DOKUMENTASI KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN DASAR DAN KASUS

Oleh:
Shintya Maharani Prasetya. D
203110152
I.A

Dosen Pembimbing :
Ns. Yessi Fadriyanti, S.Kep, M.Kep

D-III KEPERAWATAN PADANG

POLTEKKES KEMENKES RI PADANG
TA 2020/2021
 Kasus pada gangguan cairan
Tn. M laki-laki berusia 50 tahun. Lahir di Padang Panjang, 05 November 1969 beragama Islam. Partisipan tamatan SMA,
yang berprofesi sebagai Pekerja buruh. Klien telah menikah dan memiliki 2 orang anak, tinggal di RT 12 Tanah Bato Kota
Padang Panjang. MR 78.34.XX Selama dirawat yang bertangguang jawab pada klien adalah Ny.F, dia merupakan istri klien
yang bekerja sebagai ibu rumah tangga.
Klien masuk ke RSUD Padang Panjang pada hari Kamis, 6 Februari 2020, pukul 10.26 WIB dibawa oleh istrinya
melalui IGD. Dengan keluhan sesak napas dan perut terasa penuh dan begah. Pada saat pengkajian tanggal 6 Februari 2020,
pukul 12.00 WIB. Tn.M hari rawatan pertama, Tn.M mengeluh sesak napas saat beraktivitas. Tn.M juga mengatakan bengkak
pada perut masih ada, bengkak pada tangan, kaki dan wajah. Mengeluh sakit pada telapak kaki kanan yang mengalami
pembengkakan. Semua aktivitas Tn.M dibantu oleh istri dan perawat. Tekanan darah 169/100 mmHg, nadi 80 x/menit,
pernafasan 24x/menit, suhu 37˚C. Terpasang injekpum ditangan sebelah kanan, terpasang oksigen 3 l/menit.
Tn.M sudah menderita CKD sejak 5 tahun yang lalu, Tn.M juga mengatakan memiliki riwayat DM tipe 2 yang tidak
terkontrol yang baru diketahuinya ketika dirinya didiagnosa CKD. Tn.M mengatakan tidak mengikuti HD sejak 3 minggu
yang lalu, karena dirinya bersama keluarga baru pindah ke Padang Panjang dari Jakarta, dan belum memiliki surat travel HD.
Untuk pola asupan nutrisi dan cairan, Tn.M mengatakan pada saat sehat makan 3 kali sehari dengan porsi sedang, dengan
komposisi nasi, lauk, sayur kadang-kadang, buah jika ada, dan makanan habis. Dan minum air putih 5-6 gelas sehari
(±1500cc/ hari). Pada saat dirawat di RS, klien mendapatkan diit MB RG on HD 1700 Kkal, makanan selalu habis.
Sedangkan untuk asupan cairan saat dirawat di RS klien minum 3-5 gelas sehari (±1000cc/ hari).
pola eliminasi, keluarga mengatakan semasa sehat Tn.M BAB teratur dalam sehari BAB 1 x sehari, dengan konsistensi
lunak, warna kuning tua, dan berbau khas, dan BAK Tn.M sedikit ±150-200 cc/24 jam, bau khas, warna kuning. Saat dirawat
di RS Tn.M BAB 1 x sehari dengan konsistensi lunak, warna kuning, dan BAK belum ada sejak 4 hari yang lalu.
 IDENTITAS KLIEN DAN KELUARGA
1. Identitas Klien
– Nama : Tn. M
– TTL : Padang Panjang, 05 November 1969
– Umur : 50 tahun
– Jenis Kelamin : Laki laki
– Agama : Islam
– Pendidikan : SMA
– Pekerjaan : Buruh
– Alamat : RT 12 Tanah Bato, Kota Padang Panjang
2. Identifikasi Penanggung jawab
– Nama : Ny. F
– Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
– Alamat : RT 12 Tanah Bato, Kota Padang Panjang
– Hubungan : Istri
 3. Diagnosa Dan Informasi Medik Yang Penting Waktu Masuk

• Tanggal Masuk : Kamis, 6 Februari 2020 , Pukul 10.26 WIB

• No. Medical Record : 78.34.XX
• Ruang Rawat : IGD
• Diagnosa Medik : Chronic Kidney Disease ( CKD )
• Yang mengirim/merujuk : -
• Alasan Masuk : Sesak Napas dan perut terasa penuh dan begah
 Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang 
 Keluhan Utama Masuk :
Tn. M masuk melalui IGD RSUD Padang Panjang pada hari Kamis, 6 Februari 2020, pukul 10.26 WIB. Dengan
keluhan sesak napas dan perut terasa penuh dan begah.
 
 Keluhan Saat Ini (Waktu Pengkajian) :
Pada saat pengkajian tanggal 6 Februari 2020, pukul 12.00 WIB. Tn. M mengeluhkan Sesak napas ketika
beraktivitas, bengkak pada perut, tangan , kaki, dan wajah masih ada dan terasa sakit pada telapak kaki kanan
yang mengalami pembengkakan. Semua aktivitas klien dibantu oleh istri dan perawat.

b. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :

Klien menderita CKD sejak 5 tahun yang lalu dan juga memiliki riwayat DM tipe 2 yang tidak terkontrol

c. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Dalam keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit yang sama.
 4. Kebutuhan Dasar
a. Makan
• Sehat : Tn.M makan 3 kali sehari dengan porsi sedang, dengan komposisi nasi,
lauk, sayur kadang-kadang, buah jika ada, dan makanan habis.  
• Sakit : Tn. M mendapatkan diit MB RG on HD 1700 Kkal, makanan selalu
habis. 

b. Minum
• Sehat : Tn. M minum air putih 5-6 gelas sehari (±1500cc/ hari)
• Sakit : saat dirawat di RS Tn. M minum 3-5 gelas sehari (±1000cc/ hari)
c. Tidur
Sehat : 7- 8 jam / hari, jarang tidur siang
Sakit : 5-6 jam / hari

d. Mandi
Sehat : 2 kali sehari
Sakit : 1 kali sehari

e. Eliminasi
Sehat : Tn.M BAB teratur dalam sehari BAB 1 x sehari, dengan konsistensi lunak, warna kuning tua, dan berbau
khas, dan BAK Tn.M sedikit ±150-200 cc/24 jam, bau khas, warna kuning. 
Sakit : Tn.M BAB 1 x sehari dengan konsistensi lunak, warna kuning, dan BAK belum ada sejak 4 hari yang
lalu.

f. Aktifitas pasien
Sehat : dapat melakukan aktivitas dengan baik tanpa adanya keluhan 
Sakit : saat melakukan aktivitas terjadi keluhan seperti napas yang terasa sesak
 5. Pemeriksaan Fisik
- Tinggi / Berat Badan : 165 cm / 57 kg
- Tekanan Darah : 169/100 mmHg
- Suhu : 37 0C
- Nadi : 80 X / Menit
- Pernafasan : 24 X / Menit
- Rambut : hitam sebagian ada putih
- Telinga : bentuk simetris , tidak menggunakan alat bantu
- Mata : simetris, konjungtiva anemis, penglihatan baik
- Hidung : simetris tidak ada polip, tidak ada kelainan
- Mulut : bibir tampak kering dan pucat, gigi bersih, tidak ada pendarahan, dan
pembengkakan gusi
- Leher : kulit baik,warna sama dengan kulit lain, tidak terdapat pembesaran tiroid
- Toraks: I : normal, bentuk simetris
P: nyeri saat ditekan
P: suara jantung pekak, suara paru sonor
A: bunyi paru vesikuler, bunyi jantung normal
 
- Abdomen : I : terlihat membuncit dan ada pembengkakan
P: ada nyeri saat ditekan, ada pembengkakan
P: timpani
A: bising usus ± 8x / menit
 
- Kulit : normal

- Ekstremitas
Atas : Terpasang injekpum ditangan sebelah kanan, ada pembengkakan pada tangan
Bawah : ada pembengkakan pada telapak kaki kanan
6. Data Psikologis
• Status emosional : stabil ( tidak ada tingkah laku yang menonjol )
• Kecemasan : klien merasa cemas
• Pola koping : menjalani HD
• Gaya komunikasi : cukup baik dalam berbahasa indonesia
• Konsep Diri : Tn. M bekerja sebagai buruh, ia mengetahui bahwa
dirinya sedang sakit dan membutuhkan pengobatan agar cepat sembuh

7. Data Ekonomi Sosial :

klien memiliki kemampuan ekonomi menengah. Hubungan klien
dengan perawat maupun klien lainnya baik dan dengan keluarga juga
baik.
8. Data Spiritual : klien beragama islam, klien harus dibantu jika ingin
beribadah

9. Lingkungan Tempat Tinggal

• Tempat pembuangan kotoran : bersih, berada di dalam rumah
• Tempat pembuangan sampah : tidak jauh dari halaman rumah, dan
diangkut selalu oleh petugas sampah
• Pekarangan : bersih, ada tanaman bunga, dan luas
• Sumber air minum : Sumur
• Pembuangan air limbah : melalui irigasi
 10.Pemeriksaan laboratorium / pemeriksaan penunjang
Tanggal Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Pria Wanita

6 februari 2020 Hemoglobin 3 d/ dl 14-18 g/l

Hematokrin 10 % 40-48%

Leukosit 11,99 / mm*3 5000-10000

Total protein 5,4 g/dl 6,6 – 8,7

Albumin 2,6 g/dl 3,8- 5,0

Globulin 2,8 g/dl 1,3 – 2,7

Ureum darah 208 Mg/dl 10,0 – 50,0

Natrium 133 Mmol/l 136- 145

11. Program Terapi Dokter
No Nama Obat Dosis Cara

1. Hemodialisis 2x / minggu

2. IVFD Eas Pfrimmer 500 gr / 24 jam

3. Asam folat 1x5 mg Diminum PO

4. Amlodipine 1x 10 gr Diminum PO

5. Furosemide 1x 20 mg Diminum PO

6. Candesartan 1x 16 gr Diminum PO

7. Simvastatin 1x 20 mg Diminum PO

8. Transfusi PCR
 ANALISIS
DATA PENYEBAB MASALAH

DS:
Gangguan mekanisme Hipervolemia
Tn. M mengatakan sesak napas, perut terasa penuh dan begah
regulasi Penyakit ginjal
Tn. M mengatakan sesak nafas saat beraktivitas
Tn. M mengatakan bengkak pada perut, tangan, kaki, dan wajah masih ada
Tn. M mengatakan sakit pada telapak kaki kanan yang bengkak

DO:
Edema / bengkak pada tangan kaki dan wajah
Tampak pucat
Mukosa bibir kering
Lemah
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tanggal Muncul Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanda Tangan
Teratasi

Kamis, 6 Februari Gangguan mekanisme regulasi yang berhubungan dengan hipervolemia Annisa
2020 DS:
1. Tn. M mengatakan sesak napas, perut terasa penuh dan begah
2. Tn. M mengatakan sesak nafas saat beraktivitas
3. Tn. M mengatakan bengkak pada perut, tangan, kaki, dan wajah masih ada
4. Tn. M mengatakan sakit pada telapak kaki kanan yang bengkak
DO:
5. Edema / bengkak pada tangan kaki dan wajah
6. Tampak pucat
7. Mukosa bibir kering
8. Lemah
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
Perencanaan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

( NOC ) ( NIC )

Manajemen Hipervolemia ( SIKI hal : 181 ) :

1. Setelah dilakukan askep dalam 3x24 jam ,Kriteria
Gangguan mekanisme regulasi
hasil: ( Keseimbangan Cairan) ( SLKI hal 41) : 1. Periksa tanda dan gejala hipervolemia
yang berhubungan dengan
1. Keluaran urin meningkat 2. Identifikasi penyebab hipervolemia
hipervolemia 2. Kelembapan membran mukosa meningkat 3. Monitor status hemodinamik
3. Asupan makanandan minuman meningkat 4. Monitor intake dan output cairan
4. Edema menurun 5. Monitor kecepatan infus secara ketat
6. Batasi asupan cairan dan garam
5. Tekanan darah membaik
7. Timbang berat badan setiap hari diwaktu yang sama
6. Denyut nadi membaik 8. Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan haluan
7. BB membaik cairan
9. Kolaborasi pemberian diuretik
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Hari /Tgl Diagnosa Keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan (SOAP ) Paraf

Gangguan mekanisme Mengobservasi pernafasan klien: Terdengar stidor, pernapasan S : sesak napas dan perut terasa penuh dan begah, Annisa
regulasi yang dada, reguler, ekspansi dada adekuat, tidak sesak napas saat beraktivitas. bengkak pada perut
berhubungan dengan ada retraksi otot bantu pernapasan, RR 20x/mnt. masih ada, bengkak pada tangan, kaki dan wajah.
hipervolemia Mengeluh sakit pada telapak kaki kanan yang
Mengukur tanda tanda vital Memberikan penjelasan pada mengalami pembengkakan.
keluarga tentang kondisi klien terakhir O: Tekanan darah 169/100 mmHg, nadi 80 x/menit,
pernafasan 24x/menit, suhu 37˚C. Terpasang
Mengukur produksi urine injekpum ditangan sebelah kanan, terpasang oksigen
3 l/menit.
A: CKD
P:Rencana tindakan dilanjutkan
TERIMA KASIH....