ASUHAN

KEPERAWATAN
SEMINAER KASUS
KEGAWAT
DARURATAN
Diperoleh : KELOMPOK 5
KASUS 8 – KEGAWATDARURATAN PERSYARAFAN
(CEDERA KEPALA BERAT)

Seorang laki-laki usia 25 tahun diantar ke

UGD dalam keadaan tidak sadar. Riwayat 2
jam lalu kecelakaan lalu lintas. Pemeriksaan
awal: TD: 140/84mmHg, Nadi: 94 kali/menit,
RR: 29 kali/menit, GCS: M: 3, V: 2: E: 2,
terdengar suara snoring dan gargling, tampak
darah keluar dari hidung telinga dan mulut.
Terdapat luka memar dan robek di bagian
kepala frontalis.
 DATA
Survei primer
A: - terdapat sumbatan jalan napas
- tampak darah keluar dari hidung,telinga
dan mulut
- terdapat suara napas snoring
(+), gargling (+), stridor (-)
 
B: - frekuensi napas: 29x/mnt
- pola napas tidak teratur
- tampak otot bantu pernapasan
- tampak gerakan dinding dada
C: Nadi teraba lemah, akral teraba dingin,
warna kulit pucat,
TD:140/84mmHg,Nadi:94x/mnt, CRT 4
detik, suhu: 36,1 °
 
D:- Kesadaran: somnolen. GCS: M3V2E2,
pupil reflek cahaya (+), kekuatan otot
ekstremitas atas kanan-kiri dan
ekstremitas bawah kanan-kiri = 1
 Survei sekunder
Keluhan utama:
Penurunan kesadaran
Riwayat kesehatan sekarang:
Pasien diantar ke UGD dalam keadaan
tidak sadar pada tanggal 2 november
2020 pukul 11.00 WIB, pasien dating
dengan luka memar dan robek di bagian
kepala frontalis. Riwayat 2 jam lalu
kecelakaan lalu lintas.
Riwayat kesehatan lalu:
Keluarga mengatakan pasien tidak
memiliki riwayat penyakit hipertensi
maupun DM
Keadaan Umum dan Tanda-tanda Vital:
Kesadaran: somnolen. GCS: M3V2E2, TD:
140/84 mmHg, Nadi: 94x/mnt,
pernapasan: 29x/mnt, Spo2: 89%, suhu
36,1°
DATA
Pengkajian Head to Toe
-kepala: bentuk kepala mesochepal,terdapat luka dibagian frontalis
-mata: isokor,diameter pupil 3mm/3mm, reflek cahaya (+)
-telinga: bentuk telinga simetris,terdapat darah yang keluar melalui telinga
-Hidung: simetris,terdapat darah yang keluar dari hidung
-leher: tidak terdapat pembesaran vena jugularis,tidak ada nyeri tekan,tidak ada
kaku kuduk
-thorak:
I(pergerakan dinding dada simetris,tampak penggunaan otot bantu pernapasan)
P(tidak terdapat nyeri tekan)
P(bunyi napas sonor)
A(terdapat suara tambahan, snoring(+),gargling (+)
-abdomen:
I(abdomen tampak datar, tidak terdapat lesi)
A(bising usus 8x/mnt)
P(tidak terdapat nyeri tekan)
P(tympani)
-ekstremitas: tidak ada jejas pada ekstremitas atas maupun bawah,tidak ada
odem.
PATHWAY/PATOFISIOLOGI
PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUM
TANGGAL: 02/11/2021
JAM: 13.00 WIB
TERAPI MEDIS

 Ceftriaxone 1g/12 jam

 Ranitidine 25mg/12 jam
 Diazepam 0,5 cc
 PCT flash 500ml
 Ca. Glukonat 1 ampul
 Terpasang infus dua jalur Dextrose 10 %
 Dextrose 40% 2 fls (IV)
DIAGNOSIS KEPERAWATAN

 Bersihan jalan napas tidak efektif

berhubungan dengan adannya
sumbatan napas
 Resiko ketidakefektifan perfusi
jaringan cerebral berhubungan
dengan trauma.
BERSIHAN JALAN NAPAS TIDAK EFEKTIF BERHUBUNGAN
DENGAN ADANNYA SUMBATAN NAPAS
NOC: Status Pernapasan:
Kepatenan jalan nafas
Setelah dilakukan tindakan
selama 1x
24 jam status pernafasan kl
ien tidakterganggu dengan
kriteria hasil:
- tidak ada suara tambahan
- pernapasan cuping hidung
- TTV dalam batas normal
Tujuan
Intervensi Keperawatan
NIC: manajemen jalan napas
 Monitor status pernafasan dan oksigenisasi
 Buka jalan nafas dengan teknik chin liftatau
jaw thrust
 Identifikasi kebutuhan aktual/ potensialuntuk
memasukkan alat membuka jalan nafas.
 Masukkan alat nasopharingeal airway(NPA)
atau oro[haringeal airway (OPA).
 Posisikan klien untuk memaksimalkan
ventilasi.
 Lakukan penyedotan melalui endotrakea dan
nasotrakea.
 kelola nebulizer ultrasonik.
 posisikan untuk meringankan sesak napas.
 auskultasi suara nafas, catat area yang
ventilasinya menurun atau tidak adanya suara
tambahan
 Edukasi keluarga klien tentang keadaanklien.
 Kolaborasi dengan tim dokter dala pemberian
obat
RESIKO KETIDAKEFEKTIFAN PERFUSI JARINGAN
CEREBRAL BERHUBUNGAN DENGAN TRAUMA

Intervensi keperawatan
NOC: perfusi jaringan:
Cerebral NIC: monitor tekanan intracranial
 Monitor status neorologis
Setelah dilakukan asuhan  Monitor intake dan ouput
keperawatan selama  Monitor tekanan aliran darah ke otak 

1x24 jam diharapkan  Monitor tingkat CO2 dan pertahankan dalam

perfusi jaringan cerebral parameter yang ditentukan

 Periksa klien terkait adanya tanda kaku
adekuat dengan
kuduk 
Kriteria hasil:  Sesuaikan kepala tempat tidur untuk

-tingkat kesadaran mengoptimalkan perfusi jaringan serebral

 Berikan informasi kepada keluarga/orang
composmentis
penting lainnya
-TTV dalam batas normal  Beritahu dokter untuk peningkatan TIKyang
tidak bereaksi sesuai peraturan perawatan.
 Kolaborasi dengan tim dokter
Tujuan
dalam pemberian obat