Laporan Kasus

DISPEPSIA
Disusun oleh :
dr. Ester Puti Andyni Manalu

Pembimbing :
dr. Syamsu Tatang Triyuwanto

PROGRAM DOKTER INTERNSHIP

RS BHAYANGKARA POLDA DIY
Periode 21 Mei - 20 September 2021
Identitas Pasien
Nama : Ny. W
Usia : 47 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Prambanan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Menikah
Suku : Jawa
Agama : Islam
Jaminan : Umum
Anamnesis
Keluhan Utama :
Nyeri ulu hati
Keluhan Tambahan:
Mual, Pusing, Nafsu makan dan minum menurun
 Riwayat Penyakit Sekarang
Ny W datang ke IGD RS Bhayangara Polda DIY dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 2 jam
SMRS. Nyeri dirasakan seperti panas dan perih, hilang timbul, dan semakin lama semakin
memberat. Pasien mengatakan keluhan bertambah berat jika melakukan aktivitas, lupa
makan dan setelah makan pedas dan berkurang jika di minum air hangat atau
menempelkan botol air hangat ke perutnya. Pasien sering mengalami keluhan ini dan
sudah berlangsung 2 tahun terakhir. 1 minggu yang lalu pasien mengeluhkan keluhan
yang sama dan diberikan obat lambung dan sudah perbaikan. Nafsu makan dan minum
menurun, mual (+), muntah (-) pusing (+) demam (-), perut kembung (-), batuk (-), pilek
(-), sesak (-).
Riwayat Penyakit Dahulu
• Hipertensi disangkal
• DM disangkal
• Jantung disangkal
• Trauma disangkal
Pemeriksaan fisik
• KU : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Composmentis
• GCS : E4M6V5
• TD : 120/78 mmHg
• HR : 78x / menit
• RR : 19x / menit
• Suhu : 36.6 C
• SpO2: 99%
 Status Generalis

KEPALA Normocephali

MATA Mata cekung -/- , konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, edema palpebra -/-, RCL +/+,
RCTL +/+, racoon eyes (-/-)

THT Sekret -/-, cavum nasi hiperemis -/-, faring hiperemis +/+, bloody rhinorea (-/-), othorhea
(-/-)

THORAKS I : Pergerakan dinding dada simetris, jejas dada (-)

P : Vocal fremitus simetris
P : sonor- sonor
A : BND vesikuler, rh-/-,wh-/-, BJ I & BJ II regular. Murmur (-). Gallop (-)

ABDOMEN I : perut tampak mendatar

A : BU (+) 4x/ menit
P : Timpani, nyeri ketuk (-),
P : Defence muscular (-) , supel (+), nyeri tekan (+) regio epigastrium

EKSTREMITAS Akral dingin, CRT <2”, edema (-), kekuatan motorik 5555/5555 5555/5555
 RESUME
Ny W datang ke IGD RS Bhayangara Polda DIY dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 2 jam SMRS. Nyeri dirasakan
seperti panas dan perih, hilang timbul, dan semakin lama semakin memberat. Pasien mengatakan keluhan
bertambah berat jika melakukan aktivitas, lupa makan dan setelah makan pedas dan berkurang jika di minum
air hangat atau menempelkan botol air hangat ke perutnya. Pasien sering mengalami keluhan ini dan sudah
berlangsung 2 tahun terakhir. 1 minggu yang lalu pasien mengeluhkan keluhan yang sama dan diberikan obat
lambung dan sudah perbaikan. Nafsu makan dan minum menurun, mual (+), muntah (-) pusing (+) demam (-),
perut kembung (-), batuk (-), pilek (-), sesak (-).

Keadaan umum tampak sakit ringan, kesadaran composmentis, Tekanan darah 138/75mmHg, Nadi 95kpm,
Pernapasan 19kpm, Suhu 36.6 C, Saturasi O2 99%. Pemeriksaan Fisik Tampak datar, BU (+) 5x/menit, nyeri
tekan (+) Regio epigastrium, supel, nyeri ketok (-), timpani.
Diagnosis

DISPEPSIA
Tatalaksana IGD

• Rawat Jalan
• Terapi :
• Inj Pantoprazol 1vial
• Inj Sotatic 1amp
Obat pulang
sucralfat 3x2cth
omeprazol 1x1
vit b comp 1x1
TINJAUAN
PUSTAKA