Gout, Osteoartritis, Rheumatoid

artritis, Osteoporosis
 Gout
•Gout merupakan penyakit progresif akibat deposisi kristal monosodium
urat (MSU) di persendian, ginjal, dan jaringan ikat lain sebagai akibat
hiperurisemia yang telah berlangsung kronik.

•Tanpa penanganan yang efektif kondisi ini dapat berkembang menjadi

gout kronis, terbentuknya tofus, dan bahkan dapat mengakibatkan
gangguan fungsi ginjal berat, serta penurunan kualitas hidup
Hiperuricemia
Kadar Asam urat melebihi 7 mg / dL (416 μmol / L) untuk pria dan 6 mg / dL (357 μmol /
L) untuk perempuan.

Pedoman Diagnosis dan Pengelolaan Gout

Perhimpunan rheumatologi Indonesia
 DIAGNOSIS GOUT
1. Uji cairan sendi .
2. Tes darah : asam urat
3. Sinar-X
4. Ultrasound
Rekomendasi Hiperuricemia tanpa gejala
klinis
• Pilihan tatalaksana yang paling disarankan adalah modifikasi gaya
hidup
• Pemberian obat penurun asam urat tidak dianjurkan secara rutin
dengan pertimbangan risiko dan efektifitas obat penurunan asam
urat
 PENATALAKSANAAN
TERAPI FARMAKOLOGI GOUT AKUT
 Osteoartritis
• OA merupakan penyakit sendi
degeneratif yang progresif dimana
rawan kartilago yang melindungi
ujung tulang mulai rusak, disertai
perubahan reaktif pada tepi sendi
yang menimbulkan rasa sakit dan
hilangnya kemmapuan gerak.

Rekomendasi IRA untuk Diagnosis dan

Penatalaksanaan Osteoartritis
• Faktor Resiko
1.Usia : Peningkatan resiko OA dengan bertambahnya usia
2.Jenis Kelamin : Wanita
3.Cedera Pada sendi
4.Obesitas, menambah beban pada sendi terutama sendi pinggul, lutut
5.Faktor keturunan
6.Kondisi artritis lain
7.Cacat tulang
8.Pekerjaan atau aktivitas fisik yang berlebihan

• Jenis Osteoartritis
1.OA Primer (Idiopatik), penyebabnya tidak diketahui dan tidak ada
hubunganya dengan penyakit sistemik
2.OA sekunder, disebabkan faktor-faktor seperti penggunaan sendi yang
berlebihan dalam aktifitas kerja, olahraga berat, adanya cedera sebelumnya,
penyakit sistemik, inflamasi.
Anamnesis
• Nyeri dirasakan berangsur-angsur (onset gradual)
• Tidak disertai adanya inflamasi (kaku sendi dirasakan < 30 menit, bila
disertai inflamasi, umumnya dengan perabaan hangat, bengkak yang
minimal, dan tidak disertai kemerahan pada kulit)
• Tidak disertai gejala sistemik - Nyeri sendi saat beraktivitas - Sendi
yang sering terkena:
• Sendi tangan: carpo-metacarpal (CMC I), Proksimal interfalang (PIP)
dan distal interfalang (DIP), dan Sendi kaki: Metatarsofalang (MTP)
pertama.
• Sendi lain: lutut, V. servikal, lumbal, dan hip.
 Pemeriksaan fisik
• Tentukan BMI
• Perhatikan gaya berjalan/pincang?
• Adakah kelemahan/atrofi otot
• Tanda-tanda inflamasi/efusi sendi?
• Lingkup gerak sendi (ROM)
• Nyeri saat pergerakan atau nyeri di akhir gerakan.
• Krepitus
• Deformitas/bentuk sendi berubah
• Gangguan fungsi/keterbatasan gerak sendi
• Nyeri tekan pada sendi dan periartikular
• Penonjolan tulang (Nodul Bouchard’s dan Heberden’s)
• Pembengkakan jaringan lunak - Instabilitas sendi
 C. Pemeriksaan penunjang

1. Tidak ada pemeriksaan darah khusus untuk mendiagnosis OA

(diagnosis lain dan monitor terapi)
Parameter laboratorik : Normal / sedikit
•kadar C-reactiveprotein (CRP) meningkat
•laju endap darah (LED)
•rheuma factor (RF) negatif

2. Deteksi biomarker OA menggunakan cairan sendi dan serum,

•peningkatan kadar C2C dan C1,2C dalam serum = peningkatan
degradasi rawan sendi.
•kadar C2C juga dapat memprediksi peningkatan risiko
progresifisitas kerusakan sendi secara radiografis 4 tahun ke
depan pada pasien OA dini.
•Kadar C2C juga dapat digunakan untuk monitoring efek terapi,
dimana keberhasilan terapi akan menurunkan kadarnya.
 Klasifikasi diagnosis Osteoartritis Lutut berdasarkan kriteria
American College of Rheumatology (ACR)
Klinis dan laboratorium Klinis dan radiologis Klinis

Nyeri lutut + minimal 5 dari 9
berikut :
- umur > 50 tahun
    
Nyeri lutut + minimal 1 dari 3 Nyeri lutut + minimal 3 dari 6
berikut : berikut :
- umur > 50 tahun
     - umur > 50 tahun

- stiffness < 30 menit

     - stiffness < 30 menit
     - stiffness < 30 menit
    

- krepitasi
     - krepitasi + osteofit
     - krepitasi
    

- nyeri pada tulang

     - nyeri pada tulang
    

- pelebaran tulang
     - pelebaran tulang
    

- tidak hangat pada perabaan - tidak hangat pada perabaan

    

- LED < 40mm/jam

    

- Rheumatoid factor <1:40

    

- Cairan sinovial : jernih,

    

viscous,Lekosit <2000/mm3
 Kriteria diagnosa OA tangan
Berdasarkan klinis
Nyeri, ngilu atau kaku pada tangan dan min. 3 dari 4 :
1.Pembengkakan jaringan keras dari 2 atau lebih sendi tangan :
•Sendi distal interfalang ke 2 dan 3
•Sendi proksimal interfalang ke 2 dan 3
•Dan sendi pertama karpometakarpofalang kedua tangan

2. Pembengkakan jaringan keras dari 2 atau lebih sendi distal interfalang

3. Kurang dari 3 pembengkakan sendi metakarpofalang
4. Deformitas sedikit pada 1 dari 10 sendi tangan pada kriteria 2 di atas.
 KRITERIA DIAGNOSIS OA PINGGUL
Klinis dan laboratory
Nyeri pada sendi panggul / koksa dan paling
sedikit 1 dari 2 kelompok kriteria :
1.Rotasi internal sendi panggul < 15°
disertai LED 45 mm/jam atau fleksi sendi
panggul  115° (jika LED sulit dilakukan)
2.Rotasi internal sendi panggul > 15°
disertai nyeri yang terkait pergerakan rotasi
internal sendi panggul. Kekakuan sendi
panggul pagi hari  60 menit dan usia > 50
tahun
Klinis , laboratori dan radiologi
Nyeri paada sendir panggul / koksa dan
paling sedikit 2 dari 3 kriteria di bawah ini :
1.LED < 20 mm pada jam pertama
2.Osteofit pada femoral dan atau asetabular
pada gambaran radiologis
3.Penyempitan celah sendi secara radioogis
(superior, axial dan atau medial)
Terapi farmakologi
Osteoarthritis
Terapi non farmakologi
Modifikasi gaya hidup, terdiri dari :
a.Edukasi
b.Terapi fisik
c.Penurunan BB
d.Terapi okupasi meliputi proteksi sendi dan konservasi
energi
PREVENTIF
• Olahraga teratur
• Menjaga asupan nutrisi
yg seimbang
• Menghindari makanan
olahan, lemak jenuh
• Menjaga berat badan
ideal
• Mengelola stress
• Berdiri, berjalan,
mengangkat barang
harus pada posisi yang
benar
Rheumatoid
arthritis
• Rheumatoid arthritis adalah peradangan kronis pada
sendi yang menyebabkan rasa sakit, bengkak, dan
kaku pada persendian (seperti sendi kaki dan tangan)

• Seiring waktu, peradangan ini bisa menghancurkan

jaringan persendian dan bentuk tulang. Efek dari
kondisi ini akan membatasi aktivitas keseharian,
seperti pada kaki sulit untuk berjalan dan pada tangan
sulit untuk digerakkan.
 Tanda dan Gejala
• Gejala konstitusional : Demam, lemas, penurunan berat badan, anoreksia
• Manifestasi sendi :
Kekakuan sendi pada pagi hari , dengan durasi > 1 jam
Sendi sulit digerakkan
Nyeri tekan pada sendi
Kadang dapat terjadi sinovitis
• Pada sendi jari-jari tangan terkadang dapat terjadi deformitas :
- Swan neck deformities :  (MCP fleksi , PIP ekstensi , DIP hiperekstensi)
- Boutonniere deformities : (PIP fleksi, DIP hiperekstensi
Tes laboratorium :

1. Rheumatoid factor
Adalah immunoglobulin yang bereaksi dengan molekul igG. RF
digunakan untuk mendiagnosa dan memantau rheumatoid arthritis.

2. Westergren ESR atau laju endap darah

Nilai :
Pria : ≥ 20 mm/jam
Wanita : ≥ 30 mm/jam
3. C-reactive Protein (CRP)
Tes ini berguna untuk memonitor aktivitas penyakit dan responnya
terhadap pengobatan serta menunjukkan adanya proses inflamasi.
Nilai : ≥ 0.7 mg/dL atau 7 mg/L

4. Complete Blood Count

Dilakukan untuk mendapatkan informasi mengenai inflamasi dan
anemia yang berguna sebagai indikator prognosis pasien. Peningkatan
nilai leukosit (≥ 10.900/mL) mengindikasikan adanya penyakit
rheumatoid arthritis.
Anti Citrulinated Peptide Antibody (ACPA)

ACPA + = RA Seropositif = Faktor Resiko ↑ RA

ACPA - = RA Seronegatif = Faktor Resiko ↓ RA
 Synovial Fluid Analysis
Tes Makroskopi
•Kuning jernih : artritis rematoid ringan.
•Seperti susu (chyloid) : artritis rematoid dengan efusi kronik

Jumlah Neutrofil
•faktor rematoid : jumlah netrofil  8 – 89%, rata-rata 46%
•artritis rematoid : jumlah netrofil  5 – 96%, rata-rata 65%.

Jumlah Leukosit

•faktor rematoid : jumlah lekosit  300-98.000/mm3, rata-rata 17.800/mm3

•artritis rematoid : jumlah lekosit  300-75.000/mm3, rata-rata 15.500/mm3
Joint X-Rays

Sinar-X di sebelah kanan menunjukkan sebuah tangan dengan rheumatoid

arthritis tingkat lanjut.
"Erosi tulang" berarti tulang rawan dan tulang sudah usang.
"Perpindahan tulang" berarti tulang telah keluar dari posisi normalnya.
Penegakan Diagnosis RA

Jika score
>6 → RA

• RF = Rheumatoid Factor, LED = Laju Endap Darah, CRP = C-Reactive Protein, ACPA = Anti Citrulinated Protein Antibody
Tatalaksana Pengobatan
Tujuan Pengobatan • Pengobatan Non
Farmakologi
1.Istirahat, mengurangi
tekanan pada sendi shg
mencegah kerusakan sendi
2.Terapi okupasi dan fisik,
meningkatkan atau
mempertahankan mobilitas
3.Penggunaan alat bantu
4.Penurunan berat badan,
mengurangi tekanan pada
sendi
5.Operasi
Terapi Farmakologi
Monitoring Pengobatan
• Pengukuran LED atau CRP untuk meningkatkan pengobatan supaya
penyakit lebih terkendali
• Perubahan terapi dilakukan setelah target tidak tercapai dalam 6
bulan
• sebaiknya dilakukan pemeriksaan rontgen tangan dan kaki pada awal
perjalanan penyakit
• Pantau adanya komplikasi penyakit dan komorbiditas
• Pantau adanya efek samping obat
PREVENTIVE Rheumatoid
arthritis
DEFINISI
• Merupakan penyakit metabolik tulang yang ditandai
dengan menurunnya massa/kepadatan tulang
dan
• memburuknya struktur/arsitektur jaringan tulang
yang keduanya berhubungan dengan abnormalitas
bone turnover
 Tulang menjadi rapuh dan
meningkatkan resiko patah tulang

Tubuh menjadi semakin pendek

dan bungkuk (Kyphosis)
Nyeri kronik
Ketergantungan pada orang lain
Kualitas hidup menurun
Depresi
Kematian
1. Osteoporosis Primer
- Tipe 1 : pada wanita pasca menopause
- Tipe 2 : pada pria & wanita usia 70-80 th
berkaitan dengan proses penuaan
- Osteoporosis Idiopatik

2. Osteoporosis Sekunder
Disebabkan oleh faktor-faktor kelainan endokrin,
gangguan metabolisme kalsium, gangguan gizi,
pengaruh obat, keganasan, gaya hidup, dll.
GENETIK (Ras, jenis kelamin, riwayat keluarga)
ENDOKRIN (usia menopause, Oophorectomy,
menopause dini, estrogen, gangguan hormon lain)

NUTRISI (kalsium, alkohol, vitamin D, kafein, terlalu

kurus)

POLA HIDUP (merokok, kurang olah raga/aktivitas)

OBAT (kortikosteroid, anti konvulsan/kejang,
GNRH-agonist, antasid, dll)
RemodelingTulang
Remodeling Tulang
 Komunikasi
Komunikasi
Osteoblasdan
Osteoblas dan
Osteoklas
Osteoklas
KecepatanRemodeling
Kecepatan RemodelingTulang
Tulangdipengaruhi
dipengaruhioleh
oleh
hormon-hormon::
hormon-hormon

Calcitonin
Secara langsung bekerja pada osteoklas yang mempunyai
reseptor kalsitonin  menghambat resorpsi tulang.

Estrogen
Mempunyai kemampuan mempertahankan
tulang diduga melalui stimulasi sekresi
kalsitonin.

1,25 Vitamin D
Hormon Paratiroid (PTH)
Massa tulang puncak tidak adekuat tercapai
Akibat ketidakseimbangan pada proses Remodeling
tulang dimana :
Resorpsi>>>>Pembentukan
Resorpsi Pembentukan

TurnoverTulang
Turnover Tulang

Perubahanmassa,
Perubahan massa,struktur
strukturdan
dankekuatan
kekuatantulang
tulang

OSTEOPOROSIS
OSTEOPOROSIS
Diagnosis
• Penyakit osteoporosis terdiagnosis bila telah terjadi kerusakan tulang
• Standar = BMD (Bone Mineral Density)  informasi Fraktur
• BMD tidak bisa memprediksikan densitas tulang mendatang
• Resiko fraktur tidak selalu berkolerasi dengan BMD ( + Bone Marker)
• BMD: memberi info sukses pengobatan dlm 2 tahun
• Bone Marker: memberi info suksesnya pengobatan dlm 3 bln Tx

BMD Nilai BMD

Normal > -1 SD rata-rata org normal
Rendah / Osteopenia -1 SD ~ -2,5 SD
Osteoporosis < -2,5 SD
Osteoporosis berat < -2,5 SD + Fraktur
Jenis BMD
1. PENANDA PEMBENTUKAN TULANG
N-MID Osteocalcin
Fosfatase Alkali Spesifik Tulang
(Isoenzim ALP)
P1NP (N-terminal propeptide)

2. PENANDA RESORPSI TULANG

CTx (C-Telopeptide)
 BMD
low normal

high high
Bone Bone
Resorption Resorption
Marker Marker

low low
Fracture risk Fracture risk Fracture risk Fracture risk
+++ ++ -- ++

No
Treatment Treatment (3) Treatment (1)
Treatment (2)

(1) Or repeat BMD or bone marker within 1 year

(2) Re-evaluate in 12-24 months depending upon clinical status
(3) Low
level BMD is a predictor of fracture risk, independent of marker
Algorithmfor
Algorithm formonitoring
monitoringosteoporotic
osteoporoticpatients
patientsunder
undertherapy
therapy
Clinicalapplication
Clinical applicationand
andrecommended
recommendedusage
usageof
ofbone
bonemarkers
markers
Meramalkan perkembangan terjadinya osteoporosis
dan meramalkan kecepatan kehilangan massa tulang
pada suatu individu.

Kecepatan kehilangan tulang dalam tahun pertama

pasca menopause dapat dipergunakan sebagai tolak
ukur dalam identifikasi risiko terjadinya osteoporosis
pada wanita.
 Menentukan resiko terjadinya fraktur/patah tulang.

Menentukan kapan terapi harus dimulai.

Untuk memantau dan menilai keberhasilan terapi

hanya dalam waktu + 3 bulan setelah terapi, lebih cepat
dibandingkan dengan BMD yang memerlukan waktu 1-2
tahun setelah terapi.

• Untuk penentuan pemilihan terapi.

TERAPI FARMAKOLOGI

1. Suplemen Kalsium 2. Suplemen Vitamin D

a. Kalsium Karbonat a. Vitamin D3: Cholecalciferol
b. Kalsium sitrat b. Vitamin D2: Ergocalciferol
c. Trikalsium Fosfat c. Vitamin D: Calciferol, Rocaltrol PO

3. Bhiposponate 4. Ligand Inhibitor:

a. Alendronat Denosumab
b. Ibandronate 5. Estrogen Agonist/antagonis:
c. Risedronate Rolaxifen
d. Zolendronic acid 6. Calcitonin:
Calcitonin Salmon
 Terapi Non Farmakologi

• Batasi asupan kafein dan alkohol

• Berhenti merokok
• Latihan aerobik atau Latihan beban ringan
• Konsumsi buah dan sayur kaya akan vitamin D dan kalsium
• Kontrol BB
• Konsumsi susu/suplemen khusus pencegah osteoporosis sesuai dengan
petunjuk ahli medis
• Rutin pemantauan terhadap symptom
dan rutin untuk checkup
• Olahraga ringan (ex: joging)
Terima
Kasih