Pentingnya Dokumentasi

Keperawatan

DISAMPAIKAN PADA:
MATA KULIAH DOKUMETASI KEPERAWATAN
DIV KEPERAWATAN PONTIANAK

By : RIMA RIANTI
Emergency Nursing and Disaster Mangement
Capaian
Materi Sajian:

Mahasiwa mampu memahami, dan

menjelaskan pentingnya dokumentasi
Keperawatan
Capaian
Kemampuan Akhir Materi Sajian:
• Mahasiswa mampu memahami pentingnya pendokumentasian
keerawatan
• Mahasiswa mampu memahami komponen model dokumetasi
keperawatan
• Mahasiswa mampu memahami tujuan utama dokumentasi
keperawatan
• Mahasiswa mampu memahami manfaat dokumentasi keperawatan
Pendahuluan

Salah satu tugas dan tanggung jawab perawat adalah melakukan

pendokumetasian mengenai intervensi yang telah dilakukan.
Komponen Model dokumentasi keperawatan
Komponen model dokumentasi terdiri dari 3 aspek:

Keterampilan
Keterampilan mendokumentasikan
berkomunikasi Standar dokumentasi
 Komponen Model dokumentasi keperawatan
Cont…
Perawat harus memberikan pemikirannya dan pendapat serta
menerima pendapat dan pemikiran perawat lain setiap kali melihat
dokumentasi keperawatan.
Keterampilan
berkomunikasi
Keterampilan berkomunikasi yang baik memungkinkan perawat
untuk kepada profesi kesehatan lainnya mengenai apa yang sudah,
sedang, dan yang akan dikerjakan oleh perawat.
Contoh efektifitas pola penulisan komunikasi
• Dapat digunakan kembali untuk keperluan yang bermanfaat.
Exp: hanya menuliskan kalimat “keadaan klien tetap” tanpa
menambahkan data pengkajian dan evaluasi untuk mendukung
keadaan tersebut pd lembar observasi, maka rencana INTERVENSI
menjadi tidak bermakna.

Sebaliknya….
Akan lebih bermakna apabila menuliskan data seperti tanda vital,
respon kx terhadap pengobatan, serta perkembangan kx.
 Contoh efektifitas pola penulisan komunikasi
• Mengkomunikasikan kepada tenaga perawat dan profesi kesehatan
lainnya mengenai hal yg telah terjadi dan diharapkan terjadi.

• Data kx yang bermanfaat dan akurat harus didokumentasikan.

- Pendokumentasian meliputi data subjektif dan objektif kx masuk rs,
masalah, analisis rencana intervensi, implementasi, observasi, dan
keperluan pemeriksaaan.
 Contoh efektifitas pola penulisan komunikasi
• Penulisan dokumentasi menggambarkan sesuatu yang kreatif
- Dokumentasi harus meliputi komponen:
1. Riwayat keperawatan(masalah yg terjadi saat ini maupun yg akan
datang)
2. Masalah actual dan potensial
3. Perencanaan dan tujuan saat ini dan akan datang
4. Pemeriksaan, pengobatan, dan promkes untuk membantu kx
mencapai tujuan yang telah ditetapkan
 Komponen Model dokumentasi keperawatan
Cont…
Pendokumentasian proses keperawatan yg efektif:
1. Menggunakan standart terminology; pengkajian, diagnosis,
Keterampilan perencanaan implementasi, dan evaluasi
mendokumentas
ikan 2. Mengumpulkan dan mendokumentaskan data yg bermanfaat dan
relevan sesuai dengan prosedur dalam catatan yg permanen.
3. Menegakkan dx keperawatan berdasarkan klasifikasi dan analisis
data yg akurat
4. Menulis dan mendokumetasikan rencana askep sebagai bahan
dari catatan permanen
 Komponen Model dokumentasi keperawatan
Cont…

Keterampilan
Pendokumentasian proses keperawatan yg efektif:
mendokumentas 5. Mendokumentasikan hasil observasi secara akurat, lengkap, dan
ikan sesuai urutan waktu
6. Mendokumentasikan evaluasi sesuai urutan waktunya yang
meliputi selama dirawat, dirujuk pulang, ataupun perubahan keadaan
kx.
7. Merevisi rencana askep berdasarkan hasil yg diharapkan kx
STANDART dokumentasi keperawatan
Pengertian Standar
• Standar merupakan suatu penyataan tentang kualitas dan kuantitas
dokumetasi yang dipertimbangkan dengan baik dalam situasi
tertentu.
• Perawat memerlukan suatu standar dokumetasi untuk memperkuat
pola dokumentasi dan pedoman serta petunjuk dalam memberikan
askep.
Tujuan Utama Dokumentasi
• Mengidentifikasi status kesehatan kx dalam rangka mndokumentasikan
kebutuhan kx, merencanakan, melaksanakan askep, dan megevaluasi
intervensi
• Dokmentasi untuk penelitian, keuangan, hokum, dan etika. Juga
menyediakan:
1. Bukti kualitas askep
2. Bukti legal dokep sebagai penanggung jawab kx
3. Informasi terhadap perlindungan individu
4. Data perencanaan pelayanan kesehatan dimasa yang akan datang
Dst.. (Nursalam, 2007)
Manfaat dokumentasi keperawatan
1. Hukum:
semua catatan informasi kx merupakan dokumentasi resmi dan bernilai
hokum. Dapat digunakan sebagai barang bukti di pengadilan.
2. Kualitas Pelayanan
- Pendokumentasian data kx yang lengkap dan akurat akan meberikan
kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah
kesehatan.
3. Komunikasi
- Merupakan alat “perekam” terhadap masalah yang berkaitan dengan klien.
Sebagai alat komunikasi yg dijadikan pedoman dlam memberkan askep
Manfaat dokumentasi keperawatan
cont…
4. Keuangan
- Dokumetasi bernilai keuangan. Semua askep yang belum, sedang, dan
telah diberikan didokumetasikan dengan lengkap dan dapat
digunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya
keperawatan kx
5. Pendidikan
Sebagai alat pendidikan, karena isinya menyangkut kronologis dari
kegiatan askep yang dapat digunakan sebagai bahan referensi
pembelajaran bagi profesi keperawata.
Manfaat dokumentasi keperawatan
cont…
6. Penelitian
- Dokumetasi keperawatan mempunyai nilai penelitian.

7. Akreditasi
- Sebagai peningkatan kualitas pelayanan juga bagi individu dan
perawat dalam mencapai tingkat kepangkatan yang lebih tinggi.
THANKIU….