KONSEP “PATIENT SAFETY“

RICHO
 PENDAHULUAN
• Saat ini, ilmu kedokteran telah berkembang
pesat dengan cabang ilmu yang sangat kompleks
Setiap upaya medik umumnya mengandung
resiko, baik itu resiko ringan maupun berat
• Hingga pasien di AS meninggal dunia setiap
tahun akibat kesalahan medis yang terjadi di
pusat – pusat pelayanan kesehatan Masalah
kesalahan medis dalam sistem pelayanan
kesehatan mencerminkan fenomena gunung es...
 Kenapa ada/sering terjadi
kesalahan/medical error di RS…???
 Hal yang potensial bagi terjadinya
kesalahan;
• Banyaknya jenis obat, jenis pemeriksaan dan
prosedur,
• Banyaknya jumlah pasien maupun staf RS

SESEDERHANA ITU ?????

Kejadian tidak diharapkan… (Adverse Event)

• Suatu injury atau cedera pada pasien yang

kejadiannya tidak diharapkan, yang
disebabkan oleh suatu tindakan (commission)
atau karena tidak bertindak (ommision)Bukan
disebabkan oleh underlying disease atau
kondisi pasien
Lanjutan
• Lebih disebabkan oleh tindakan daripada
manajemen kesehatanMengakibatkan
perpanjangan masa perawatan atau
ketidakmampuan, baik permanen maupun non
– permanen pada pasien
• Salah satu adverse events yang paling banyak
terjadi yaitu adverse drug events Injury pada
pasien yang berkaitan dengan tindakan
pemberian obat
Kesalahan Medis… (Medical Error)
• Tindakan medis yang menyebabkan timbulnya
adverse eventsKesalahan yang terjadi dalam
proses asuhan medis yang mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien
• Kegagalan dari tindakan yang terencana untuk
dapat diselesaikan sesuai dengan tujuannya
(kesalahan tindakan)Perencanaan yang salah
untuk mencapai suatu tujuan (kesalahan
perencanaan)
Lanjutan
• Di Amerika Serikat, angka kejadian medical
error mengakibatkan kematian sebesar orang
per tahun Jauh lebih besar dari kematian
akibat kecelakaan lalu-lintas (43.458), kanker
payudara (42.397), dan AIDS (16.516)
Dampak Medical Error Medical error dapat
menyebabkan;
Cedera, kecacatan, kematianLama perawatan
lebih lama (prolonged hospitalization)Biaya
perawatan lebih besar
Konsep Hippocrates… Primum, non nocere
First, do no harm
Prinsip tidak merugikan (non maleficence) Jika
kita tidak bisa berbuat baik kepada seseorang,
paling tidak kita tidak merugikan orang itu...
 Patient Safety… “Safety First…”
• Patient safety adalah isu terkini, global, dan penting
dalam pelayanan RSPatient safety seharusnya sudah
menyatu dengan proses pengobatan kepada pasien
itu sendiri

• Patient Safety…Suatu sistem dimana RS membuat

asuhan pasien menjadi lebih amanSistem ini
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil
 Aspek Hukum Patient Safety…
• Kepmen No.496/Menkes/SK/IV/2005 tentang
Pedoman Audit Medis di RS;Bertujuan untuk
tercapainya pelayanan medis prima di RS yang jauh
dari medical error dan memberikan keselamatan
bagi pasien

• Selanjutnya Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh

Indonesia(PERSI) berinisiatif melakukan pertemuan
dan mengajak semua stakeholder RS untuk lebih
memperhatian keselamatan pasien di RS
Manfaat penerapan patient safety
Menciptakan pelayanan yang berkualitas dan
amanKegiatan RS di kawasan Blaming akan
menurunMeningkatkan daya tarik pelanggan
a. Menciptakan pelayanan yang berkualitas
dan aman
Safety beyond Quality…Mutu pelayanan saja
tidak cukupMutu dalam pelayanan di RS
berguna untuk mengurangi tingkat
kecacatan/kesalahan (outcome)Keselamatan
pasien merupakan prioritas utama untuk
dilaksanakan di RS
 b. Kegiatan RS di kawasan Blaming akan
menurun
• Pengaduan, tuntutan Tuduhan
“Malpraktek”Proses Hukum:Polisi,Pengadilan
opini negatif Blow-up Mass Media; 90%
publikasi

• Patient safety mengubah “Blaming Culture”

menjadi “Safety Culture” Menurunkan angka
cedera, kecelakaan, dan tingkat complain dari
pasien
c. Meningkatkan daya tarik pelanggan

RS yang menerapkan patient safety akan lebih

”dicari” oleh banyak orangKecenderungan
“Green Product” - Produk yang aman; Industri
menjadi makin laku/laris, makin dicari
masyarakat
Langkah menuju Patient Safety
Bangun kesadaran akan nilai keselamatan
pasienIntegrasikan aktivitas pengelolaan
risikoKembangkan sistem
pelaporanKomunikasi dengan pasienBelajar &
berbagi pengalaman tentang patient
safetyImplementasi sistem keselamatan
pasien
1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan
pasien
• Bangun komitmen dan fokus yang jelas tentang
patient safety di RS Ciptakan kepemimpinan dan
budaya yang terbuka dan adil Buat tindakan
segera setelah terjadi insiden

• Tumbuhkan budaya pelaporan dan belajar dari

insidenAda orang yang bertanggung jawab
terhadap patient safety di RS Masukkan topik
patient safety dalam semua program pelatihan
 2. Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko

Lakukan identifikasi dan penilaian terhadap

hal – hal yang berpotensi menimbulkan
masalah di RS Kembangkan sistem dan proses
pengelolaan risikoKembangkan indikator
kinerja bagi sistem pengelolaan risiko
3. Kembangkan sistem pelaporan
Membuat prosedur yang jelas untuk
melaporkan kejadian atau insiden di RS, baik
kepada pihak internal maupun eksternal RS
Pimpinan harus mendorong semua pihak
untuk melapor setiap insiden yang terjadi
 4. Komunikasi dengan pasien
Hargai dan dukung keterlibatan pasien dan
keluarga apabila terjadi suatu insidenAdanya
komunikasi yang terbukaKembangkan cara –
cara berkomunikasi yang baikTunjukkan
empati kepada pasien dan keluarga
 5. Belajar & berbagi pengalaman tentang
patient safety
Dorong staf RS untuk melakukan analisis akar
masalah untuk belajar bagaimana dan
mengapa suatu insiden timbulGunakan
metode – metode analisis yang sesuai Berbagi
pengalaman antar unit mengenai insiden yang
pernah terjadi
6. Implementasi sistem keselamatan pasien

• Kembangkan asuhan pasien menjadi lebih baik dan

amanGunakan informasi mengenai insiden atau
masalah untuk melakukan perubahan pada sistem
pelayanan Sosialisasikan solusi yg dikembangkan oleh
KKPRS – PERSI

• Solusi mencakup;Penjabaran ulang sistemPenyesuaian

pelatihan staf dan kegiatan klinisPenggunaan instrumen
yang menjamin patient safety Lakukan umpan balik atas
setiap tindak lanjut tentang insiden yg dilaporkan
Terima Kasih