Presentasi Kasus Psikiatri

GANGGUAN ANXIETAS YTT(F41.9)

KEPANITRAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RSJ TAMPAN PEKANBARU
2021
 IDENTITAS PASIEN
Nama
Nama
ARAR
Tn. N
SUKU
SUKU
ARAR
Jenis
Jenis
Kelamin Laki-laki BANGSA
BANGSA Minang
Kelamin

Tanggal
Tanggal
lahir/Umur
lahir/Umur 31 tahun
Tempat
Tempat lahir
lahir Pekanbaru
Pekanbaru PENDIDIKA
PENDIDIKA
N
N D3 Informatika
Status
Status BELUM KAWIN
menikah
Perkawinan
Perkawinan

Pekerjaan
Pekerjaan Depkolektor
Agama
Agama ISLAM Islam ALAMAT
ALAMAT Pekanbaru
Warga
Warga
Negara
Negara INDONESIA
STATUS INTERNUS
 Keadaan Umum : Baik
 Kesadaran : Komposmentis kooperatif
 Nadi : 90 kali/menit
 Suhu tubuh : 36o C
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 IMT : 28, (normoweight)
 Sistem kardiovaskular : Dalam batas normal
 Sistem respiratorik : Dalam batas normal
 Sistem gastrointestinal : Dalam batas normal
 Sistem urogenital : Dalam batas normal
 Sistem muskuloskeletal : Dalam batas normal
 Kelainan khusus : Tidak ditemukan
STATUS NEUROLOGIKUS
 Urat saraf kepala (panca indera) : Dalam batas
normal
 Gejala rangsangan selaput otak : Tidak
ditemukan
 Gejala peningkatan tekanan intrakanial : Tidak
ditemukan
 Mata
◦ Gerakan (kelumpuhan, nistagmus, dsb) : Dalam batas
normal
◦ Persepsi (diplopia, visus, dsb): Dalam batas normal
◦ Bentuk pupil : Bulat, isokor
◦ Reaksi cahaya : +/+
◦ Reaksi konvergensi : +/+
◦ Reaksi kornea : Tidak dilakukan
Motorik
- Tonus : Normotonus
- Turgor : Kembali cepat
- Kekuatan: 5 5
5 5
- Koordinasi : Normal
- Refleks : Dalam batas normal
Sensibilitas : Dalam batas normal
Susunan saraf vegetatif : Dalam batas normal
Fungsi-fungsi luhur : Terganggu
 Kelainan khusus
◦ Kaku : Tidak ditemukan
◦ Tremor : Tidak ditemukan
◦ Nasal stiffness : Tidak ditemukan
◦ Oculorigic crisis: Tidak ditemukan
◦ Tortikolis : Tidak ditemukan
◦ Lain-lain : Tidak ditemukan
 DM : Ridwan
 Masuk poli jiwa : 22 September 2021
 Anamnesis : Auto dan Allow
Keluhan Utama :
 Susah tidur sejak 2 minggu SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang :
2 minggu SMRS pasien mengeluhkan susah
tidur yang bertambah berat, apa bila sudah
masuk magrib pasien merasa cemas dengan
jantung berdebar-debar diikuti dengan pikiran
takut akan kematian dan pasien mengatasi
pikiran takut kematian dengan cara keluar rumah
dan bertemu sama teman-teman merasa hilang
pikiran akan kematian tersebut. Pasien merasa
trauma melihat orang tua dan mertua meninggal
pada saat magrib
Pada saat magrib tiba pasien juga mengeluhkan merasa
sakit kepala dan sakit perut mual(+) muntah (-), apa bila
keluar rumah merasa hilang gejala tersebut dan pasien
berobat ke dokter di beri obat sakit kepala dan sakit perut
dan pasien masih merasa sulit tidur. Pasien juga
menyangkal melihat sesuatu dan dengar bisikan.
Riwayat Gangguan sebelumnya :
 sakit maag
Riwayat Kehidupan Pribadi :
 Masa prenatal dan perinatal: Pasien merupakan anak

pertama dari tiga bersaudara. Kondisi ibu saat

mengandung pasien dalam keadaan sehat, tidak
pernah mengalami penyakit fisik yang serius dan
tidak mengkonsumsi obat-obatan. Proses
kelahirannya normal dan cukup bulan.
 Masa bayi/masa kanak awal: sesuai pertumbuhan

 Masa kanak pertengahan: Pasien diasuh oleh kedua

orang tuanya. Pasien tumbuh dan berkembang sesuai

anak sesusianya. Pasien anak yang sangat aktif dan
mudah dapat bergaul. Pasien di sekolahkan dan
pasien dapat bersosialisasi.
 Riwayat pendidikan: D3 Manajemen Informatika
Riwayat Penyakit Keluarga :
 Tidak ada anggota keluarga yang mengalami
hal yang sama
 Tidak ada keluarga dengan riwayat gangguan

jiwa
 Riwayat epilepsi tidak ada
 Riwayat penyakit metabolik tidak ada
Laki- laki

Perempuan

Pasien
 
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

1 minggu 2 minggu
IKHTISAR DAN KESIMPULAN
PEMERIKSAAN PSIKIATRI
DESKRIPSI UMUM
I. Deskripsi umum
 Penampilan : Pakaian rapi, bersih sesuai

usia dan Jenis kelamin

 Kesadaran : Kompos mentis kooperatif
 Perilaku dan aktivitas psikomotor :Baik
 Sikap terhadap pemeriksa :Kooperatif
 Keadaan spesifik
 Mood : eutimia
 Afek : Sesuai
 Keserasian : serasi
 Pembicaraan : jelas
 Gangguan persepsi: - Halusinasi : Disangkal
 - Ilusi : disangkal
  
 Pikiran
 Proses pikir : Logis
 Isi pikiran : Koheren
 Kesadaran dan kognisi
 Taraf kesadaran dan kesiagaan : Kompos mentis
 Orientasi : baik
 Daya ingat
 Jangka panjang: Baik
 Jangka pendek : baik
 Jangka segera : baik
 Konsentrasi :baik
 Kemampuan membaca dan menulis : baik
 Kemampuan visuospasial : baik
 Pikiran abstrak : baik
 Intelegensi dan kemampuan informasi: Sesuai taraf
pendidikan
 Pengendalian impuls : baik
 Daya nilai dan tilikan :5 (lima)
 Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya
DIAGNOSIS AKSIS

 Aksis I :Gangguan Anxietas YTT (F41.9)

 Aksis II :Tidak ada
 Aksis III : Sakit Maag
 Aksis IV : Tidak ada
 Aksis V : GAF 41-50
ANJURAN TERAPI
 Psikoterapi
◦ Edukasi keluarga agar memberi dukungan dan
perhatian pada pasien.
◦ Edukasi keluarga untuk beraktivitas seperti biasa
sebelumnya
 Psikofarmaka :
 R/ clobazam 10mg 2x1/2
No. XXX
 R/lorazepam 2mg 1x1

 Kontrol 10 hari lagi

Prognosis

Dubia at bonam
TERIMAKASIH