STATUS

PSIKIATRIKUS
STASE JIWA
Periode 2 - 18 Agustus 2021
Pembimbing : dr. Bintang Arroyantri, Sp. KJ
 I. RIWAYAT PSIKIATRI

A. IDENTIFIKASI
Identifikasi menetapkan demografi dasar pasien. Ini mencakup usia dan
jenis kelamin, sering kali mencakup informasi ras atau etnis, dan
kadang-kadang mencakup afiliasi agama. Tidak perlu mencantumkan
informasi keluarga, sosial, pekerjaan, dan pendidikan yang tercakup lebih
lengkap dalam riwayat pribadi kecuali informasi tersebut memiliki
relevansi diagnostik langsung. Misalnya, meskipun dinas militer tidak
disebutkan secara rutin, akan sangat membantu untuk menyebutkan
bahwa seorang pasien adalah seorang pejuang ketika gangguan stres
pascatrauma sedang dipertimbangkan.
 B. KELUHAN UTAMA
Tepatnya mengapa pasien datang ke psikiater, lebih disukai dalam
bahasa pasien sendiri, bila informasi bukan berasal dari pasien, catat
siapa yang memberikannya

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

● Latar belakang kronologis dan perkembangan gejala atau perubahan
perilaku yang memuncak saat pasien mencari bantuan
● Situasi kehidupan pasien saat awitan
● Kepribadian dalam keadaan normal
● Bagaimana penyakit mempengaruhi aktivitas hidup dan hubungan
pribadi
● Gejala psikofisiologis (sifat dan detail disfungsi)
● Nyeri (lokasi, intensitas, fluktuasi)
● Kadar ansietas
● Bagaimana mengatasi ansietas
D. RIWAYAT PENYAKIT MEDIS DAN PSIKIATRI DAHULU
1. Gangguan emosi atau mental
2. Gangguan psikosomatik
3. Penyakit medis
4. Gangguan neurologis

E. RIWAYAT KELUARGA
Diperoleh dari pasien dan dari orang lain
- Etnis, kebangsaan, dan tradisi keagamaan
- Orang lain di rumah (deskripsi tentang mereka, hubungan sejak
pasien masih kanak-kanak)
- Deskripsi berbagai lingkungan rumah tangga tempat pasien pernah
tinggal
- Hubungan antara pasien dengan anggota keluarga lain saat ini
- Peran penyakit dalam keluarga
- Riwayat penyakit mental dalam keluarga
- Di mana pasien tinggal
F. RIWAYAT PRIBADI (ANAMNESIS)
● Riwayat kehidupan pasien sejak bayi hingga saat ini sejauh
yang dapat diingat
● Celah dalam riwayat yang secara spontan dihubungkan oleh
pasien
● Emosi yang berkaitan dengan periode kehidupan yang berbeda
(menyakitkan, menyebabkan stres, menimbulkan konflik) atau
fase dalam siklus kehidupan

1. Masa kanak-kanak awal (sampai usia 3 tahun)

● Riwayat prenatal serta kehamilan ibu dan kelahiran
● Kebiasaan pemberian makan
● Perkembangan awal
● Latihan buang air
● Gejala masalah perilaku
● Kepribadian dan temperamen sebagai anak
● Mimpi atau fantasi awal atau rekuren
F. RIWAYAT PRIBADI (ANAMNESIS)

2. Masa kanak-kanak pertengahan (usia 3 - 11 tahun)

● Riwayat awal bersekolah
● Perasaan tentang pergi ke sekolah
● Penyesuaian diri
● Identifikasi gender
● Perkembangan hati nurani
● Hukuman
● Hubungan sosial
● Sikap terhadap saudara kandung dan teman bermain
3. Masa kanak-kanak akhir (prapubertas - remaja)
● Hubungan sebaya : jumlah teman dan kedekatannya,
pemimpin atau pengikut, popularitas sosial, partisipasi dalam
kelompok
● Riwayat sekolah : hubungan dengan guru, mata pelajaran
favorit, aktivitas ekstrakurikuler, olahraga, hobi, hubungan
antara masalah atau gejala dengan periode bersekolah
manapun
● Perkembangan motorik dan kognitif : belajar membaca dan
keterampilan intelektual serta motorik lain, kesulitan belajar
● Masalah fisik atau emosional remaja : mimpi buruk, fobia,
masturbasi, mengompol, kenakalan remaja, merokok, obat-
obatan atau alkohol, masalah berat badan
● Riwayat psikoseksual : rasa penasaran awal, diperolehnya
pengetahuan seks, awitan pubertas, aktivitas seks remaja,
sikap terhadap sesama dan lawan jenis, praktik seksual
● Latar belakang keagamaan : taat, liberal, campuran
4. Masa Dewasa
● Riwayat pekerjaan
● Aktivitas sosial
● Seksualitas dewasa (hubungan seks pranikah, riwayat
perkawinan, gejala seksual, sikap terhadap kehamilan dan
memiliki anak, praktik seksual)
● Riwayat militer
● Sistem nilai
 II. Status Mental
A. KEADAAN UMUM

Kesadaran/ Sensorium

Gangguan kesadaran biasanya mengindikasikan adanya kerusakan organik pada

otak.

- Disorientasi : gangguan orientasi terhadap waktu, tempat, atau orang

- Kesadaran berkabut : kejernihan pikiran yang tidak sempurna disertai
gangguan persepsi dan sikap
- Stupor : kurangnya reaksi atau ketidaksiagaan terhadap sekitar
- Delirium : menjadi buas, gelisah, bingung, reaksi disorientasi yang disertai
rasa takut dan halusinasi
- Koma : derajat ketidaksadaran berat
- Koma vigil : koma pada pasien yang tampak seperti sedang tidur namun
dapat segera terjaga
- Twilight state : kesadaran terganggu yang disertai halusinasi
- Somnolen : rasa mengantuk yang abnormal
 II. Status Mental
Perhatian

Jumlah usaha yang dikeluarkan untuk memfokuskan diri pada bagian

tertentu dari pengalaman; kemampuan untuk mempertahankan fokus pada
suatu aktivitas; kemampuan berkonsentrasi

1.Perhatian mudah teralih : keadaan ketika perhatian teralihkan ke

stimulus eksterna yang tidak penting/ tidak relevan
2.Gangguan perhatian selektif : hanya mengabaikan hal yang
menimbulkan ansietas
3.Hipervigilans : perhatian dan fokus yang berlebihan terhadap semua
rangsang interna maupun eksterna
4.Trans : perhatian yang terpusat dan gangguan kesadaran, biasanya
ditemukan pada hipnosis
5.Disinhibisi : penghilangan efek inhibisi sehingga memungkinkan
seseorang menjadi lepas kendali terhadap impuls, seperti yang terjadi
pada intoksikasi alkohol
Sikap
II. Status Mental
Sikap pasien terhadap pemeriksa dapat digambarkan sebagai sikap yang
kooperatif, bersahabat, penuh perhatian, berminat, jujur, merayu, defensif,
merendahkan, bingung, berbelit-belit, apatis, hostil, bercanda, menyenangkan,
mengelak, atau berhati-hati

Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Merujuk kepada aspek kuantitatif dan kualitatif dari perilaku motorik pasien.
Termasuk diantaranya adalah manerisme, tics, gerak-gerik, kejang, perilaku
stereotipik, ekopraksia, hiperaktivitas, agitasi, sikap melawan, fleksibilitas,
rigiditas, gaya berjalan, dan kegesitan.

Gelisah, meremas-remas tangan, berjalan mondar-mandir, dan manifestasi fisik

lain harus dijelaskan.

Retardasi psikomotor atau melambatnya pergerakan tubuh secara umum harus

ditandai
 II. Status Mental

Karakteristik Gaya Bicara

Gaya bicara dapat dideskripsikan berdasarkan kuantitas, laju produksi, dan
kualitasnya. Pasien dapat digambarkan sebagai banyak bicara, cerewet, fasih,
pendiam, tidak spontan, atau terespons normal terhadap petunjuk dari
pewawancara.

Gaya bicara dapat cepat atau lambat, tertekan, tertahan, emosional, dramatis,
monoton, keras, berbisik, cadel, terputus-putus, atau bergumam

Contoh gangguan bicara : gagap

Irama yang tidak biasa : disprosodi

 II. Status Mental
B. KEADAAN KHUSUS (SPESIFIK)

1. Keadaan Afektif (Mood)

Mood : emosi yang menetap dan telah meresap yang mewarnai

persepsi orang tersebut terhadap dunia

Pemeriksa dapat menilai suasana perasaan pasien dari pernyataan

yang disampaikan oleh pasien, dari ekspresi wajah, perilaku motorik,
atau bila perlu dapat ditanyakan kepada pasien

Mood dapat digambarkan dengan mood yang depresi, berputus asa,

iritabel, cemas, marah, ekspansif, euforia, kosong, bersalah,
perasaan terpesona, sia-sia, merendahkan diri, ketakutan,
kebingungan.
 II. Status Mental

B. KEADAAN KHUSUS (SPESIFIK)

1. Keadaan Afektif (Mood)
Afek : responsivitas emosi pasien saat ini, yang tersirat dari
ekspresi wajah pasien, termasuk jumlah dan kisaran perilaku
ekspresif.
Afek dapat kongruen atau tidak kongruen dengan mood
Penilaian terhadap afek dapat berupa afek normal, terbatas,
tumpul, atau mendatar
2. Hidup Emosi
Suatu corak perasaan yang datangnya secara tiba-tiba dalam waktu
yang relatif singkat, hebat, dan disertai kegiatan-kegiatan fisik
● Stabilitas : frekuensi/ keseringan perubahan reaksi emosional
● Kedalaman : amplitudo/ kekuatan reaksi emosional
● Pengendalian : kemampuan penguasaan emosi diri
● Adekuat-Inadekuat : kesesuaian reaksi emosional dengan
makna dan isi perasaan
● Echt-Unecht : kesungguhan dari ekspresi emosional
● Skala Diferensiasi : tingkat pembedaan reaksi emosional
● Einfuhlung (Empati) : tingkat perabarasaan emosi oleh orang
lain
● Arus emosi : kecepatan reaksi emosional terhadap rangsangan
3. Keadaan dan Fungsi Intelek

Daya ingat : proses pengelolaan informasi, meliputi perekaman,

penyimpanan, dan pemanggilan kembali
a. Amnesia : ketidakmampuan untuk mengingat sebagian atau seluruh
pengalaman masa lalu
b. Paramnesia : ingatan palsu yakni terjadinya distorsi ingatan dari
informasi/ pengalaman yang sesungguhnya
Daya konsentrasi : usaha untuk mengarahkan aktivitas mental pada
pengalaman tertentu

Orientasi : kemampuan individu untuk mengenali obyek atau situasi

sebagaimana adanya

c. Orientasi personal : kemampuan untuk mengenali orang-orang yang

sudah dikenalnya
d. Orientasi ruang/ spatial : kemampuan untuk mengenali tempat
dimana ia berada
e. Orientasi waktu : kemampuan untuk mengenali secara tepat waktu
dimana individu berada
3. Keadaan dan Fungsi Intelek

Luas pengetahuan umum dan sekolah : kesesuaian taksiran

pengetahuan penderita dengan tingkat pendidikannya
Discriminative Judgement : kemampuan untuk menilai secara benar
dan untuk bertindak secara tepat di dalam situasi tersebut

Discriminative insight : kemampuan untuk mengerti penyebab

sebenarnya dan arti dari suatu situasi, terutama keadaan diri

Dugaan taraf intelegensi: taksiran kemampuan kognitif dinilai dari

performa pendidikannya di lembaga pendidikan formal
Kemunduran intelektual : gangguan kemampuan untuk melakukan hal
yang sebelumnya telah dikuasai
Kelainan sensasi dan persepsi

Halusinasi dan ilusi mengenai dirinya atau lingkungannya. Sistem

sensorik yang terlibat (contoh: auditorik, visual, olfaktorik, atau
taktil).

Halusinasi hipnagogik (terjadi saat pasien tertidur) dan halusinasi

hipnopompik (terjadi saat pasien terbangun). Halusinasi juga
dapat terjadi pada saat stres tertentu oleh pasien secara
individual. Perasaan depersonalisasi dan derealisasi (perasaan
terlepas yang ekstrim dari diri atau lingkungannya) merupakan
contoh gangguan persepsi lain.
 Kelainan proses berpikir

Flight of ideas : permainan kata-kata atau verbalisasi kontinu dan cepat yang menghasilkan
perpindahan konstan dari satu ide ke ide lain.
Inkoherensi : pikiran yang secara umum tidak dapat dipahami; pikiran atau kata kata yang
keluar tanpa hubungan logis maupun tidak sesua tata Bahasa.
Sirkumstansial : pikiran yang maju secara pelan karena melibatkan detail kecil dan tidak perlu
namun masih mencapai tujuannya
Tangensialitas : ketidakmampuan untuk mencapai asosiasi pikiran yang mengarah ke tujuan.
Terhalang : terputusnya aliran pikiran secara tiba-tiba sebelum mencapai tujuanb
Terhambat : inisiasi dan majunya aliran pikiran melambat dan ide yang dilontarkan sedikit.
Dibutuhkan rangsangan berulang untuk “kembali mengalirkan” pikiran individu.
Perseverasi : respon yang menetap terhadap stimulus sebelumnya meski telah diberikan stimulus
baru.
Verbigerasi : pengulangan kata atau kalimat tertentu tanpa makna
Isi Pikiran
Pola Sentral : topik atau ide yang menjadi pokok pemikiran penderita
Waham : kepercayaan salah yang menetap dan tidak sesuai dengan latar
belakang budaya pasien.
Ide terfiksir : pikiran-pikiran salah yang belum sampai taraf waham dan masih
bisa dibantah atau dikoreksi. Bisa berupa kecurigaan, ide bunuh diri, idea of
reference, ide kebesaran, dll
Fobia : ketakutan yang tidak bervariasi, berlebihan, tidak rasional, dan
menetap akan suatu situmulus atau situasi spesifik; sehingga timbul hasrat yang
kuat untuk menghindari stimulus yang ditakutkan tersebut.
Hipokondria : kekhawatiran berlebihan terhadap kondisi kesehatan yang
didasarkan pada interpretasi yang tidak realistis terhadap tanda atau gejala
fisik
Konfabulasi : tindakan/usaha pengisian kekosongan yang terdapat atau terjadi
dalam ingatan dengan hal-hal yang bersifat, atau dengan pengalaman
realita, yang tidak cocok dengan hal yang ditemukannya sekarang.
Pemilikan Pikiran
Obsesi : menetapnya secara patologis suatu pikiran atau perasaan kuat
yang tidak dapat dihilangkan dari kesadaran dengan usaha yang logis
Alienasi : pikiran tidak dihayati sebagai milik sendiri dan dianggap datang
dari kekuatan luar tertentu

Bentuk Pikiran
- Autistik : pikiran yang dibuat dan hanya dimengerti oleh penderita
- Dereistik : aktivitas mental yang tidak sejalan dengan logika atau pengalaman
- Simbolik : pikiran yang diungkapkan dengan menggunakan
perumpamaan
- Paralogik : menyimpulkan kesamaan antara dua hal karena persamaan objek
- Simetrik : kecenderungan pikiran untuk menyamakan objek dan subjek
- Konkritisasi : hilangnya kemampuan berpikir abstrak
 Kelainan dorongan instinktual dan
perbuatan
• Abulia/Hipobulia : penurunan rangsang untuk bertindak dan berpikir, biasanya menyertai
defisit neurologis
• Vagabondage : dorongan untuk berjalan yang berlebihan, seringkali menyebabkan
perjalanannya tidak terarah
• Katatonia : kelainan motorik khas dalam gangguan nonorganik
- Posturing : mempertahankan suatu postur aneh dan tidak pada tempatnya
secara volunter, biasanya dipertahankan dalam jangka waktu lama.
- Fleksibilitas Cerea : keadaan seseorang yang dapat dibentuk menjadi posisi tertentu
kemudian dipertahankan
- Rigiditas : mempertahankan suatu postur rigid secara volunter, meski telah
dilakukan semua usaha untuk menggerakkannya.
- Stupor : aktivitas motorik yang melambat secara nyata, seringkali
sampai titik imobilitas dan tampaknya tidak menyadari sekelilingnya
Lain-lain: Katalepsi, luapan katatonik, dll.
• Kompulsi, impuls yang tidak terkontrol untuk melakukan suatu tindakan secara berulang
- Dipsomania : dorongan untuk minum alkohol
- Kleptomania : dorongan untuk mencuri
- Trikotilomania : dorongan untuk menarik rambut
- Dipsomania : dorongan untuk minum minuman beralkohol
- Satiriasis/Nimfomania : keinginan kompulsif dan berlebih untuk melakukan koitus
• Raptus/Impulsivitas :dorongan yang datang tiba-tiba dan tidak dapat ditahan/ditunda
• Mannerisme : pergerakan tidak disadari yang menjadi kebiasaan seseorang
• Kegaduhan Umum : dorongan yang muncul secara berlebihan dan tidak terkendali di
hampir semua aspek kejiwaan
• Autisme : penarikan diri secara aktif dari alam nyata ke alam fantasi yang
kemudian mendominasi pikiran penderita
• Deviasi Seksual : penyimpangan dalam identitas, orientasi, dan atau preferensi seksual
dari yang sewajarnya
• Logore : dorongan berbicara yang terus-menerus dan tidak dapat dikendalikan
• Ekolalia : pengulangan kata yang diucapkan orang lain
• Ekopraksia : keadaan patologis dimana seseorang meniru gerakan orang lain
• Mutisme : tidak bersuara tanpa adanya penjelasan kelainan struktural
- Anxietas adalah kegelisahan yang tampak secara nyata dan
berlebihan
- Reality Testing Ability, kemampuan untuk membedakan
realitas dan bukan, dinilai pada alam perasaan, alam pikiran,
dan alam perbuatan
 Pemeriksaan Lanjutan
A. Pemeriksaan fisik
B. Pemeriksaan neurologis
C. Wawancara psikiatri diagnostik tambahan
D. Wawancara dengan anggota keluarga, teman, atau tetangga yang dilakukan oleh pekerja sosial
E. Tes psikologis, neurologis, atau laboratorium sesuai indikasi : elektroensefalogram, CT Scan, MRI,
tes terhadap penyakit medis lain, tes pemahaman bacaan dan mengarang, tes untuk afasia, tes
psikologis proyektif atau objektif, uji supresi deksametason, tes urine 24 jam untuk intoksikasi
logam berat, penapisan urine untuk penyalahgunaan obat.
 Ringkasan temuan
Gejala mental, temuan medis dan laboratoris, serta hasil tes psikologis, dan neurologis, bila
ada dibuat ringkasannya. Termasuk pengobatan yang telah diterima pasien, dosis, serta durasinya.

Diagnosis
Klasifikasi diagnosis dibuat berdasarkan edisi revisi DSM IV, yang menggunakan klasifikasi multiaksial yang terdiri
dari lima aksis dan masing-masing harus tercantum dalam diagnosis
Aksis I : sindrom klinis (misalnya gangguan mood, skizofrenia, gangguan anxietas menyeluruh) dan penyakit lain yang
menjadi focus perhatian klinis
Aksis II: gangguan kepribadian, retardasi mental, dan mekanisme defensi
Aksis III : semua penyakit medis umum (misalnya epilepsi, penyakit kardiovaskular, endokrin)
Aksis IV : masalag psikososial dan lingkungan (misalnya perceraian, luka, kematian orang yang dicintai) yang
berhubungan dengan penyakit
Aksis V : penilaian fungsi secara global yang ditunjukkan oleh pasien selama wawancara (misalnya fungsi sosial,
pekerjaan, dan psikologi) dengan menggunakan kisaran nilai kontinu dari 100 sampai 1
Terima Kasih