ASKEP ICU

OLEH
RENY CHAIDIR, SKp, M.Kep
ASUHAN KEPERAWATAN INTENSIVE

Me
mili
ki
lin g
kup
tan


MUTU ASUHAN KEPERAWATAN

nur
rawa

s in g
perencanaan
kepe

Pengkajian

pro
Intervensi

Evaluasi
linik

ses
tik k
Prak

Lingkup : pasien sakit kritis

diklat.file.hipercci.pusat
Asuhan Keperawatan ICU
Asuhan keperawatan ICU adalah rangkaian
kegiatan praktek keperawatan diberikan oleh
perawat yang kompeten untuk memberikan
asuhan keperawatan di ICU. Proses
keperawatan terdiri atas lima langkah meliputi
pengkajian, diagnosa keperawatan, rencana
tindakan keperawatan, intervensi keperawatan
dan evaluasi.
1. Pengkajian keperawatan
Merupakan suatu proses pengumpulan data
tentang status kesehatan pasien secara
sistematik, menyeluruh, akurat, dan
berkesinambungan, karena pengkajian yang
sistematis, menyeluruh, akurat, dan
berkesinambungan memudahkan perawat
merumuskan masalah pasien dengan tepat dan
merencanakan tindakan keperawatan secara
komprehensif.
•Kriteria struktur :
1.Ada format pengkajian yang baku untuk
pengkajian pasien ICU meliputi pengkajian
sebelum pasien datang, segera setelah pasien
datang, pengkajian lengkap dan pengkajian
berkelanjutan.
2.Ada petunjuk teknis pengisian pengkajian
pasien ICU .
3.Ada alat dan sarana untuk melakukan
pengkajian di ICU
Kriteria Proses :
Melakukan pengumpulan data sebelum pasien datang , segera setelah pasien datang, pengkajian
lengkap dan pengkajian berkelanjutan melalui metode observasi, wawancara, dan pemeriksaan fisik:

1)Pengkajian sebelum pasien datang (Pre Arrival):

• Sebelum pasien datang dari rumah sakit lain atau ruangan lain, dilakukan
pengkajian kepada pasien yang akan dikirim ke ICU meliputi; identitas pasien,
diagnosa, tanda-tanda vital, alat bantu invasif yang dipakai, modus ventilasi
mekanik yang sedang dipakai bila pasien menggunakan ventilasi mekanik.
2) Pengkajian segera (Quick Assessment) :
• Pengkajian segera setelah pasien tiba di ICU meliputi; observasi ABCDE yaitu :
Airway, Breathing , Circulation, Drugs/Obat-obat (obat yang saat ini diberikan)
termasuk apakah ada alergi pada obat dan makanan tertentu dan Equipment/
alat: apakah ada alat terpasang pada pasien atau alat yang akan di pasang.
3)Pengkajian lengkap (Comprehensive Assessment) meliputi:
• Pengkajian keluhan utama, riwayat kesehatan sekarang,
riwayat kesehatan yang lalu, riwayat sosial, riwayat psikososial
dan spiritual serta pengkajian fisik dari setiap sistem tubuh
(sistem neurologi, respirasi, kardiovaskuler, renal,
gastrointestinal, endokrin, hematologi dan immunologi, serta
sistem integument).
4)Pengkajian berkelanjutan (On Going Assessment) meliputi :
• Kontinuitas monitoring kondisi pasien pada saat kritis,
selanjutnya sesuai kondisi pasien.
2. Mengelompokkan data yang diperoleh secara
sistematis .
3. Melakukan analisis data.
4. Merumuskan masalah berdasarkan analisis data

•Kriteria hasil :
1.Adanya dokumen pengkajian keperawatan pasien
ICU
2.Adanya rumusan masalah/ diagnosa keperawatan
pasien ICU
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan dirumuskan
berdasarkan data status kesehatan pasien,
dinalisis dan dibandingkan dengan norma
fungsi kehidupan pasien, dapat bersifat aktual
maupun risiko, diagnosa keperawatan yang
dirumuskan merupakan dasar penyusunan
rencana keperawatan dalam mencapai
peningkatan, pencegahan, penyembuhan dan
pemulihan kesehatan pasien ICU.
•Kriteria struktur :
1.Adanya daftar masalah keperawatan pasien
2.Adanya daftar diagnosa keperawatan.
Kriteria Proses :
1.Menetapkan masalah keperawatan yang prioritas
(mengancam kehidupan), Seperti:
 Bersihan jalan yang tidak efektif,
 Pola nafas tidak efektif,
 Ketidakmampuan untuk bernafas spontan,
 Gangguan pertukaran gas,
 Penurunan curah jantung,
 Gangguan perfusi jaringan,
 Defisit/ kelebihan volume cairan.
 Gangguan Irama Jantung
2.Menetapkan diagnosa keperawatan yang prioritas di ICU, seperti :
 Jalan napas tidak efektif berhubungan dengan adanya benda asing
pada trakhea
 Pola napas tidak efektif /ketidak mampuan bernapas spontan
berhubungan dengan kelemahan otot pernapasan
 Gangguan pertukaran gas: hipercapnea berhubungan dengan
hipoventilasi alveolar
 Gangguan pertukaran gas: hipoksemia berhubungan dengan
perubahan ventilasi-difusi, peningkatan permeabilitas membran alveoli
kapiler
 Penurunan Cardiac Output berhubungan dengan gangguan fungsi
pompa jantung ( ejeksi )
•Kriteria hasil :
1.Diperoleh serangkaian masalah keperawatan
prioritas di ICU
2.Diagnosa keperawatan berdasarkan rumusan
PES/PE.
3.Diagnosa keperawatan dan masalah
keperawatan didokumentasikan pada catatan
keperawatan.
 
3. Perencanaan

Serangkaian langkah-langkah yang bertujuan untuk menyelesaikan

masalah kesehatan serta meningkatkan kesehatan secara terstruktur
dan terorganisir dengan melibatkan klien, keluarga dan tenaga
kesehatan lain untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan, rencana
tindakan keperawatan digunakan sebagai pedoman dalam melakukan
tindakan keperawatan yang sistematis, efektif dan efisien.
• Kriteria struktur :
1.Adanya rumusan tujuan dan kriteria hasil
2.Adanya rumusan rencana tindakan keperawatan
 
• Kriteria proses :
1.Merumuskan tujuan dan kriteria hasil yang Specific, Measureable,
Achievable, Reliable dan Time (SMART)
2.Menetapkan rencana tindakan keperawatan berdasarkan prioritas
kebutuhan pasien ICU
3.Mendokumentasikan rencana tindakan keperawatan.

• Kriteria hasil :
1.Tersusunnya rencana tindakan keperawatan ICU
2.Rencana tindakan keperawatan didokumentasikan
4. Pelaksanaan Tindakan Keperawatan

Perawat melaksanakan tindakan keperawatan yang telah

direncanakan sesuai dengan lingkup dan kewenangan bertujuan
untuk peningkatan, pencegahan, pemeliharaan dan pemulihan
kesehatan, Pelaksanaan tindakan keperawatan merupakan upaya
mempercepat kesembuhan, mencegah komplikasi serta
mempertahankan status kesehatan pasien.
•Kriteria Struktur :
1.Ada rencana tindakan keperawatan berdasarkan
prioritas kebutuhan pasien
2.Ada standar asuhan keperawatan ICU yang
memperhatikan gender dan patient safety
3.Ada Standar Prosedur Operasional yang
memperhatikan gender dan patient safety
4.Tersedia format tindakan keperawatan
5.Ada informed consent.
6.Ada kebijakan rumah sakit tentang pendelegasian
tindakan medis
•Kriteria Proses :
1.Melakukan tindakan keperawatan mengacu pada rencana tindakan
keperawatan.
2.Monitoring respon pasien terhadap tindakan keperawatan
3.Melakukan modifikasi tindakan berdasarkan respon pasien
4.Mengutamakan prinsip keselamatan pasien (patient safety)
5.Melakukan tindakan keperawatan dengan memperhatikan gender
6.Menerapkan prinsip standar baku (standar precaution).
7.Mendokumentasikan tindakan keperawatan.

•Kriteria Hasil
1.Adanya dokumen tentang tindakan keperawatan serta respons pasien.
2.Ada dokumen tentang pendelegasian tindakan medis ( standing order )
5. Evaluasi
Adalah tahap akhir dari proses keperawatan meliputi evaluasi proses
dan evaluasi hasil. Evaluasi proses atau formatif adalah evaluasi yang
dilakukan segera setelah selesai melakukan tindakan keperawatan.
Sedangkan evaluasi hasil atau sumatif evaluasi yang dilakukan dengan
mengacu pada tujuan dan kriteria hasil evaluasi menggambarkan
tingkat keberhasilan tindakan keperawatan di ICU.
•Kriteria Struktur :
1. Ada tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan
2. Ada formulir catatan perkembangan pasien

•Kriteria Proses:
1.Melakukan evaluasi terhadap respon pasien pada setiap
tindakan yang diberikan (evaluasi proses).
2.Melakukan evaluasi dengan cara membandingkan hasil
tindakan dengan tujuan dan kriteria hasil yang ditetapkan
(evaluasi hasil) :
3.Melakukan revisi terhadap asuhan keperawatan yang telah
diberikan, jika tidak ada perbaikan pada pasien.
4.Mendokumentasikan hasil evaluasi proses dan evaluasi hasil
•Kriteria Hasil :
1.Adanya dokumentasi evaluasi respon
2.Adanya dokumen catatan perkembangan dalam
bentuk evaluasi data subyektif, obyektif Analisa dan
Planing (SOAP).
3.Adanya dokumentasi revisi Asuhan keperawatan
Level Perawat ICU
POSISI JABATAN KUALIFIKASI KOMPETENSI STANDAR

PK 1 ICU (Asociate Nurse) Pendidikan : • Memahami konsep

D3 Keperawatan + keperawatan intensif
pengalaman kerja di ICU 0 • Memahami standar
tahun asuhan keperawatan pada
S1 Keperawatan + pasien kritis di unit intensif
pengalaman kerja di ICU 0 • Mampu melakukan
tahun pendokumentasian di
Orientasi program/praktek lembar harian pasien
dan teori 360 jam • Mengetahui prosedur
Lulus uji kompetensi dasar tetap (Protap) pencegahan
ICU infeksi nosokomial di ICU
  • Kompeten melakukan
asuhan keperawatan dasar
umum
POSISI JABATAN KUALIFIKASI KOMPETENSI STANDAR

PK 2 ICU ( Associate Nurse) D3 Keperawatan + Mampu melakukan tugas

pengalaman kerja di ICU 3 pokok perawat PK 1
tahun Melakukan asuhan
S1 Keperawatan + keperawatan pasien
pengalaman kerja di ICU dengan gangguan
tahun respirasi, kardiovaskuler
Telah mengikuti pelatihan dan atau neurology secara
keperawatan intensif mandiri
Telah mengikuti pelatihan Melakukan kolaborasi
Kursus Dasar Pencegahan dengan tim kesehatan lain
Infeksi Nosokomial RS,
BCLS,
Lulus uji kompetensi
perawat intensif PK 1
PK 3 ICU (Nurse Educator, D3 Keperawatan dan S1 Mampu menjadi perawat
Nurse Clinical) Keperawatan serta telah penanggung jawab dalam
menjadi Perawat Intensif tim dinas sore atau malam
PK 2 selama 3 tahun Mampu melaporkan dengan
tepat mengenai
Telah lulus uji kompetensi permasalahan pasien kepada
PK 2 tim medis
Lulus uji menjadi Perawat Menyusun rencana
Penanggung Jawab Shift keperawatan sesuai kondisi
Telah mengikuti pelatihan pasien secara sistematis
Standar Asuhan Mengevaluasi efektifitas
Keperawatan tindakan keperawatan yang
direncanakan dan telah
diimplementasikan
Melakukan supervisi dan
bimbingan kepada Perawat
Intensif PK 1 dan PK 2
Melakukan evaluasi kinerja
keperawatan Perawat
Intensif PK 1 dan PK 2
PK 4 ICU (Nurse Manager,
Nurse Clinical care Manager,
Nurse Educator)
S1 Keperawatan dan telah
menjadi PK 3 selama 5 tahun
Telah lulus uji kompetensi PK 3
Telah mengikuti pelatihan
Pelayanan Prima, Pelatihan
Clinical Instruktur
Melatih tenaga baru dalam kegiatan
program orientasi ICU
Memberikan bimbingan dan arahan
kepada PK 1, PK 2 dan PK 3 dalam
pelaksanaan kegiatan keperawatan
ICU
Menerima laporan dari Primary
Nurse terkait permasalahan pasien
dan sarana atau prasarana ICU
Menilai kinerja Primary Nurse dan
Perawat Asosiate (Kinerja spesifik,
DP3 dan Remunerasi).
Membuat laporan terkait masalah
SDM, sarana dan prasarana ICU
kepada Kepala ICU
Melakukan ronde Keperawatan satu
kali dalam seminggu terkait kasus
ICU
Membuat Jadwal dinas pegawai
Melakukan analisa kebutuhan 5M
( Man, Material, Methode, Money
dan Machine)
Melakukan koordinasi mengenai
permasalahan ICU dengan Kepala
ICU
Melakukan monitoring evaluasi
terhadap seluruh manajemen mutu
pelayanan ICU
FALSAFAH PELAYANAN ICU
1 • Etika Kedokteran: Autonomy:Benefiscence:Non-maleficencet:Justice

2 • Indikasi yang benar: koordinasi unt tatalaksana,pengawasan

kontinue,, imtervensi oleh tim

• Kebutuhan pelayanan kesehatan pasien : A, B,C, Brain dan organ

3
lain diagnosis & teraphi deefinitif
• Kerjasama multidisipliner dalam masalah medik kompleks:
4 intensivist sbg ketua tim

5 • Azas prioritas : kesesuaian indikasi masuk benar

FALSAFAH PELAYANAN ICU

• Sistim manajemen peningkatan mutu terpadu: tim

6
kendali mutu

7 • Kemitraan profesi -- > medis, perawat dan profesi lain

8 • Efektivitas, keselamatan dan ekonomis:terpadu

9 • Kontinuitas pelayanan  step down layanan

 FALSAFAH KEPERAWATAN INTENSIVE

• Pelayanan keperawatan intensif disediakan dan

diberikan kepada pasien
dalam keadaan KRITIS yang perlu ditanggulangi
dan diawasi secara ketat, terus menerus serta
tindakan segera, ditujukan untuk observasi,
perawatan dan terapi.

Multidisiplin secara komphrehensif

diklat.file.hipercci.pusat
SEORANG PERAWAT YANG BEKERJA DI
ICU MEMPUNYAI FALSAFAH :
• Memberi asuhan keperawatan kepada pasien dan keluarga dengan
masalah fisiologis akut, tidak stabil
• Perlu pengetahuan ttg : fisiologi, patofisiologi, farmakologi.
• Mampu mempergunakan tehnologi tinggi untuk mengukur parameter
fisiologi dengan tepat.
PERAWAT CRITICAL CARE
• Ongoing assessement, mengenal secara dini
komplikasi
• Situasi stres kerja tinggi
• Mampu memberi dukungan psikologis
• Komunikasi jelas dan kerja tim
•  PERLU SERTIFIKASI
PERAWAT CRITICAL CARE
 HARUS MENYAKINI
• Setiap pasien mempunyai kebutuhan individual dan
berhak mendapatkan `pelayanan terbaik
• Kepedulian dan perhatian caring dari tim
keperawatan
• Kualitas hidup pasien optimal didukung oleh
lingkungan internal, ekternal, fisik dan psikologis
• Lingkungan kerja kondusif didukung fasilitas yang
memadai
• Kualifikasi tenaga perawat memiliki sertifikat khusus
• Pelayanan multidisiplin
Karakteristik Perawat ICU
Dit.Kep &Keteknisian Medis, Dep.Kes-RI, 2006

• Memberikan asuhan keperawatan mengacu pada

standar keperawatan ICU dengan konsisten
• Menghormati sesama sejawat dan tim lainnya
• Mengintegrasikan kemampuan ilmiah dan
keterampilan yang diikuti nilai etik dan legal
• Berespon secara terus menerus dengan perubahan
lingkungan
• Menunjukkan kemampuan keterampilan klinis yang
tinggi
• Menerapkan keterampilan komunikasi secara efektif .
Cont…..
• Menginterprestasikan analisa situasi yang komplek
• Mengembangkan pendidikan kesehatan untuk pasien
dan keluarga
• Berfikir kritis
• Mengembangkan pengetahuan dan penelitian
• Inovatif
INDIKATOR STANDAR PELAYANAN
KEPERAWATAN
• Perencanaan pelayanan Keperawatan:
kualifikasi pendd, lama kerja dan
Standar I peltihan ICU bagi PP, KT dan HN,
Ratio bed:pasien, Ijin praktek

• Pengorganisasian pelayanan
Standar II keperawatan: Kebijakan ICU, SOTK dan
uraian tugas.

• Pelaksanaan Pelayanan keperawatan:

Standar III Ada kebijakan yankep, SPO klinis dan
manajerial dan metode penugasan

diklat.file.hipercci.pusat
INDIKATOR STANDAR PELAYANAN
KEPERAWATAN
• Asuhan keperawatan ICU: terdapat
form pengkajian dan juknis (pre
Standar IV arraival,quick assessment,
comprehensive assessment dan on
going assessment).

• Pembinaan Pelayanan keperawatan:

Standar V terdapat kebijakan.

• Pengendalian Mutu Pelayanan

Keperawatan: terdapat kebijakan
Standar VI program keselamatan pasien, ada
indikator kinerja yan kep.

diklat.file.hipercci.pusat
 • Pengendalian mutu
Standar VI
pelayanan keperawatan

 Kriteria Struktur
 Ktiteria Proses
 Kriteria hasil
STANDAR KOMPETENSI
(Standar Pelayanan Keperawatan ICU, Kemenkes RI 2011)
• Harus dimiliki oleh perawat critical care
• Sesuai dengan klasifikasi ICU: primer, skunder dan
tersier
• Perawat Pelaksana :Minimal D3 Keperawatan,
memiliki sertifikat ICU pengalaman klinik diruang
perawatan minimal 2 tahun di lingkup keperawatan.
Kompetensi Perawat yang harus dimiliki untuk pelayanan ICU
Primer:
• Memahami konsep keperawatan kritis
• Memahami isu etik dan hukum
• Mempergunakan ketrampilan komunikasi yang
efektif
• Melakukan pengkajian dan menganalisa data
yang didapat
• Pengelolaan jalan nafas
• Penggunaan dan pengelolaan Ventilasi mekanik
jangka pendek
• Melakukan fisioterapi dada
• Memberikan inhalasi / therafi inhalasi
• Memberikan terapi oksigen
• Mengukur saturasi oksigen
• Monitoring hemodinamik non-invasif
( NIBP,Respirasi, EKG, HR, Temp )
• Melakukan BLS dan ALS
• Merekam dan melakukan interpretasi EKG
• Melakukan pengambilan spesimen untuk
pemeriksaan lab
• Menginterpretasi hasil analisa gas darah
• Mempersiapkan dan asistensi pemasangan
drainase toraks serta pengelolaannya
• Mempersiapkan dan melakukan
pemberian terapi secara titrasi
• Melakukan pengelolaan nutrisi pada
pasien kritis
• Pengelolaan pemberian terapi cairan dan
elektrolit intra vena
• Melakukan pencegahan dan
penanggulangan infeksi nosokomial
• Mampu mengkaji dan mensuport
mekanisme koping pasien yang efektif.
Untuk pelayanan ICU Sekunder
kompetensi yang harus dimiliki adalah :
Kompetensi ICU Primer ditambah dengan:
• Pengelolaan pasien dengan Ventilasi Mekanik lebih lama
• Pengelolaan pasien dengan drainase thorax
• Mempersiapkan pemasangan dan asistensi monitoring
invasif (tekanan vena sentral, tekanan arteri sistemik ,
pulmonal, CO,dan CI)
• Melakukan pengukuran tekanan vena sentral dan arteri
• Melakukan pengelolaan terapi trombolitik
• Melakukan persiapan Renal Replacement Therapy
(Peritoneal Dialisa, Hemodialisa, SLED, CAPD )
Untuk pelayanan ICU Tertier kompetensi
yang harus dimiliki adalah :
Kompetensi ICU sekunder ditambah dengan:
• Mengetahui persiapan pemasangan IABP*
• Melakukan persiapan Continous Renal Replacement
Therapy (CRRT )
• Melakukan persiapan plasmaploresis
• Melakukan ECMO
Ketua Tim (Penanggung Jawab Shift)
Pendidikan dan pengalaman Kerja :
• Minimal D3 Keperawatan, dengan pengalaman kerja
di ICU minimal 3 tahun, memiliki sertifikat ICU dan
sertifikat pelatihan tambahan yang menunjang
kompetensi ICU
• S1 Keperawatan dengan pengalaman kerja di ICU
minimal 2 tahun memiliki sertifikat ICU dan sertifikat
pelatihan tambahan yang menunjang kompetensi ICU
• S2 Keperawatan kritis pengalaman kerja di ICU
minimal 1 tahun
Kompetensi Klinis Ketua Tim ICU

Kompetensi yang harus dimiliki Ketua Tim

ICU Primer, Sekunder dan Tertier sama
dengan kompetensi pelaksana ICU Primer,
Sekunder dan Tertier dengan
penambahan kemampuan leadership.
Perawat Kepala Ruangan ICU Primer,
Sekunder dan Tertier:
• Minimal S1 Keperawatan, dengan pengalaman sebagai
ketua Tim ICU minimal 3 tahun dan memiliki sertifikat
manajemen keperawatan
• S2 Keperawatan kritis dengan pengalaman sebagai ketua
Tim ICU 2 tahun
Kompetensi yang harus dimiliki adalah kompetensi
yang dimiliki ketua tim ditambah kompetensi
manajerial
Rasio perawat setiap jaga (shift)

• Ratio Perawat dan Pasien Pelayanan ICU Primer : 1 perawat : 2

atau 3 pasien
• Ratio Perawat dan Pasien Pelayanan ICU Sekunder : 1 perawat : 1
atau 2 pasien
• Ratio Perawat dan Pasien Pelayanan ICU Tersier : 1 atau 2 perawat : 1
pasien
Semua perawat yang memberikan pelayanan/
asuhan keperawatan di ICU Teregistrasi dan
Tersertifikasi
Permasalaahan Ketenagaan Perawat
Perawat yang memiliki kompetensi dibidang keperawatan ICU belum
memadai.
Hasil evaluasi di 18 RS di 9 propinsi pusat regional tahun 2007,
Gambaran pendidikan sebagai berikut :
1. D3 Keperawatan 79,7%,
2. SPK 14,2%
3. S1 Keperawatan 4,5%
4. Diluar S1 Keperawatan 1,6%
5. 77% Rasio perawat dengan pasien tidak sesuai,
6. 22%perawat melakukan tidak sesuai prosedur,
7. 58%perawat ICU yang belum mendapatkan pelatihan,
8. 65% perawat bekerja tidak sesuai dengan kemampuan.

(Sumber : Direktorat Bina Pelayanan Keperawatan : Dirjen BUK Kemenkes RI)

KESIMPULAN
Meningkatkan Kualitas/Mutu Asuhan Keperawatan dan
Profesionalisme perawat dengan berpedoman kepada :
1. Program Pendidikan Keperawatan Berkelanjutan
2. Standar Pelayanan Keperawatan ICU
Tantangan Keperawatan ICU Kedepan
A. Penerapan yang belum optimal dari :
1. Program Pendidikan Keperawatan Berkelanjutan melalui Pelatihan dan
Seminar → Masih banyak Perawat ICU yang belum mendapatkan pelatihan
2. Standar Pelayanan Keperawatan ICU
Menjadi Penyebab : (Perawat melakukan praktik/asuhan tidak
sesuai standar /prosedur dan Perawat bekerja tidak sesuai dengan
kemampuan.
B. Rasio perawat di ICU dengan pasien yang tidak sesuai standar yang
ditetapkan
diklat.file.hipercci.pusat