MORNING REPOT

VESICA URINARY & GUTS Presented by: Aprindo Donatus

Consultant: dr. Ranti Waluyan
PERFORATION
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. H
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 23 Tahun
Tanggal Kunjungan : 06-02-2019 (pkl. 19.30 WIB)
Pembiayaan : Umum
No. RM : 49.72.93
Triage : KUNING
PRIMARY SURVEY
KU: Luka di Perut dan Selangkangan Kiri
 Airway:
Jejas (-), Obstruksi (-), rinorea (-)
Stridor (-), Snoring (-), Gurgling (-)
 Breathing:
Bernapas spontan. Simetris saat statis dan dinamis. Jejas (-), Frekuensi napas: 23
kali/menit. Retraksi dinding dada (-). Suara napas dasar vesikuler (+/+), Rh (-/-),
Wh (-/-). Saturasi Oksigen 98%.
PRIMARY SURVEY
 Circulation:
Tekanan darah: 80/50 mmHg. Capillary Refill Time: <2 detik, Nadi: 124x/menit.
kuat angkat dan reguler, Akral hangat, BJ S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Tx: Guyur RL 500 cc. TD: 100/60 mmHg, HR: 104 x/m, kuat angkat & regular.
 Disability:
GCS: 15, Kesadaran: CM, pupil Isokor, RCL +/+, RCTL +/+
 Exposure:
Suhu tubuh: 36,4o C, Wound Dehisensi a/r Suprapubik, Infected wound a/r
Suprapubik hingga Inguinal (S), Internal Fixation Expose, Necrotic Tisse a/r Inguinal
(S)
FOTO KLINIS
SECONDARY SURVEY
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan terdapat luka di perut dan selangkangan kiri sejak 1
bulan SMRS. Pasien mengalami KLL 1 bulan yang lalu dan mengharuskan pasien
menjalani operasi sebanyak 2x. Pasien di Operasi di Pontianak akibat tulang pinggul
yang patah terbuka dan saluran kencing yang bermasalah. Pasien mengaku tidak
pernah memeriksakan luka bekas operasi ke tenaga medis untuk dirawat. 1 minggu
yang lalu, jahitan luka terbuka dan luka menjadi berlubang. Luka bernanah dan
berbau busuk, serta timbul bagian yang menghitam dan semakin meluas. Sejak saat
itu, pasien hanya memanggil perawat untuk merawat luka di rumah. pasien mengaku
awalnya luka masih terasa nyeri, namun sekarang sudah tidak nyeri. Pasien juga
mengaku terkadang jika ingin BAK dan buang angin, maka air kencing dan udara
terasa keluar dari luka yang berlubang tersebut.
SECONDARY SURVEY
A (Allergy) : Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat dan makanan tertentu
M (Medication) : Pasien hanya mengonsumsi obat-obatan yang dibawa pulang
dari RS sebelumnya
P (Previous Ilness) : Pasien tidak memiliki riwayat penyakit tertentu
L (Last Meal) : Makan malam pukul 18.00 WIB sebelum ke RS
E (Environment) : Pasien mengalami KLL 1 bulan yang lalu
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : hematom (-), jejas (-)
Mata : Cekung (-/-), CA (-/-), SI (-/-)
Leher : Pembesaran KGB (-), jejas (-)
Thorax
Pulmo:
I: Pengembangan dada simetris saat statis dan dinamis, jejas (-)
P: NT (-), Fremitus kanan = kiri
P: sonor di kedua lapang paru
A: Suara napas dasar vesikuler kanan=kiri, Rh(-/-), Wh(-/-)
PEMERIKSAAN FISIK
Cor:
I: Iktus cordis terlihat
P: Iktus cordis teraba
P: Batas jantung dalam batas normal
A: S1S2 regular, M(-), G(-)
Abdomen:
I: datar (-), jejas (+)
A: BU(+) Normal
P: Timpani di semua lapang perut
P: supple, NT (-), massa (-), hepar & lien tidak teraba
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, nadi teraba kuat angkat.
PEMERIKSAAN FISIK
Status Lokalis
 Wound Dehisensi a/r Suprapupic
 Infected wound a/r Suprapubik hingga Inguinal (S)
 Internal Fixation Expose a/r Suprapubic
 Necrotic Tisse a/r Inguinal (S)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin:
RBC : 4,21 x 106 / uL
HGB : 10,2 g/dL
HCT : 31,4 %
WBC : 9.230 /uL
PLT : 612.000 /uL
Kimia Darah:
HBsAg : Non Reactive
Anti-HIV : Non Reactive
Golongan Darah: A
PEMERIKSAAN PENUNJANG
ASSESMENT
 Wound Dehisensi a/r Suprapubic post ORIF a/i Open Booked Fracture Pelvic +
Urinary Tract Repair
 Infected Wound a/r Suprapubic hingga Inguinal (S)
 Necrotic Tissue a/r Inguinal (S)
 Internal Fixaxion Expose
 Suspect Vesica Urinary & Guts Perforation
TATALAKSANA
Usulan Terapi:
 DC
 Maintenance Cairan// IVFD RL 20 tpm
 Rawat Luka (tutup dengan kassa lembab + betadine// tutup pakai foam/
Allginates/Hidrocolloid/Collagenes)
 Inj. Cefriaxone 2 x 1 gr IV
Usulan Penunjang:
 Inf. Metranidazole 3 x 500 mg IV
Albumin, BNO Abdomen Polos
 Inj. Ranitidine 2 x 50 mg IV
 Pro. Debriedeman & Tissue Reconstuction
PROGNOSIS
Ad Vitam : Dubia Ad Bonam
Ad Functionam : Dubia Ad Bonam
Ad Sanactionam : Dubia Ad Bonam