LAPORAN JAGA

RABU 20 OKTOBER 2021

TEAM OF DUTY

STATION NAMA

Iqbal Mohammad
PERINA
Indi Kurniati

BANGSAL ANAK
 STATION NO IDENTITAS PASIEN DIAGNOSA

Perina 1. By. W Newborn Affected by PROM

IDENTITAS PASIEN

• Nama : By W

• Usia saat masuk : 7 jam

• Tanggal lahir : 20 Oktober 2021

• Alamat :-

• No RM :-

• Tanggal masuk : 20 Oktober 2021

ANAMNESA

Dilakukan alloanamnesa dengan ayah pasien

pada tanggal 20 Oktober 2021

Keluhan Utama
Bayi sesak sejak 2 jam SMRS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
• NBBL 2920 gr G1P1A0H1 lahir spontan dengan bidan. Bayi lahir
aterm 39-40 minggu a/I KPD 17 jam + kala II memanjang. Bayi
lahir tidak langsung menangis. Ketuban ibu hijau tidak berbau, ibu
tidak ada nyeri saat kencing dan ibu tidak demam.

• Bayi sesak sejak 2 jam SMRS

• Tangisan bayi lemah, pergerakan bayi lemah

• Demam tidak ada

• Batuk (-) mual (-) muntah (-)

• Ibu tidak ada riwayat keputihan maupun penyakit genital yang lain
menjelang persalinan
 RIWAYAT KEHAMILAN DAN NIFAS YANG SEKARANG

1. Pemeriksaan kehamilan

• Antenatal : Rutin setiap bulan ke bidan

• Imunisasi selama kehamilan : tidak diketahui
• Penyakit diderita selama kehamilan: tidak ada
• HPHT : Januari
2. Riwayat persalinan

• Bb Ibu : 70 kg
• TB Ibu : 160 cm
• Persalinan ditolong oleh : Bidan
• Jenis persalinan : Lahir spontan a/I KPD 17 jam +
kala II memanjang
• Tempat persalinan : Klinik Bidan
3. Riwayat kelahiran sebelumnya : Tidak ada
KEADAAN LAHIR
• Warna kulit : kebiruan (-), kuning (-)
• Tali pusat : segar
• Anus : Dalam batas normal
• Apgar score :-
• Ketuban : Hijau tidak berbau
• Kelahiran : Tunggal

PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaaan umum : Sedang

• Frekuensi nadi : 144x/i, kuat angkat
• Frekuensi nafas : 56x/i
• Suhu : 36.6ᵒC
• SpO2 : 97% dengan O2 nasal canul
KEPALA
• Ukuran : Normosefalus
• Lingkar kepala : 32 cm
• Batas : Dahi dan ujung rambut kepala jelas
• Ubun ubun besar : teraba lunak, ukuran 3x3 cm
• Ubun ubun kecil : teraba lunak, ukuran 2x2 cm
• Jejas persalinan : caput succadaneum

MATA
• Posisi : Simetris kanan dan kiri
• Konjungtiva : anemis (-/-)
• Sclera : ikterik (-/-)

HIDUNG
• Lubang : tidak ada sumbatan jalan nafas
• Cuping hidung : pernafasan cuping hidung (+)
MULUT
• Bibir : labioskizis (-), palatoskizis (),
• Sianosis : kebiruan (-)

TELINGA
• Simetris : simetris kanan dan kiri
• Daun telinga : auricula sudah melipat sempurna
• Lubang telinga : ada, kanan dan kiri

LEHER
• Kelainan : tidak ada kelainan
• KGB : tidak ada pembesaran KGB
THORAK
• Inspeksi : Simetris dinding kanan dan kiri, retraksi
ringan(+) di suprasternal
• Jantung : regular, murmur (-), gallop (-)
• Paru : vesikuler, wheezing (-/-), rhonki (-)

ABDOMEN

• Inspeksi : distensi (-)

• Bising usus : (+) normal
• Hati : tidak teraba
• Limpa : tidak teraba
• Kelainan : tidak ada kelainan

MAMAE

• Areola : rata tanpa bantalan

UMBILKUS
• Bentuk : tidak tampak infeksi tali pusat
• Perdarahan : tidak ada perdarahan
• Tali pusat : tampak segar

KULIT
• Warna : Ikterik
• Lanugo : menipis
• Vernik caseosa :tidak ada

EKSTERMITAS
• Atas : akral hangat, simetris, sianosis (-), CRT<2
• Bawah : akral hangat , simetris, sianosis (-), CRT<2
• Kelainan : tidak ada
TULANG-TULANG
• Deformitas : tidak ada
• Fraktur : tidak ada

GENITALIA
• Laki-laki : tidak ada kelainan

REFLEKS
• Moro : ada, lemah
• Rooting : ada, lemah
• Isap : ada, lemah
• Pegang : ada, lemah
PEMERIKSAAN ANTOPOMETRI

• BBL : 2920 gram

• PB : 47 cm
• LK : 32 cm
DUBOWITZ AND BALLARD SCORE
(MATURITAS NEUROMUSKULAR)

18
MATURITAS FISIK

17
1-3 : Sesak Ringan

4-5 : Sesak Sedang

> 6 : Sesak Berat

PEMERIKSAAN LABOR
Pemeriksaan darah rutin tanggal : 20 Oktober 2021
• Hb : 13.1 g/dl (L)
• Eritrosit : 3,65 106/mm3 (L)
• Hematokrit : 37.6 % (L)
• MCV : 103.0 fl
• MCH : 35.9 pg/cell
• MCHC : 34.8 g/dL
• RDW CV : 15.3 % (H)
• Leukosit : 12.400 mm3
• Trombosit : 210.000 mm3
 
Basofil : 1%
Eosinofil : 4% (H)
Neutrofil : 54%
Limfosit : 28%
Monosit : 13% (H)
Limfosit : 28 %

NLR (Neutrophil Lymphocyte Ratio) : 1.93

ALC (Absolute Lymphocyte Count) : 3472 ul

 
DIAGNOSIS

NBBL 2920 gr G1P1A0H1 lahir spontan dengan bidan. Bayi

lahir aterm 39-40 minggu a/I KPD 17 jam + kala II memanjang.
Bayi lahir tidak langsung menangis. Ketuban ibu hijau tidak
berbau, ibu tidak ada nyeri saat kencing dan ibu tidak demam.

Ibu melahirkan dengan ketuban hijau tidak berbau

Tafsiran maturitas 39-40 minggu SMK

Kelainan kongenital : tidak ada

Jejas persalinan : caput succedaneum (+)

Penyakit sekarang :

Newborn Affected by PROM

TATALAKSANA
• O2 ½ l/i

• Pasang infus RL, bolus RL 20 cc

• Vasocath

• Inj. Ampicilin 2x140 mg (iv)

• Inj. Gentamicin 1x14 mg (iv)

Pemeriksaan anjuran

Cek lab
FOLLOW UP (KAMIS, 21 OKTOBER 2021)
S/ - Demam (-)
-Sesak (-)
-Muntah (-)
-Batuk (-)
-BAB (+)
-BAK (+)
 
O/ - KU : TSS SPO2 : 100%
- HR : 146 x/menit
- T : 36,7° C
- RR : 45x/i
 
A/ Ikterik neonatorum + Hirschsprung disease
 
P/ Inj. Ampicilin 2x180 mg
Inj. Gentamicin 1x18 mg
PCT drop 4x0,4 cc
Asi/SF 8x50 cc
TERIMAKASIH