STROKE ISKEMIK

Salma Nabilaputri Nadiaskara

1940312147

Preseptor: Dr. dr. Yuliarni Syafrita, SpS(K)

 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. A
Usia : 57 tahun
Alamat : Jl. Jati 8 no. 10, Padang
Pekerjaan : Karyawan
 ANAMNESIS
Keluhan Utama
• Lemah tangan dan tungkai kanan sejak 2 jam yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang

• Kelemahan tungkai dan lengan kanan, tungkai masih bisa digerakkan sedikit, sedangkan
tangan tidak dapat digerakkan sama sekali, kelemahan muncul setelah jalan pagi
• Bicara pelo dan kelemahan sisi wajah sebelah kanan
• Tidak mengerti perkataan pemeriksa, tidak dapat mengikuti perintah sederhana, dan ucapan
pasien tidak dapat dimengerti
• Tidak ada nyeri kepala saat onset
• Tidak ada muntah
• Tidak ada kejang
• Tidak ada riwayat trauma
 ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada hipertensi Tidak ada keluarga yang pernah
mengalami keluhan yang sama
Tidak ada DM
Tidak ada riwayat hipertensi, DM,
Tidak ada obesitas penyakit jantung.
Riwayat dislipidemia tidak terkontrol Tidak ada riwayat stroke
Tidak ada riwayat penyakit jantung
Riwayat Sosial
Tidak pernah stroke ataupun kelemahan
sebelumnya Aktivitas ringan-sedang
Merokok sejak usia 15-37 tahun dengan
indeks brinkmann sedang
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Sakit berat

Kesadaran : CMC, GCS 14 (E4M6V4)
Tekanan Darah : 120/80
Nadi : 90 kali/menit
Napas : 20 kali/menit
Suhu : 36,5 C
BB : 65 kg
TB : 165 kg
IMT : 23,8 kg/m2 (normal)
 PEMERIKSAAN FISIK

Kulit : tidak pucat, hangat, turgor baik

KGB : tidak ada pembesaran KGB
Kepala : normocephal
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, penglihatan baik
Telinga : tidak ada kelainan
Hidung : tidak ada kelainan
Tenggorok : tidak ada kelainan
Gigi dan mulut: tidak ada kelainan
 PEMERIKSAAN FISIK

Leher : JVP 5+0 cmH2O

Thoraks :
Paru
inspeksi: statis dan dinamis simetris kiri = kanan
palpasi: fremitus kanan = kiri
perkusi: sonor
auskultasi: suara napas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
Jantung
inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
palpasi: ictus teraba di 1 jari lateral LMCS RIC V
perkusi: batas jantung normal
auskultasi: S1S2 normal, reguler, tidak ada murmur dan gallop
Abdomen :
Inspeksi: normal, tidak ada distensi
Palpasi: supel, hepar dan tidak teraba
Perkusi: timpani
Auskultasi: bising usus normal

Punggung :
Inspeksi: tidak ada deformitas
Palpasi: tidak ada gibus

Genitalia : tidak diperiksa

Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik
 STATUS NEUROLOGIS

GCS : 14 (E4M6V4)

Tanda rangsang meningeal:

Kaku kuduk : (-)
Brudzinski 1 : (-)
Brudzinski 2 : (-)
Kernig : (-)

Tanda peningkatan TIK:

Muntah proyektil (-)
Nyeri kepala (-)
Funduskopi (tidak dilakukan)
 PEMERIKSAAN N. KRANIAL
N. I (Olfaktorius)
Penciuman Kanan Kiri N. III (Okulomotorius)
  Kanan Kiri
∙ Subjektif Tidak dapat Tidak dapat diperiksa
Bola mata Bulat Bulat
diperiksa
Tidak dapat diperiksa Ptosis (-) (-)
∙ Objektif dengan Tidak dapat bergerak bergerak
Gerakan bulbus
bahan diperiksa bebas bebas
Strabismus (-) (-)
N. II (Optikus) Nistagmus (-) (-)

Penglihatan Kanan Kiri Ekso / endopthalmus (-) (-)

∙ Tajam penglihatan Tidak dapat Tidak dapat
Pupil    
diperiksa diperiksa
Tidak dapat Tidak dapat ∙ Bentuk Bulat Bulat
∙ Lapaagan pandang
diperiksa diperiksa ∙ Refleks cahaya (+) (+)
∙ Melihat warna Tidak dapat Tidak dapat
diperiksa diperiksa ∙ Refleks akomodasi (+) (+)
Tidak dapat Tidak dapat ∙ Refleks Tidak dapat Tidak dapat
∙ Funduskopi diperiksa diperiksa
diperiksa diperiksa
konvergensi
 N. V (Trigeminus)
  Kanan Kiri
N. IV (Trokhlearis)
Motorik  dbn  dbn
  Kanan Kiri + +
∙ Membuka mulut
Gerakan mata ke (+) (+)
∙ Menggerakkan rahang + +
bawah ∙ Menggigit
+ +

Sikap bulbus Ortho Ortho + +

∙ Mengunyah
(-) (-) Sensorik  Baik Baik 
Diplopia
∙ Divisi oftalmika  dbn  dbn
N. VI (Abdusen) Refleks kornea (+) (+)

  Kanan Kiri Sensibilitas + +

(+) (+) ∙ Divisi maksila    
Gerakan mata ke lateral
Ortho Ortho Refleks masseter (+) (+)
Sikap bulbus
Sensibilitas + +
Diplopia (-) (-)
∙ Divisi mandibula  dbn  dbn
Sensibilitas + +
 N. VII (Facialis)
  Kanan Kiri N.VIII (Vestibulocochlearis)
Raut wajah Simetris kanan kiri   Kanan Kiri
Sekresi air mata Tidak Tidak diperiksa Suara berbisik (+) (+)
diperiksa (+) (+)
Detik Arloji
Fissura palpebra (+) (+) Rinne test Tidak Tidak
Menggerakkan dahi (-) (+) diperiksa diperiksa
Weber test Tidak Tidak
Menutup mata (-) (+)
diperiksa diperiksa
Mencibir/bersiul (-) (+) Tidak Tidak
Schwabach test
Memperlihatkan gigi (-) (+) diperiksa diperiksa
Sensasi lidah 2/3 depan Tidak Tidak diperiksa Nistagmus (-) (-)

diperiksa Pengaruh posisi (-) (-)

Hiperakusis Tidak Tidak diperiksa kepala

 N. XI (Asesorius)
  Kanan Kiri
N. IX (Glossopharingeus) Menoleh ke kanan + +
  Kanan Kiri Menoleh ke kiri + +

Sensasi lidah 1/3 belakang Baik Baik + +

Mengangkat bahu ke kanan
Refleks muntah /gag (+) (+) Mengangkat bahu ke kiri + +

reflex
N. X (Vagus) N. XII (Hipoglosus)
  Kanan Kiri Kanan Kiri
Arkus faring Simetris Simetris Ke kiri
Kedudukan lidah dalam
Uvula Ditengah
Kedudukan lidah Ke kanan
Menelan Baik
Baik dijulurkan
Artikulasi
Tremor Tidak ada Tidak ada
Suara Baik
Fasikulasi Tidak ada Tidak ada
Nadi Teraba kuat , teratur
Atrofi Tidak ada Tidak ada
 KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN

Keseimbangan:    
Romberg test Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa

Romberg test dipertajam Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa

Stepping gait Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa

Tandem gait Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa

Koordinasi:
Jari-jari Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa

Hidung-jari Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa

Pronasi-supinasi Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa

Tes tumit lutut Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa

Rebound phenomenon Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa

 FUNGSI MOTORIK
Badan Respirasi Simetris
Duduk (+)

Berdiri dan berjalan Gerakan + +

spontan
Tremor - -

Atetosis - -

Mioklonik - -

Khorea - -

Ekstremitas Superior Inferior

Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan - + + +
Kekuatan 111 555 333 555
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Tonus Hipertonus Eutonus Hipertonus Eutonus
 PEMERIKSAAN SENSIBILITAS

Sensibilitas taktil Tidak dapat

diperiksa
Sensibilitas nyeri (+)

Sensibilitas termal Tidak dapat diperiksa

Sensibilitas sendi dan Tidak dapat diperiksa

posisi
Sensibilitas getar Tidak dapat diperiksa

Sensibilitas kortikal Tidak dapat diperiksa

Stereognosis Tidak dapat diperiksa

Pengenalan titik Tidak dapat diperiksa

Pengenalan rabaan Tidak dapat diperiksa

 SISTEM REFLEKS

1. Fisiologis Kanan Kiri   Kanan Kiri

Kornea (+) (+) Biseps (+++) (++)
Bersin (+) Triseps (+++) (++)
Laring (+) APR (+++) (++)
Masseter (+) KPR (+++) (++)
Dinding perut   Bulbokavernosus Tidak diperiksa
∙ Atas (+) Kremaster Tidak diperiksa
∙ Tengah (+) Sfingter Tidak diperiksa
∙ Bawah (+)
 SISTEM REFLEKS

2. Patologis Kanan Kiri   Kanan Kiri

Lengan:     Tungkai:    
Hoffman - Tromner (+) (-) Babinski (+) (-)
      Chaddoks (+) (-)
      Oppenheim (+) (-)
      Gordon (+) (-)
      Schuffner (+) (-)
      Klonus paha (+) (-)
      Klonus kaki (+) (-)
 FUNGSI OTONOM

Fungsi otonom
• Miksi : tidak ada kelainan
• Defekasi : tidak ada kelainan
• Sekresi keringat : tidak ada kelainan

Fungsi Luhur Kesadaran   Tanda Dementia  

∙ Reaksi Tidak dapat Refleks glabela (-)
bicara diperiksa
∙ Fungsi Tidak dapat Refleks snout (-)
intelek diperiksa
∙ Reaksi Baik Refleks menghisap (-)
emosi
  Refleks memegang (-)
Refleks palmomental (-)
 Komponen Skor Total
Kesadaran (GCS)
- 15 0
x 2,5 2,5
- 9-14 1
Siriraj Skor - 3-8 2
Vomitus:
- Tidak ada 0 x2 0
- Ada 1
Total = -1,5
Nyeri kepala
- Tidak ada 0 x2 0
Interpretasi: - Ada 1
1 s/d -1 = meragukan TD Diastolik x 0,1 8
<-1 = stroke iskemik Ateroma
- Tidak ada 0
>1 = pendarahan intraserebral - Ada ( DM, angina, 1
x3 0
claudicatio intermitten)
- Konstan -12 -12
Algoritma Gadjah Mada

Stroke iskemik akut atau stroke infark

 DIAGNOSIS

Diagnosis Klinis Hemiparesis dextra + afasia sensorik + paresis n.

VII dan n. XII dextra
Diagnosis Topik Korteks serebri hemisfer sinistra
Diagnosis Etiologi Tromboemboli
Diagnosis Sekunder Dislipidemia
Diagnosis Banding TIA, RIND, Stroke hemoragik
 PEMERIKSAAN ANJURAN

• Darah rutin, kadar gula darah, elektrolit, kolesterol total, LDL,

HDL, dan Trigliserida
• Faal hemostasis
• EKG
• CT scan kepala
 TATALAKSANA

Terapi suportif Edukasi

• Oksigen 2 l/menit • Konsumsi makanan gizi seimbang
• NaCl 0,9% /24 jam dan rendah lemak
• Hindari lingkungan perokok
Terapi definitif
• Aktivitas fisik intensitas sedang
• IV Alteplase 50 mg, 10 % bolus
inisial dalam 1 menit, sisanya dalam selama 150 menit/minggu
infus selama 60 menit.
• Aspirin 1 x 80 mg
• Clopidogrel 1 x 75 mg
• Simvastatin 1 x 20 mg/hari
 PEMBAHASAN

Tn. A usia 57 tahun, mengalami kelemahan tungkai dan lengan kanan setelah jalan
pagi. Tidak ada nyeri kepala dan muntah.
• Dari keluhan utama dapat dicurigai pasien mengalami stroke akut, karena mengalami
defisit neurologis mendadak. Stroke diartikan sebagai defisit neurologis akut akibat
gangguan serebrovaskuler yang terjadi mendadak dengan gejala dan tanda sesuai dengan
daerah fokal otak yang terganggu.
• Kelemahan anggota gerak kanan, menandakan terjadinya stroke di sisi hemisfer kiri
• Keluhan muncul setelah aktivitas, mengarahkan pada stroke iskemik akibat emboli. Stroke
iskemik adalah gangguan suplai darah ke otak karena tersumbatnya pembuluh darah otak
• Tidak ada nyeri kepala dan muntah dapat mengalihkan kemungkinan stroke hemoragik.
• Gejala stroke secara umum dapat dikenali sebagai FAST (Facial Movement, Arm
Movement, Speech, Time: acute).
 PEMBAHASAN

Pasien tidak mengerti perkataan pemeriksa, tidak dapat mengikuti perintah

sederhana, dan ucapan pasien tidak dapat dimengerti
• Gejala ini menunjukkan adanya afasia sensorik/ afasia wernicke.. Wernicke terletak di
girus posterior superior lobus temporal di hemisfer dominan (Broadmann 22).
• Wernicke adalah area reseptif bahasa, yang merupakan tempat memproses bahasa atau
pembicaraan, sehingga pasien tidak dapat mengerti ucapan orang lain.
• Gangguan bicara akibat afasia wernicke dapat muncul dengan kata yang terganti dengan
kata lain, ataupun pengucapan yang tidak sesuai, sehingga perkataannya sulit dimengerti.
 PEMBAHASAN

Pasien memiliki dislipidemia yang tidak terkontrol dan pernah merokok dengan
indeks brinkman sedang
• Dislipidemia merupakan salah satu risiko terbentuknya trombus. Penelitian menunjukkan
bahwa pasien dengan dislipidemia memiliki risiko terbentuk trombus 4 kali lebih tinggi
• Perokok juga salah satu risiko terbentuknya trombus.

Kesadaran CMC, status neurologis menunjukkan tidak ada tanda rangsang

meningeal dan tidak ada tanda peningkatan intrakranial
• Dapat mengalihkan kemungkinan pendarahan intrakranial, infeksi.
 PEMBAHASAN

Bicara pelo dan status neurologis nervus kranial didapatkan

adanya kelemahan n. VII
• Pada nukleus di pons jaras corticobulbar melakukan persilangan atau
dekusasio. Serabut saraf yang mempersarafi wajah bagian bawah akan
melakukan persilangan atau dekusasio ke bagian kontralateral wajah.
• Sedangkan serabut saraf yang mempersarafi wajah bagian atas
mempunyai jalur yang berbeda. Sebagian saraf akan melakukan
persilangan untuk menginervasi wajah atas bagian kontralateral,
sedangkan sebagian lainnya tidak melakukan persilangan sehingga
dapat menginervasi wajah bagian atas ipsilateral.
• Maka dari itu, dahi dan mata akan mendapat inervasi dari kedua
hemisfer, sedangkan wajah bagian bawah hanya mendapat inervasi
dari sisi kontralateral.
 PEMBAHASAN

Dari status neurologis nervus kranial didapatkan adanya kelemahan n. XII

• Koneksi kortikal bilateral ada untuk semua nuklei motorik nervus kranialis kecuali untuk
bagian nervus fasialis (VII) yang mensuplai muskulus wajah bagian bawah dan bagian
nervus hipoglossus (XII) yang mensuplai muskulus genioglossus.
• Otot-otot yang diinervasi nukleus motorik yang mendapat input kortikal bilateral tidak
menjadi lemah setelah terkena lesi unilateral pada korteks motorik, kapsula interna
ataupun jaras motorik desenden setelahnya. Proyeksi dari hemisferium serebri yang intak
cukup untuk mengkompensasi. Muskulus yang hanya menerima input kortikal
kontralateral,jika terjadi lesi unilateral maka akan terlihat parese 
 PEMBAHASAN

Dari status neurologis ekstremitas didapatkan kekuatan motorik

ekstremitas atas kanan 111 dan bawah kanan 333, hipertonus,
refleks fisiologis meningkat, dan muncul refleks patologis
• Didapatkan adanya kelemahan pada ekstremitas atas dan bawah kanan.
• Area otak yang iskemik terdiri dari bagian inti (core) dengan tingkat
iskemia terberat dan terlokasi di sentral.. Di luar daerah inti iskemik
terdapat daerah penumbra iskemik yang di sana sel-sel otak belum
mati akan tetapi sangat berkurang fungsi-fungsinya
• Hipertonus, meningkatnya refleks fisiologis dan munculnya refleks
patologis menandakan lesi di upper motor neuron.
 PEMBAHASAN

Diagnosis Klinis Hemiparesis dextra + afasia sensorik + paresis n.

VII dan n. XII dextra
Diagnosis Topik Korteks serebri hemisfer sinistra
Diagnosis Etiologi Stroke iskemik (tromboemboli)
Diagnosis Sekunder Dislipidemia
Diagnosis Banding TIA, RIND, Stroke hemoragik

Pemeriksaan lanjutan :
CT scan (gold standard)
EKG (lihat irama dan fungsi jantung)
 PEMBAHASAN

Tromboemboli
• Terdapat plak-plak di dinding pembuluh darah sehingga beresiko terbentuknya trombus. Jika
trombus terlepas menjadi emboli yang selanjutnya dapat menyumbat aliran darah di otak yang
menyebabkan hipoksia neuron yang diperdarahinya.
• Daerah yang terganggu suplai darahnya akan mengalami iskemik dan berlanjut menjadi
infark.
 PEMBAHASAN

Tatalaksana oksigen dan cairan

• Sebagai terapi suportif untuk mempertahankan stabilitas jalan napas dan
hemodinamik

Prinsip terapi stroke iskemik

• Reperfusi otak (trombolitik)
• Prevensi trombosis (antikoagulan)
• Sitoprotektif (pilihan)