GWA L 65 th Suku Bali , Kinan

KU: Kelemahan separuh tubuh kiri 25 Juli 2021

Pasien laki – laki 65 tahun datang dibawa keluarga dengan kursi roda
ke IGD RSUP Sanglah dengan keluhan kelemahan mendadak di sisi
kiri, dan mulut keluhan dirasakan sejak 1 hari sebelum datang ke IGD
diawali dengan gerakan tangan dan kaki kiri yang melemah
mendadak, dan terasa tebal apabila disentuh. Tangan dan kaki dapat
diangkat, namun seketika jatuh kembali. Nyeri kepala dan muntah
disankal oleh pasien. Keluarga pasien berkata bahwa gejala lemas
dimulai pada saat pasien sedang duduk.
• RPD : Pasien tidak pernah merasakan hal yang sama sebelumnya.
Pasien memiliki riwayat kolesterol dan tekanan darah tinggi
dengan rata-rata 140/95, diketahui sejak 3 tahun lalu. Pasien
mengatakan pernah mengalami nyeri dada 3 tahun lalu dan pernah
mengunjungi dokter jantung. Pasien pernah diberikan aspirin dan
obat hipertensi oleh dokter jantung, namun sekarang aspirin sudah
tidak dikonsumsi sejak 1 tahun lalu, dan pasien tidak mengingat
dosisnya. Pasien masih meminum obat hipertensinya namuh
terakhir kontrol dengan dokter jantung di tahun 2019 dikarenakan
pasien takut datang ke ruma hsakit akibat covid.
RPO: -
RPK: Ditemukan ayah pasien meninggal olehkarena serangan
jantung. Pada itri dan anak tidak ditemukan penyakit serupa.
R. Sos: Riwayat merokok dikatakan 14 batang/hari. Riwayat
minum-minuman beralkohol disangkal.
 PEMERIKSAAN FISIK
TANDA VITAL
• TD tangan kanan: 143/86 mmHg
(MAP 105)
• TD tangan kiri: 143/86 mmHg
(MAP 105)
• Nadi kanan: 88x/menit, regular
• Nadi kiri: 88x/menit, regular
• Nafas :20 x/mnt reguler
• Temp. ax : 36.5°C
• NPRS: 0/10
• Sao2: 98% (room air)
PEMERIKSAAN UMUM
Status general:
Bruit arteri karotis (-/-)
Pulmo ronkhi -/- wheezing -/-
Edema ekstremitas -/-
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Status Neurologikus :
• GCS E4V5M6
• Pupil bulat isokor 3mm/3mm
• Meningeal sign (-)
• Paresis N.VII et N. XII S Supranuklear
• Hemiparesis flaksid S grade 3
• Reflek patologis (-/-)
• GCS E4V5M6
•RESUME
Paresis N.VII et N. XII S Supranuklear
• Hemiparesis flaksid S grade 3
 PLANNING
DIAGNOSIS Prognosis

Diagnosis Klinis: MRS • Ad vitam dubia ad

• Kesadaran GCS E4V5M6 Planning diagnostik:
• Ct scan kepala tanpa kontras
bonam
• Meningeal sign (-)
• Laboratorium : gula darah • Ad fungsionam
• Paresis N.VII et N. XII S Supranuklear puasa, darah lengkap, fungsi dubia ad bonam
• Hemiparesis flaksid S grade 3 hati, fungsi ginjal, faal
• Reflek patologis (-/-) • Ad sanasionam
hemostasis, d-dimer, lipid
Siriraj score : -6,4 profile, asam urat dubia ad bonam
Nuartha score : 3 • EKG
• Foto Thorax
Diagnosis Topis : • Konsul TS Interna
• Kapsula interna dextra Terapi umum:5B
- Breathing : stabilisasi jalan
napas dan O2.
Diagnosis Mungkin
- Brain : bed rest dengan head
• suspek stroke non hemoragik e.c. trombus up 30derajat. Pemantauan
tingkat kesadaran, tanda –
Diagnosis Banding: tanda peningkatan TIK dan
• Stroke non hemoragik e.c suspek thrombus defisit neurologis.
• Stroke non hemoragik e.c suspek thromboemboli - Bladder : pemantauan cairan
• Stroke hemorrhagic masuk-keluar,monitoring tanda
– tanda retensio urine.
- Blood : pemantauan tekanan
darah dan gula darah.
pemberian NaCl 0,9% IV
20tpm
- Bowel : manajemen nutrisi
pasien, NGT bila diperlukan
Terapi khusus :
- cIticoline IV 500mg setiap 12
jam
EDUKASI
• Penjelasan mengenai diagnosis pasien, hasil lab
• Faktor penyebab timbulnya kondisi saat ini
• Rencana pengobatan, tindakan, monitoring
• Prognosis
TERIMA KASIH