KULIAH PERJALANAN GAGAL

GINJAL
 Penurunan akut LFG

LFG kurang dari 25 cc/menit

LFG kurang dari 10 cc/menit

 DEFINISI KONSEPTUAL:
a) Penurunan akut lajut filtrasi (LFG) disertai oliguria dan
gambaran klinis uremia (DAWBORN, 1991)
b) Sindrom klinis disebabkan banyak etiologi dengan ciri
khusus penurunan akut LFG disertai oliguria (LLACH,
1993)
c) Penurunan akut LFG akibat lanjut penyakit-penyakit
ekstrarenal (pre dan post renal) disertai gambaran
klinis gangguan keseimbangan cairan & elektrolit dan
akumulasi toksin azotemia (SUKANDAR, 1986)
 DEFINISI OPERASIONAL:
Kenaikan kreatinin serum minimal 0,5 mg% per hari bila
kreatinin serum awal kurang dari 3 mg% atau kenaikan
serum minimal 1 mg% per hari bila kreatinin serum awal
kurang dari 3 mg% dan kreatinin serum terus meningkat
selama follow - up (minimal 2 kali pemeriksaan) (ROSE,
1987; ANDERSON, 1988; CHADNAPAPHORNCHAI dkk,
1991).
Definis operasional sangat penting untuk diagnosis dini
hospital acquired acute renal failure.
OLIGURIA Berarti produksi urin kurang 300 ml
per hari atau kurang 15 ml per jam
(dewasa).

ANURIA Berarti produksi urin kurang 100 ml

per hari
Klasifikasi klinis

A. Gagal ginjal akut oligurik (oliguric acute

renal failure)
lebih sering akibat nefrotoksik

B. Gagal ginjal akut non-oligurik

(non-oliguric acute renal failure).
Istilah lain :
- Gagal ginjal akut (GGA) poliurik
- Nepropati vasomotor
OLIGOURIA produksi urin kurang dari 300 cc/hari

ANURIA produksi urin kurang dari 100 cc/hari

POLIURIA produksi urin lebih dari 3000 cc/hari

KLASIFIKASI KLINIS KLASIFIKASI KLINIS

Berdasarkan jumlah urin Berdasarkan etiologi

GGA - OLIGOURIA GGA – PRE RENAL

GGA – NON-OLIGOURIA GGA – RENAL

GGA POLIURIA GGA – POST RENAL

PATOGENESIS ETIOLOGI

PRE-RENAL
-penurunan volume cairan Gastroenteritis Akut
ekstra dan intra seluler Sepsis, perdarahan,

RENAL
- Nekrosis tubuler akut Syok, Sepsis,trauma
- Nefrotoksik zat nefrotoksik, GNA,
- Glomerulopati PAN, post-partum, dll
- Tubulopati
- Koagulopati dll

PRE-RENAL
-penurunan volume cairan Batu, tumor, prostat
ekstra dan intra seluler
 ga han
pe nce

t it usi
Subs tif
r
supo
KEGAGALAN KEGAGALAN KEGAGALAN
PENGATURAN PENGATURAN EKSKRESI
CAIRAN ELEKTROLIT TOKSIN

OLIGO –
ANURIA

OVERHIDRASI
HIPERKALEMI
GEJALA
UREMIA
ASIDOSIS
EDEMA PARU
METABOLIK
 Jenis yang tepat disaat yang tepat

Terapi cairan
oligouria
Diuretika
Dopamin
T/ hiperkalemia
Oligo- anuria

Terapi cairan/
elektrolit
poliuria

normouria
 PENYAKIT GINJAL

GAGAL GINJAL KRONIS (Fungsi 25%)

GAGAL GINJAL TERMINAL (Fungsi 10%)

CANGKOK MENINGGAL CUCI DARAH

GINJAL > 90%
 LFG kurang dari 25 cc/menit

LFG kurang dari 10 cc/menit

GAGAL GINJAL KRONIS (GGK)

Ketidakmampuan ginjal untuk mempertahankan

keseimbangan & integritas tubuh yang muncul secara
bertahap sebelum terjun ke fase penurunan faal ginjal
tahap akhir.

GAGAL GINJAL KRONIS (GGK)

Penurunan semua faal ginjal secara bertahap, diikuti

penimbunan sisa metabolisme protein dan gangguan
keseimbangan cairan dan elektrolit.
* KLASIFIKASI DERAJAT PENURUNAN FAAL GINJAL
BERDASARKAN LAJU FILTRASI GLOMERULUS (LFG)
Derajat Penurunan Laju Filtrasi Glomerulus (LFG)

Derajat Primer (LFG) Sekunder = Kreatinin

(mg%)

A Normal Normal
B 50-80 % Normal Normal -2,4
C 20-50 % Normal 2,5 - 4,9
D 10-20 % Normal 5,0 - 7,9
E 5 -10 % Normal 8,0 - 12,0
F <5% Normal

* international committee for nomenclature and nosology of renal disease (1975)

Dalam penatalaksanaan sindrom Gagal Ginjal
Kronis (GGK) beberapa aspek yang harus
diidentifikasi
1. Etiologi GGK yang dapat dikoreksi. Misal :
 Tuberkulosis saluran kemih dan ginjal
 Nefropati yang berhubungan dengan urolitiasis, diabetes

2. Etiologi yang tidak mungkin dikoreksi tetapi dapat dihambat

perjalanan penyakitnya
 Nefropati (glomerulopati) idiopati

3. Beberapa faktor risiko yang mungkin dapat memperburuk

penurunan faal ginjal
 Infeksi saluran kemih dan ginjal
 Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

4. Menentukan status derajat penurunan faal ginjal

GAMBARAN KLINIS GAGAL GINJAL KRONIS
1. GEJALA SUBYEKTIF (SYMPTOMS)
Umum : Lemah badan, cepat lelah
Saluran Cerna : Nafsu makan turun, mual & muntah, lidah hilang rasa,
cegukan
Neuromuskuler : Tungkai lemah, parestesi, kram otot-otot, daya konsentrasi
turun, insomnia dan gelisah
Kelamin : Libido menurun (hilang), nokturia atau oliguria
Kardiovaskuler : Sesak nafas, sembab, batuk, nyeri perikardial

2. GEJALA OBYEKTIF (SIGNS)

Umum : Nampak sakit, mengurus
Kulit : Hiperpigmentasi, kering (ekskoriasis)
Kepala : Sembab (puffy), anemia, retinopati
Kardiovaskuler : Hipertensi, kardiomegali, sembab
Neuromuskuler : Neuropati perifir, asteriksis, mioklonus

3. LABORATORIUM RUTIN
Kenaikan BUN & Kreatinin serum, anaemia normokrom normositer, lekopenia
trombopati/trombositopenia, hiperukemia, hiperfosfatemia, hipokalsemia
proteinuria, hematuria dan silinderuria
GAMBARAN KLINIS (SPESIFIK) YANG SUGESTIP
BERHUBUNGAN DENGAN ETIOLOGI GGK

1. KELUHAN SUBYEKTIF (SYMPTOMS)

Glomerulonefritis : Sindrom nefritik akut, sindrom nefritik kroni,
sindrom Alport
Diabetes mellitus : Poliuria, polidipsi, familier
Nefrosklerosis : Hipertensi
Nefritis Interstitialis : ISK rekuren, artritis, gout, obat-obatan
Obstruksi : Kolik ginjal, disfungsi, kandung kemih

2. PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSIS

Diabetes mellitus : Neuropati, retinopati
Polikistik : Tumor ginjal (balltomen), hematuria
S.L.E : FUO, artralgia, fotosensitif, kelainan kulit
Obstruksi saluran kemih : Hidronefrosis, prostat hipertrofi
Gout : Dehidrasi, tofi
ETIOLOGI GGK YANG DAPAT DIKOREKSI

 Obstruksi saluran kemih (kalkuli, prostat hipertrofi,

striktur uretra, tumor kandung kemih
 ISK berkomplikasi, ISK (tuberkulosis)
 Hipertensi berat (malignant)
 Endokarditis bakterialis
 Hipokalsemia & hipokalemia
 Hiperurikemia
 Obat-obatan (aminoglikosida, NSAID, remactane)
 SLE & poliarteritis nodosa
 PERJALANAN PENYAKIT GINJAL
Sembuh
Penyakit Ginjal

Penyakit lain Penyakit Sistemik

PENYAKIT GINJAL KRONIS

GAGAL GINJAL TERMINAL

 Pasca operasi

Asam urat Batu Ginjal Peny. Jantung Peny. Liver

Glomerulonefritis Infeksi Sal. Kemih Diabetes Hipertensi

Pielonefritis

PENYAKIT GINJAL PRIMER PENYAKIT GINJAL SEKUNDER

MENINGGAL GAGAL GINJAL dapat terjadi pada

>90% TERMINAL semua gol. umur

ASKES : 7,5% CUCI DARAH - Mahal

SWASTA 2% - Tidak ada asuransi

< 5% CANGKOK GINJAL - Kurang donor

- Tidak ada asuransi

Gambar : Algoritma Penderita Penyakit Ginjal

PENYAKIT YANG PALING SERING
MENIMBULKAN GAGAL GINJAL DI INDONESIA

20 17 17
53
156 392

190

Glomerulonefritis Diabetes Polikistik

Hipertensi Pielonefritis Batu
Urat
 NEFROPATI DIABETES SEBAGAI
PENYEBAB
GAGAL GINJALYANG MEMERLUKAN
CUCI DARAH DI INDONESIA

Tahun 1980 1993 1998

Data : Pusat Registrasi Nasional untuk Hemodialisis

NUTRISI
MEDIKAMENTOSA
Diet rendah
Anti- hipertensi
protein
Fosfo-binder
Eritropoitein, dll
RULLY ROESLI
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNPAD / RS HASAN SADIKIN
BANDUNG
Seorang penderita Gagal Ginjal Kronis (GGK) dimana fungsi ginjal sudah
Menurun menjadi dengan klirens kreatinin < 25 cc/menit, akan mendapat
Pengobatan berupa DIET dan TERAPI MEDIKAMENTOSA (substitusi) agar
Fungsi ginjal dapat dipertahankan dan tidak terjadi akumulasi toksin sisa
Metabolisme dalam tubuh.

Bila klirens kreatinin sudah tinggal 5-10 cc/menit maka penderita sudah terjun
Kedalam kondisi Gagal Ginjal Terminal (GGT). Pada keadan ini fungsi ginjal
sudah sangat menurun sehingga terjadi akumulasi toksin dalam tubuh disebut
sebagai AZOTEMIA

Pada keadaan Azotemia dibutuhkan RRT/TGP untuk mengambil alih fungsi

ginjal dalam meng-eliminasi toksin Tubuh sehingga tidak terjadi gejala yang
lebih berat
 Pengobatan Gagal Ginjal selalu dimulai dengan terapi medikamentosa dan
diet. Bila tidak berhasil baru dimulai Renal Replacement Therapy (RRT)

-Gagal Ginjal Akut : Pada keadaan emergensi (gawat darurat)

contoh : - Azotemia
- Overhidrasi
- Asidosis
- Hiperkalemi

-Gagal Ginjal Kronis : - Bila terapi konservatif dan diet tidak bisa
mempertahankan kultur kreatinin >5-10 cc/menit
- Pada keadaan emergensi
INDIKASI UMUM :
-Penderita Gagal Ginjal Terminal dengan Klirens Kreatinin < 5 –10 cc/menit
-Indikasi khusus lain

-INDIKASI KHUSUS :

Klinis : Terdapat sindroma uremia

Penurunan Kesadaran
Overhidrasi dan/atau edema paru
Anuri (urin < 100 cc/hari)

Biokimia : Asidosis metabolik ( pH < 7)

Hiperkalemi ( Kalium > 7 meq/l)
Azotemia (ureum > 200 mg/dl)
(kreatinin > 8 mg/dl)
Pemilihan Jenis RRT disesuaikan dengan indikasi klinis, sosioekonomi, usia
Maupun produktivitas pasien

DIALISIS TRANSPLANTASI

HEMODIALISIS DONOR HIDUP

HEMOFILTRASI

PERITONEAL DONOR JENAZAH

(CADAVER)
DIALISIS : - Mengganti fungsi ginjal secara artificial yaitu
dengan ginjal buatan (dialysat)
- Hanya megganti fungsi eksokrin

: - Mengganti fungsi ginjal secara alamiah yaitu dari

- donor hidup (keluarga) atau donor jenazah(cadaver)
- mengganti fungsi eksokrin dan endokrin
-

Fungsi Eksokrin- Fungsi endokrin

- tubuh
-Mengatur cairan - Mengatur tekanan darah
-Membuang toksin - Produksi Eritrosit
M
-(sisa metabolisme) (hormon eritropoietin)
e
n
 Meskipun Dialisis atau Transplantasi sama baiknya untuk pasien ada hal-
hal yang perlu dipertimbangkan sesuai kondisi pasien , sebagai berikut :

Dialisis Transplantasi

1. Harapan hidup sama sama

2. Kualitas hidup - > baik
3. Mobilitas terikat jadwal cuci darah bebas
4. Harga Mahal dibayar bulanan Operasi mahal
bulanan >murah
5. Donor tidak perlu donor perlu ada donor
6. Indikasi medis sama Sama
menguntungkan bagi orang
muda dan produktif
 Berdasarkan asal DONOR GINJAL maka Cangkok Ginjal dapat dibagi ,sbb:

TX

Ginjal berasal dari orang

yang masih hidup

DONOR HIDUP DONOR JENAZAH

Ginjal berasal dari orang

yang sudah mati batang
otak
BUKAN KELUARGA
KELUARGA

Dianggap merupakan donor yang paling baik karena

Biasanya mempunyai tipe HLA Yang mirip dengan resipien
 Bila seseorang sudah ditentukan akan dilakukan maka algoritma
yang akan dilakukan adalah :

Indikasi medis

Memenuhi syarat Bila diambil salah satu Ginjal-nya

Resipien tsb akan tetap sehat
ya
Tipe HLA
tidak
Tidak cocok
cocok tidak
Teknik operasi TX batal
memungkinkan
TXbatal
TX

Rejeki Akut Berhasil

Rejeki sub akut rejeki kronis

 INTERMITTENT
INTERMITTENTTHERAPIES
THERAPIES ::

Haemodialysis
Haemodialysis(HD)(HD)
Peritoneal
Peritoneal Dialysis(IPD)
Dialysis (IPD)
Hemofiltration (IHF)
Hemofiltration (IHF)
Ultrafiltration
Ultrafiltration(UF)
(UF)
CONTINOUS
CONTINOUS THERAPIES
THERAPIES : :
Chronic
ChronicAmbulatory
AmbulatoryPeritoneal
PeritonealDyalisis
Dyalisis(CAPD)
(CAPD)
Slow Continous Ultrafiltration (SCUF)
Slow Continous Ultrafiltration (SCUF)
Continous
ContinousVeno-Venous
Veno-VenousHemofiltration
Hemofiltration(CVVH)
(CVVH)
Continous
ContinousArterio-Venous
Arterio-VenousHemofiltration
Hemofiltration(CAVH)
(CAVH)
Continous Arterio-Venous Hemofiltration-Dialysis
Continous Arterio-Venous Hemofiltration-Dialysis
Veno
Veno (CVVH-D
(CVVH-D/ /CAVH-D)
CAVH-D)

Seminars in Dialysis ,9:469-475,1996

# Proses difusi
( Perpindahan molekul melalui membran semi permeable
Dengan cara difusi)

# Dipengaruhi oleh :
- berat molekul
- perbedaan konsentrasi
- Resistensi/ jenis membran

# Proses Filtrasi
(Perpindahan cairan dengan cara “convective”)
# Dipengaruhi oleh :
- Perbedaan tekanan (transmembrane)
- Koefisien ultrafiltrasi
 Dengan dialisis darah dibersihkan dengan proses difusi dan filtrasi
Melalui membran semi-permeable dalam Ginjal Buatan
Darah
Darah kotor dialisat bersih
masuk
Proses
difusi

dialisat
masuk
Proses yang terjadi Proses
Filtrasi
ultrafiltrat
keluar
Ultra- Darah
Filtrat

Darah bersih
keluar Membran semi-permeable
Didalam ginjal buatan
GINJAL BUATAN
Peritoneal dialisis adalah suatu proses dialisis dengan menggunakan
Membran peritoneum pasien sebagai membran semi-permeable dimana
Juga akan terjadi proses difusi dan filtrasi

TEKNIK PERITONEAL DIALISIS

1.Cairan dialisat (1-2 Liter) dimasukan kedalam

Dialisat rongga peritoneum melalui Kateter
masuk 2.Cairan dibiarkan beberapa saat didalam peri-
toneum dan terjadi proses difusi & filtrasi
3.Cairan ultrafiltrat dikeluarkan
Ultrafiltrat 4.Dimasukan dialisat yang baru
keluar 5.Proses dikerjakan 3-4 kali sehari
ACUTE/INTERMITTENT CHRONIC AMBULATORY
PERITONEAL DIALYSIS PERITONEAL DIALYSIS
(IPD) (CAPD)

Indikasi untuk GGA Indikasi untuk GGT

Hospitalized Ambulatory
Hanya beberapa hari/minggu Bisa berlangsung kronis

Kateter murah dan mudah Kateter mahal dan harus

dipasang dipasang oleh ahli bedah
Factors Influencing choice of dialysis modality

PATIENT : - Indication for dialysis

- Presence of MOF
- Acces
- Mobility and location of patients
- Anticipated duration of therapy

DIALYSIS PROCESS : - Efficacy for solute and fluid balance

- Outcome and complications
- Type : Intermittent vs Continous
- Components (membrane, heparin,etc)

NURSING & OTHER : - Availibility of machines

SUPPORT - Nursing support & skill

Seminars in Dialysis ,9:469-475,1996

 RECCOMENDATION FOR INITIAL CHOICE OF DIALYSIS MODALITY

Indication Clinical Condition Preffered Therapy

Uncomplicated ARF Antibiotic nephrotoxicity IHD, IPD

Fluid Removal Cardiogenic Shock, CP bypass SCUF,CAVH

Uremia Complicated ARF in ICU CVVH-DF,CAVH-DF

IHD

Shock Sepsis, ARDS CA/VH-DF, CVVH

Nutrition Burns

Electrolyte abnorma- Marked Hyperkalemia IHD, CVVH-DF

Lities

ARF in pregnancies Uremia in 2nd or 3rd trimester IPD

Seminars in Dialysis ,9:469-475,1996
PEMILIHAN JENIS TERAPI DIALISIS
BERDASARKAN KONDISI KLINIS

HEMODINAMIK

TIDAK STABIL STABIL

(TENSI )

Akses Akses Sentral (+) Ada Fasilitas Tidak ada

Peritonium (+) (Subclav. Cathether) HD Fasilitas HD

Tanpa Dengan HBsAg (-) HBsAg (+)

IPD mesin mesin
HD / HF HD/ HF

CVVH CAVH HD
CAVH-DF
CVVH-DF
 Apa yang diperlukan untuk penyelenggaraan terapi dialisis
FASILITAS DIALISIS ?
Apa yang dimaksud dengan AKSES ?

AKSES adalah pembuluh darah yang digunakan

Sub-clavia / Jugular untuk masuk dan keluarnya darah dari
tubuh dalam proses dialisis

femoral
FASILITAS DIALISIS
cimino Fasilitas yang diperlukan untuk penyelenggaraan
Terapi dialisis :
-Ruangan dialisis
-Sistim air bersih/kotor (water treatment)
-Mesin dialisis
-Consumables (ginjal buatan,AV-fistula, dialisat)
-Tenaga medis terdidik
PEMILIHAN JENIS TERAPI DIALISIS
BERDASARKAN KONDISI KLINIS

 SCUF ( HD )
OVERHIDRASI  Sequential Ultrafiltrasi ( HF )
 Acute PD hipertonis ( PD )

 IHD ( HD )
HIPERKALEMIA
 Acute PD ( PD )

UREMIA  IHD ( HD )
 Bypass
valve Inflow
closed resistance
D Dialysis
         solution
I
A  
L
Y   Dialysis
Z          solution
E 
(unused)
R +
Ultrafiltrate Dialysate Ultrafiltrate
pump
 Hanya 3000
dari 40.000 penderita
Gagal Ginjal Terminal
( < 10 %)
yang mampu membayar
pengobatan
CUCI DARAH