LAPORAN JAGA

Kamis, 26 Agustus 2021

Elva Rosiana
Muthia Fitriani Ridarto
Nurbaity Jannah
Yolannda Dwi Putri

Pembimbing : dr. Riki Sukiandra, SpS

Nama : Ny. Y
Umur : 57 tahun
Keluhan utama:
Penurunan kesadaran sejak 1 hari SMRS
Anamnesis:
1 hari SMRS, pasien tidak mau makan sehingga lemas dan kesadarannya menurun. Pasien dibawa ke IGD RS Bina Kasih untuk mendapatkan pertolongan awal, namun
karena tidak tersedia ICU, pasien dirujuk RSUD Arifin Achmad dan dirawat di CVCU.
Pasien mengalami kelemahan anggota gerak kiri atas dan bawah yang semakin memberat dan sudah dirasakan sejak sekitar 2 tahun yang lalu, namun tidak mengalami
perbaikan. Pasien hanya bisa menggeser lemah tangan dan kakinya. Kelemahan ini mengakibatkan pasien tidak dapat beraktivitas sehari-hari sehingga hanya duduk
atau berbaring. Pasien juga kesulitan berbicara, jika berbicara tidak jelas (pelo) dan keluarga mengatakan mulut pasien tampak mencong ke kanan . Pasien sama sekali
tidak bisa bicara sejak 1 hari SMRS. BAB dan BAK normal, nafsu makan sangat berkurang. Pasien tidak pernah mengalami trauma, muntah dan sakit kepala
sebelumnya.
RPD:
• Parkinson sejak 5 tahun yang lalu
• Hipertensi tidak terkontrol, terdiagnosis sejak 11 tahun yang lalu.
• Penyakit jantung sejak 10 tahun yang lalu.
• Diabetes melitus, didiagnosis sejak 5 tahun yang lalu.
• Penyakit ginjal sejak 4 tahun yang lalu. Rutin cuci darah sejak 2 tahun yang lalu.
• Riwayat trauma (-)
RPK:
• Stroke (+) jantung (+) hipertensi (+) DM (+)
R. Sosial Ekonomi:
• Pasien seorang ibu rumah tangga
• Konsumsi rokok (-) alkohol (-)
Pemeriksaan fisik
Generalisata
Keadaan Umum : Tampak sakit berat Refleks fisiologis
Tekanan darah : 123/69 mmHg Biseps : +/+
HR : 88 kali/menit, teratur
Triseps : +/+
Pernafasan : 20 kali/menit
KPR : +/+
Suhu Tubuh : 36,5 oC
Status Neurologis APR : +/+
Kesadaran : Koma ringan, GCS E1V2M3 Refleks patologis
Fungsi luhur : tidak dapat dinilai Babinski : +/+
Motorik
Chaddock : +/+
Tes lengan jatuh : lateralisasi ke kiri
Hoffman tromner: +/+
Tes tungkai jatuh : lateralisasi ke kiri
Kesimpulan : lemah sisi kiri Oppenheim : +/+
Gordon : -/-
 SISTEM MOTORIK
  Kanan Kiri Keterangan
Ekstremitas atas    
Kekuatan    
Distal Sulit dinilai Sulit dinilai
Medial Sulit dinilai Sulit dinilai
Proksimal Sulit dinilai Sulit dinilai
Tonus (+) (-)
Trofi Eutrofi Eutrofi
Ger. Involunter (-) (-)
   
Ekstremitas bawah Hemiparesis sinistra
Kekuatan    
Distal Sulit dinilai Sulit dinilai
Medial Sulit dinilai Sulit dinilai
Proksimal Sulit dinilai Sulit dinilai
Tonus (+) (-)
Trofi Eutrofi Eutrofi
Ger. Involunter (-) (-)
 Saraf kranial
  Kanan Kiri Keterangan
N. I (Olfactorius) Daya pembau Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai

  Kanan Kiri Keterangan

N. II (Opticus) Daya penglihatan Sulit dinilai Sulit dinilai  
Lapang pandang Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai
Pengenalan warna Sulit dinilai Sulit dinilai

  Kanan Kiri Keterangan

N. III (Oculomotorius) Ptosis (-) (-)
Pupil    
Bentuk Bulat Bulat
Ukuran 3 mm 3 mm
Gerak bola mata Sulit dinilai Sulit dinilai  Sulit dinilai
Refleks pupil
Langsung (+) (+)
Tidak langsung Sulit dinilai Sulit dinilai

5
 Saraf kranial

N. IV (Trokhlearis)   Kanan Kiri Keterangan

Gerak bola mata Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai

  Kanan Kiri Keterangan

N. V (Trigeminus) Refleks kornea Sulit dinilai Sulit dinilai  Sulit dinilai

  Kanan Kiri Keterangan

N. VI (Abduscens) Gerak bola mata Sulit dinilai Sulit dinilai  
Strabismus (-) (-) Sulit dinilai 
Deviasi (-) (-)

6
 Saraf kranial
  Kanan Kiri Keterangan
N. VII (Facialis) Tic (-) (-)
Motorik    
Mengerutkan dahi Sulit dinilai Sulit dinilai Paresis N. VII
Mengangkat alis Sulit dinilai Sulit dinilai sinistra tipe
Menutup mata Sulit dinilai Sulit dinilai sentral
Sudut mulut Tertarik Tidak tertarik  
Lipatan nasolabial Normal Datar

N. VIII (Akustikus)   Kanan Kiri Keterangan

Pendengaran Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai

  Kanan Kiri Keterangan

Arkus faring Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai
N. IX (Glossofaringeus) Refleks muntah Sulit dinilai Sulit dinilai

7
 Saraf kranial

  Kanan Kiri Keterangan

N. X (Vagus) Arkus faring Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai

  Kanan Kiri Keterangan

Motorik Sulit dinilai Sulit dinilai
N. XI (Assesorius) Trofi Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai

  Kanan Kiri Keterangan

N. XII (Hipoglossus) Motorik Tidak tertarik Tertarik
Trofi Eutrofi Eutrofi Paresis N.XII
Tremor (-) (-) sinistra tipe sentral
Disartri Sulit dinilai Sulit dinilai

8
ALGORITMA STROKE GADJAH MADA
(ASGM)
Algoritma Stroke Gadjah Mada (ASGM)

Penurunan kesadaran (+) Nyeri kepala (-) Refleks Babinski (+)

Stroke Hemoragik
 SIRIRAJ STROKE SCORE

C = Consciousness (Kesadaran) : Stupor/koma (2)

V = Vomitting (Muntah) : No (0)
H = Headache within 2 hours (Nyeri kepala) : No (0)
A = Atheroma (Diabetic history, angina, claudication) : Yes (1)
DBP = Diastolic Blood Pressure : 69 mmHg (69)

SSS = 2,5 C + 2 V + 2 H + 0,1 DBP - 3 A - 12

= 2,5 (2) + 2 (0) + 2 (0) + 0,1 (69) - 3 (1) - 12
= > 1 (Stroke Hemoragik)
 Diagnosa kerja
Diagnosa klinis : Hemiparesis sinistra tipe sentral
Paresis N.VII sinistra tipe sentral
Paresis N.XII sinistra tipe sentral
Diagnosa topik : Hemisfer serebral dextra, sistem carotis dextra
Diagnosa etiologik : Stroke infark
Diagnosis sekunder : STEMI + CKD Stage V + Parkinson + DMT2
Rencana pemeriksaan: Usulan Terapi:
- CT scan kepala tanpa kontras Umum:
- Tirah baring posisi semi fowler
- Pantau TTV
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm

Khusus:
- Enoxaparin sodium 4000 IU/12 jam IV
- Omeperazole 40 mg/12 jam IV
- Citicolin 500 mg/8 jam IV
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG (22/8/2021)
 Darah rutin
Kadar elektrolit serum
Hb : 13,1 gr/dl Na+ : 137 mmol/l
Leukosit : 16,140 /l (H) K+ : 4,3 mmol/l
Ht : 40,5 % Calsium : 1,03 mmol/l
Trombosit : 354.000 /mm3 Laktat : 2,10 mmol/l (H)
 
Kimia darah
Gula darah sewaktu: <5 mg/dl Kimia klinik
AST : 13 U/L Kolesterol Total: 130 mg/dl
ALT : 10 U/L (L) Kolesterol HDL: 35 mg/dl (L)
Ureum : 103 mg/dl (H) Kolesterol LDL : 83 mg/dl
Kreatinin : 6,20 mg/dl (H) Trigleserida : 58 mg/dl

13
 CT scan kepala tanpa kontras
(23 Agustus 2021)

• Tampak lesi hipodens kecil pada peri ventricular lateral dextra

• Sulci, sisterna dan ventrikel normal
• Tidak tampak deviasi struktur garis tengah
• Cerebellum dan batang otak normal
• Tidak tampak gambaran SOL
• Kesan: old lacunar infark pada peri ventricular lateral dextra
 Diagnosis Akhir

Hemiparesis sinistra ec stroke infark + STEMI anteroseptal +

CKD Stage V on HD + Parkinson + Diabetes melitus tipe 2
 Terapi

- Lovenox 0,4/12 jam

- Omeperazole 40/12 jam
- Citicolin 500 mg/8 jam
- Ceftriakson 2gr/24 jam
- Clopidogrel 75 mg/24 jam
- ISDN 5 mg/8 jam
- Candesartan 8mg/24 jam
- Rebamipid 3x1
- Natrium bicarbonate 3x1
- Sucralfat syrup 15 cc/8jam
Follow Up
28/8/2021 29/8/2021 30/8/2021
S Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
O Kes: composmentis, Kes: composmentis, Kes: composmentis,
E4V5M6 E4V4M6 E4V4M6
TD : 120/70 mmHg TD : 64/42 mmHg TD : 116/75 mmHg
HR : 86 x/menit HR : 93 x/menit HR : 90 x/menit
RR : 20 x/menit RR : 18 x/menit RR : 20 x/menit
T : 36,30C T : 370C T : 36,60C
GDS : 122 mg/dl GDS : 214 mg/dl GDS : 130 mg/dl
A Ensefalopati diabetikum + Ensefalopati diabetikum + Ensefalopati diabetikum +
DM tipe II DM tipe II DM tipe II
P IVFD D10 500 cc/12 jam IVFD D10 500 cc/12 jam IVFD D10 500 cc/12 jam
Inj. Citicolin 2 x 500mg Inj. Citicolin 2 x 500mg Inj. Citicolin 2 x 500mg
Hemafort 1x1 Hemafort 1x1 Hemafort 1x1
Aspar K 3x1 Aspar K 3x1 Aspar K 3x1
GD <80 : D40% 2 fls GD <80 : D40% 2 fls GD <80 : D40% 2 fls
GD 80-120 : D40% 1 fls GD 80-120 : D40% 1 fls GD 80-120 : D40% 1 fls
GD 120 : IVFD D10 GD 120 : IVFD D10 GD 120 : IVFD D10