaya (+/+), pupil isokor (+/+), konjungtiva anemis (+/+),
sklera ikterik (-/-)
Hidung : Keluar darah (-), keluar cairan (-), deviasi septum (-),
napas cuping hidung (-)
Telinga : Keluar cairan (-), keluar darah (-)
Mulut : Bibir pucat (+), sianosis (-), atrofi papil lidah (-)
Leher : Perbesaran KGB (-), perbesaran tiroid (-), JVP 5 + 2 cmH2O
PEMERIKSAAN FISIK
Thorax (Paru)

 Inspeksi : Normochest, pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri,

retraksi iga (-), penggunaan otot bantu pernafasan (-).
 Palpasi : Vocal fremitus simetris kiri dan kanan
 Perkusi : Sonor pada lapang paru kanan dan kiri
 Auskultasi : Suara napas : vesikuler (+/+).
Suara napas tambahan : ronkhi (-/-),
wheezing (-/-).
PEMERIKSAAN FISIK
Thorax (Jantung)

 Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat

 Palpasi : iktus cordis teraba di linea axillaris anterior sinistra SIK VI
 Perkusi :
Batas kanan jantung : linea parasternalis dekstra SIK IV
Batas kiri jantung : linea axillaris anterior sinistra SIK VI
 Auskultasi : HR 94 x/menit, S1 dan S2 reguler.
Suara jantung tambahan : murmur (-), gallop (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen

 Inspeksi : Perut tampak datar, distensi (-), venektasi (-) jejas (-)
 Auskultasi : Bising usus (+) 10x/menit
 Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen. Shifting dullness (-),
 Palpasi : nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
PEMERIKSAAN FISIK
Ekstremitas

 Superior : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-/-), pucat (+/+),
pitting edema (-/-), koilonikia (-)
Inferior : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-/-), pucat (+/+),
pitting edema (+/+), koilonikia (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
(22/02/2021) Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

KESAN: Hemoglobin 6,7 g/dL (L) 14-18 g/dL

Anemia Leukosit 5,39 /uL 4.80 - 10.80/uL
berat Trombosit 116 /Ul 150.000-450.000/uL
normositik
hipokrom
Eritrosit 2,67 /uL (L) 4.200.000-
5.400.000/uL
trombositope
Hematokrit 21,3% (L) 42-52%
nia
MCV 79,8 fL 79-99 fL
MCH 25,1 pg (L) 27-31 pg
MCHC 31,5 g/dL (L) 33-37 g/dL
PEMERIKSAAN PENUNJANG
(22/01/2021)
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Basofil 0,6% 0-1
Eosinofil 2,0% 1.0-3.0
Neutrofil 70,1% (H) 40 - 70
Limfosit 20,4% 20 - 40
Monosit 6,9 % 2-8
PEMERIKSAAN PENUNJANG
(22/02/2021)

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Ureum 139 mg/dL (H) 12,8 -42,8 mg/dL
Kreatinin 12,20 mg/dL (H) 0,55-1,3 mg/dL KESAN:
Ur dan Cr
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal meningkat
Elektrolit
Na+ 142 mmol/L (L) 135 – 145 mmol/L
K+ 4,2 mmol/L 3,5 – 5,5 mmol/L
Calsium 0,56 mmol/L (L) 0,90 - 1,08 mmol/L
PEMERIKSAAN PENUNJANG
(22/01/2021)

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

AST 37 U/L 10 - 40
ALT 67 U/L (H) 10 - 40
Albumin 3,9 gr/dL 3,4 - 4,8

KESAN:
gangguan fungsi hepar
 KESAN:
PEMERIKSAAN PENUNJANG asidosis metabolik terkompensasi
(22/01/2021)
penuh
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

pH 7,45 7,35 - 7,45

pCO2 30 mmHg (L) 35-45

pO2 113 mmHg (H) 80-100

HCO3 21 mmol/L (L) 22-26

TCO2 22 mmol/L (L) 24-30

BE -3 (L) -2 - +2

SO2C 99% (L) >95

PEMERIKSAAN PENUNJANG
(22/02/2021)

X-foto Thorax :

Cor : CTR sulit dinilai.

Pulmo : corakan bronkovaskular normal,
infiltrat kedua paru
Diafragma dan sinus kostrofrenikus normal

Kesan :
Cor : sulit dinilai
Pulmo : Pneumonia
PEMERIKSAAN PENUNJANG
(25/02/2021)

sinus rythm
HR 88x/m
normoaxis
Gel P 0.08 s
PR interval 0,16 s
LVH
RESUME
Seorang laki-laki berusia 37 tahun datang dengan keluhan lemas yang semakin
memberat sejak 1 hari SMRS, dari anamnesis lemas dirasakan sejak 2 minggu SMRS tiba-
tiba dan terus menerus. BAK sedikit namun masih normal. pasien juga mengeluhkan sesak
nafas secara tiba-tiba dan hilang timbul 2 minggu SMRS, keluhan memberat ketika
berbaring dan berkurang dengan posisi duduk dan pemakaian oksigen. keluhan disertai kaki
yang membengkak. Pasien sudah didiagnosis sakit ginjal sejak 8 bulan SMRS dan rutin
melakukan cuci darah. Pasien juga memiliki riwayat hipertensi yang diketahui sejak 8
bulan SMRS dan tidak rutin konsumsi obat yang diberikan dari RS yaitu amlodipine dan
candesartan. Ayah pasien memiliki riwayat diabetes melitus. pasien memiliki riwayat
merokok selama ±25 tahun sebanyak 3 bungkus sehari (index brinkman: perokok berat), dan
memiliki kebiasaan pola makan tidak teratur dan suka mengkonsumsi minuman berasa atau
berkemasan.
RESUME
dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah pasien 172/96 mmhg (hipertensi
derajat 2), pernafasan 22x/menit reguler, konjungtiva anemis, wajah, bibir, kuku tangan dan
kaki pucat, iktus cordis teraba di linea axillaris anterior sinistra SIK VI, dan terdapat pitting
udem pada kedua ekstremitas bawah.
dari pemeriksaan penunjang darah rutin (22/2/2021) didapatkan anemia berat
normositik hipokrom, peningkatan ureum dan kreatinin, gangguan fungsi hepar, dan
asidosis metabolik terkompensasi penuh. dari hasil rontgen thorax (22/02/2021) didapatkan
COR sulit dinilai dan kesan pulmo pneumoniae. dari hasil EKG (25/02/2021) didapatkan
adanya LVH.
DAFTAR MASALAH
 Anemia berat normositik hipokromik e.c penyakit kronis
CKD stage V on HD
 HHD (Hipertensi derajat 2 tidak terkontrol rutin dengan medikamentosa)
 Gangguan fungsi hepar
trombositopenia
 Rencana terapi
PENGKAJIAN Terapi
Anemia berat normositik hipokrom - transfusi darah 4 unit PRC
(kebutuhan darah pasien 897,6
Anamnesis dan PF :
cc)
• Lemas, mudah capek
- tablet zinc 1x20 mg,
• konjungtiva anemis, pucat
- Hemafort 1x1
• Hb : 6,7 gr/dl, MCV 79,8 fl, MCH
25,1 pg
Edukasi
Diagnosis banding • Istirahat yang cukup, kurangi aktivitas
• anemia e.c penyakit kronis fisik.
• anemia e.c defisiensi besi • Makan makanan yang mengandung
• anemia e.c gangguan erytropoietin zat gizi diagnostik :
Rencana
• Serum iron
• anemia e.c perdarahan dan hemolitik • TIBC
• anemia e.c defisiensi asam folat • Ferritin
• Retikulosit
 PENGKAJIAN
Anemia ringan mikrositik hipokrom
Tabel 1 Kriteria Anemia menurut WHO1
Populasi Kadar Hemoglobin (gr/dL)
Non-Anemia Anemia Anemia Anemia
Ringan Sedang Berat
Anak-anak usia 6-59 bulan 11,0 atau lebih 10,0-10,9 7,0-9,9 <7,0
Anak-anak usa 5-11 tahun 11,5 atau lebih 11,0-11,4 8,0-10,9 <8,0
Anak-anak usia 12-14 tahun 12,0 atau lebih 11,0-11,9 8,0-10,9 <8,0
Wanita tidak hamil (15 tahun 12,0 atau lebih 11,0-11,9 8,0-10,9 <8,0
keatas)
Wanita hamil 11,0 atau lebih 10,9-10,9 7,0-9,9 <7,0
Pria (15 tahun keatas) 13,0 atau lebih 11,0-12,9 8,0-10,9 <8,0
Sumber: WHO.2014.WHA Global Nutrition Target 2025:Anemia Policy Brief
PENGKAJIAN
CKD stage V on HD
Anamnesis , PF, PP :
• lemas, kaki bengkak, BAK
sedikit, konsumsi minuman
berasa, rutin cuci darah sejak
8 bulan
• Keluhan >3 bulan dengan
GFR 7,97 (CKD stage V)
• ureum : kreatinin < 20 (13,9/
12,2)
Diagnosis banding :
- AKI
- Sindroma nefrotik
Rencana diagnostik :
- urinalisis
Rencana terapi
Nonfarmakologi :
- bedrest
- follow up dan kontrol tekanan darah
- batasi asupan protein 1,2/kgBB/hari
- batasi cairan 1L/hari
- batasi asupan garam 5-6 gr/hari
- Lanjutkan HD rutin
Farmakologi
- furosemid 2x40 iv
PENGKAJIAN
CKD stage V on HD
PENGKAJIAN Rencana terapi
Hipertensi Heart Disease Nonfarmakologi :
- bedrest
Anamnesis, PF, PP : - batasi asupan garam ≤2 gram/hari
• Berdebar-debar - atur pola makan
• TD : 172/96 mmHg - berhenti merokok
(Hipertensi derajat 2) Farmakologi :
• iktus kordis teraba di linea - amlodipine 1x5 mg
axillaris anterior sinistra SIK - candesartan 1x16 mg
VI
• EKG : LVH Edukasi
Istirahat yang cukup
Rencana diagnostik : • kurangi aktivitas fisik.
• batasi garam
ECHO
PENGKAJIAN
Hipertensi Heart Disease
PENGKAJIAN
Gangguan fungsi hepar
Pemeriksaan penunjang :
• ALT 67 u/L

Rencana Diagnostik
• pemeriksaan ulang ALT/AST
• pemeriksaan serologis
hepatitis (HbsAg, HBV, HCV)
• USG abdomen

Rencana terapi
• Terapi
- Hepabalance 2x1
- curcuma 3x1
 Terimakasih
mohon bimbingan dan sarannya dokter