ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY SM

DENGAN
GANGGUAN POLA TIDUR DI JL BULAK
TENGAH
VI NO 12 KLENDER DUREN SAWIT
JAKARTA TIMUR

Oleh:
DEBBY CAROLINE INEKE
204291517029

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS NASIONAL
2021
 PENGELOMPOKAN DATA BERDASARKAN SUBKATEGORI

KATEGORI DAN SUBKATEGORI DATA SUBJEKTIF DAN DATA OBJEKTIF

KASUS
 
Nama klien Ny.SM, usia 53 tahun, status
Fisiologi Respirasi  
menikah, pekerjaan ibu rumah tangga,   Sirkulasi  
agama islam, pendidikan SD, keluhan   Nutrisi dan cairan Kenaikan berat badan sebanya 10 kg, dari 55kg
sering mengantuk dan tertidur pada siang menjadi 65 kg dengan TB 155 cm dan kenaikan
selama pengobatan hipertiroidnya
hari karena pada malam hari sering
terbangun dan sulit tidur kembali, klien   Eliminasi  
mengeluh klien mengatakan nafsu makan   Aktivitas dan istirahat Klien mengeluh sulit tidur
- Klien mengeluh bahwa pada malam hari
meningkat, berat badan pasien meningkat sering terjaga
yang semula sebelum pengobatan 55 kg, - Klien mengeluh tidurnya tidak puas
- Klien mengeluh istirahat tidak cukup
dan setelah pengobatan 65 kg klien
- Klien mengatakan sering mengantuk pada
memiliki riwayat hipertiroid, klien cemas siang hari dan cepat tertidur
akan penyakitnya jika suatu saat harus
Klien mengeluh kemampuan beraktivitas
dioperasi, didapatkan hasil tekanan darah menurun
125/85 mmhg, nadi 88x/menit, RR   Neurosensori  
24x/menit, suhu 36,5°C,   Reproduksi dan seksualitas  
 Psikologis Nyeri Kenyamanan  
  Integritas ego Klien cemas akan penyakitnya jika suatu saat harus
dioperasi,

  Pertumbuhan dan  
perkembangan

Perilaku Kebersihan diri  

  Penyuluhan dan Pembelajaran  

  Interaksi Sosial  
LIngkungan Keamanan dan Proteksi  
 

Nama Pasien : Ny. SM
No. Rekam Medik : (Tidak ada)
Ruang Rawat : Pasien Komunitas
NO Data Objektif
  - Klien tampak lelah
- Mata klien terlihat sayu
- Sedikit kehitaman disekitar mata
- Klien sering menguap/mengantuk
- Tanda-tanda Vital :
Suhu : 36.5 °C
Nadi : 88x/menit
Pernafasan : 24x/menit
Tekanan darah : 125/80 mmhg
  - Klien tampak gelisah
- Frekuensi nafas meningkat
- Frekuensi nadi meningkat
- Klien tampak sedikit tremor
DATA FOKUS
Nama Mahasiswa : Debby Caroline Ineke
NPM : 204291517029
Data subjektif
- Klien mengeluh sulit tidur
- Klien mengeluh bahwa pada malam hari sering
terjaga
- Klien mengeluh tidurnya tidak puas
- Klien mengeluh istirahat tidak cukup
- Klien mengatakan sering mengantuk pada siang
hari dan cepat tertidur
- Klien mengeluh kemampuan beraktivitas menurun
- Klien merasa bingung
- Klien merasa khawatir dengan akibat dari kondisi
yang dihadapi (akibat dari penyakitnya dapat
menyebabkan harus dilakukan operasi)
 
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny.SM Nama Mahasiswa : Debby Caroline Ineke

No. Rekam Medik : (Tidak ada) NPM : 204291517029
Ruang Rawat : Pasien Komunitas
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
1 DS: Gangguan Pola Tidur Kurang kontrol tidur
- Klien mengeluh sering terbangun pada malam hari
dan terjaga (Sulit tidur dan sering terjaga)
- Klien lebih cepat mengantuk dan ingin tidur pada
waktu siang hari, waktu tidurnya berubah (Pola
tidur berubah)
- Klien merasa tidak dapat melakukan kegiatan
sehari-harinya disiang hari seperti biasanya
(Kemampuan beraktivitas menurun)
- Klien merasa tidurnya tidak puas (Tidak puas
tidur)
DO:
- Klien tampak lelah
- Mata klien terlihat sayu
- Sedikit kehitaman disekitar mata
- Klien sering menguap/mengantuk
- Tanda-tanda Vital :
Suhu : 36.5 °C
Nadi : 88x/menit
Pernafasan : 24x/menit
Tekanan darah : 125/80 mmhg
2 DS: Ansietas Rencana Operasi
- Klien merasa bingung
- Klien merasa khawatir
dengan akibat dari kondisi
yang dihadapi
 
DO:
- Klien tampak gelisah
- Frekuensi nafas meningkat
- Frekuensi nadi meningkat
- Klien tampak sedikit
tremor
 
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. SM Nama Mahasiswa : Debby Caroline Ineke

No. Rekam Medik : (Tidak ada) NPM : 204291517029
Ruang Rawat : Pasien Komunitas
No. Diagnosis Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan dan Rasional
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
1. Gangguan Pola Tidur (D.0055) b.d kurang Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 jam diharapkan 1. Dukungan Tidur (1.05174)
kontrol tidur
  pola tidur ( L.05045) membaik, dengan kriteria hasil :
 Observasi
 
1. Keluhan sulit tidur menurun (Skala 1)
- Identifikasi pola aktivitas dan tidur
2. Keluhan sering terjaga menurun (Skala 1)
- Identifikasi factor pengganggu tidur (fisik atau psikologis
3. Keluhan tidak puas tidur menurun(Skala 1)
- Identifikasi makanan dan minuman yang mengganggu tidur
4. Keluhan pola tidur berubah menurun(Skala 1) ( mis.kopi,teh,akohol, makan mendekati waktu tidur, minum banyak sebelum
tidur )
5. Keluhan istirahat tidak cukup menurun (Skala 1)
- Identifikasi obat tidur yang dikomsumsi
6. Kemampuan beraktifitas meningkat (Skala 1)
 Terapetik
 

- Modifikasi lingkungan (mis. Pencahayaan, kebisingan, suhu, matras, dan

tempat tidur)

- Fasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur

- Tetapkan jadwal tidur rutin

- Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan (mis.pijat, pengaturan

posisi, terapi akupresur)

- Sesuaikan jadwal pemberian obatdan/atau tindakan untuk menunjang siklus

tidur-terjaga
No. Diagnosis Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan dan Rasional
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
   Edukasi

- Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit

- Anjurkan menepati kebiasaan tidur

- Anjurkan menghindari makanan/minuman yang mengganggu tidur

- Anjurkan penggunaan obat tidur yang tidak mengandung supresor terhadap

tidur REM

- Ajarkan factor-faktor yang berkontribusi terhadap gangguan pola tidur

(mis.psikologis, gaya hidup, sering berubah shift bekerja)

- Ajarkan relaksasi otot autogenic atau cara non farmakologi lainnya

2. Terapi relaksasi (1.9326)

 Obserbasi

- Identifikasi penurunan tingkat energi, ketidakmampuan berkonsentrasi,

atau gejala yang lain yang mengganggu kemampuan kognitif

- Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan

- Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan penggunaan teknik sebelumnya

- Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah, dan suhu sebelum
dan sesudah latihan

- Monitor respon terhadap terapi relaksasi

-
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. SM Nama Mahasiswa : Debby Caroline Ineke

No. Rekam Medik : (Tidak ada) NPM : 204291517029
Ruang Rawat : Pasien Komunitas
No. Diagnosis Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan dan Rasional
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
 Terapeutik

- Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan pencahayaan dan

suhu ruang nyaman jika memungkinkan

- Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur teknik relaksasi

- Gunakan pakaian longgar

- Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat dan berirama

- Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan analgetik atau tindakan

medis lain jika sesuai

 Edukasi

- Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis relaksasi yang tersedia (misal
music, meditasi, nafas dalam, relaksasi otot progresif)

- Jelaskan secara rinci interfensi relaksasi yang dipilih

- Anjurkan mengambil posisi nyaman

- Anjurkan rileks dan merasakan sensasi rileksasi

- Anjurkan sering mengulang atau melatih teknik yang dipilih

- Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi (misal nafas dalam, peregangan,

imajinasi terbimbing)
2. Ansietas (D.0080) b.d dampak penyakit yang Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 jam diharapkan
dideritanya (rencana operasi)
  Tingkat Ansietas
( L.09093) menurun, dengan kriteria hasil :
- Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang dihadapi menurun (Skala
5)
- Perilaku gelisah menurun (Skala 5)
- Frekuensi pernafasan menurun (Skala 5)
- Frekuensi nadi menurun (Skala 5)
- Frekuensi tremor menurun (Skala 5)
- Konsentrasi pola tidur membaik (Skala 5)
 
 
 
Terapi Musik (1.08250)
 Observasi
- Identifikasi perubahan perilaku atau fisiologis yang akan dicapai (misal
relaksasi, stimulasi, konsentrasi, pengurangan sakit)
- Identifikasi minat terhadap music
- Identifikasi music yang disukai
 Terapeutik
- Pilih musik yang disukai
- Posisikan dalam posisi yang nyaman
- Batasi rangsangan eksternal selama terapi dilakukan (misal lampu, suara,
pengunjung/tamu, panggilan telepon)
- Sediakan peralatan terapi music
- Atur volume yang sesuai
- Berikan terapi music sesuai indikasi
- Hindari pemberian terapi music dalam waktu yang lama
- Hindari pemebertian terapi music saat kepala cedera akut
 Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur terapi music
- Anjurkan rileks selama mendengarkan music
 CATATAN TINDAKAN

Nama Pasien : Ny. SM Nama Mahasiswa : Debby Caroline Ineke

No. Rekam Medik : (Tidak ada) NPM : 204291517029
Ruang Rawat : Klien Komunitas

TGL KODE JAM TINDAKAN KEPERAWATAN DAN HASIL

No.Dx
13 April 2021 D.0055   Dukungan Tidur (1.05174)
Edukasi kepada Ny.SM :
- Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
RH : Klien menngerti pentingnya tidur cukup selama sakit
- Menganjurkan menepati kebiasaan tidur
RH : Klien berjanji akan berusaha menepati kebiasaan tidur
- Menganjurkan menghindari makanan/minuman yang mengganggu tidur
RH : Klien akan menghindari makanan/minuman yang mengganggu tidur
- Mengajarkan factor-faktor yang berkontribusi terhadap gangguan pola tidur
RH : Klien memahami factor-faktor apa saja yang dapat menyebabkan gangguan
pola tidur
- Kontrak waktu dengan klien untuk mengajarkan relaksasi otot autogenic atau cara
non farmakologi lainnya ( Terapi relaksasi )
RH : Klien bersedia diajarkan terapi relaksasi
14 April D.0055   - Menjelaskan kepada klien tujuan dan prosedur
2021 teknik relaksasi
RH : Klien mengerti tujuan terapi relaksasi
- Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam
RH : Klien dapat melakukan tehnik relaksasi nafas
dalam
 
- Menganjurkan posisi yang nyaman kepada klien
RH : Klien berada pada posisi yang nyaman
 
- Menganjurkan klien rileks/santai dan merasakan
sensasi relaksasi
RH : Klien rileks/santai dan merasakan sensasi
relaksasi
16 April     - Menjelaskan kepada klien tujuan dan prosedur terapi musik
2021
RH : pasien mengerti tujuan terapi musik
 
- Menanyakan kepada klien lagu apa yang disukai untuk terapi
musik
RH : Klien dapat menjawab lagu yang di tanyakan
- Menanyakan klien posisi yang nyaman untuk dilakukan terapi
musik
RH : Klien dapat mengungkapkan posisi yang nyaman ketika di
lakukan terapi musik
- Memberikan terapi musik
RH : Klien rileks selama mendengarkan music
- Mengatur volume suara yang sesuai
RH : Klien dapat mengungkapkan tingkatan volume yang di rasa
paling nyaman
 
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny. SM Nama Mahasiswa : Debby Caroline Ineke

No. Rekam Medik : (Tidak ada) NPM : 204291517029
Ruang Rawat : Klien Komunitas
TGL KODE JAM EVALUASI / SOAP
No. Dx.
  D 0055  
S:
 
  - Klien mengatakan masih sulit untuk tidur
  - Klien mengatakan masih suka terbangun pada malam hari
  - Klien mengatakan masih tetap mengantuk dan tertidur pada siang hari
  - Klien mengatakan saat terapi relaksasi sudah merasa lebih tenang
   
  O:
  - Klien tampak lelah
 
  - Mata klien terlihat sayu
 
 
- Sedikit kehitaman disekitar mata
 
 
- Klien sering menguap/mengantuk
 
 
  - Tanda-tanda Vital :
 
  Suhu : 36.5 °C
 
  Nadi : 88x/menit

Pernafasan : 24x/menit

Tekanan darah : 125/80 mmhg

 
A : Masalah gangguan pola tidur belum teratasi
 
P : Lanjutkan Intervensi Keperawatan
1. Terapi Aktivitas
 
      S:

- Klien lebih tenang

- Klien tidak lagi merasa khawatir dengan akibat dari kondisi yang dihadapi

O:

- Klien tampak gelisah

- Frekuensi nafas meningkat
- Frekuensi nadi meningkat
- Klien tampak sedikit tremo