Mencegah Perkembangan

Patogen Resisten di Rumah

Sakit

Ferhat Esfandiari
SMF Penyakit Dalam RSUD Karimun
Resistensi Terhadap Antibiotik
• Masalah yang mendunia 1
• Berkaitan dengan
peningkatan morbiditas,
mortalitas dan biaya
perawatan di RS1
• Terjadi di rumah sakit dan
komunitas2
• Akibat beberapa faktor
seperti penggunaan
antibiotik yang tidak tepat1
Sumber:
1: R. A. Kulkarni et al. Indian J Surg. 2005: Volume 67(6): 308-315.
2 Ben-David D, Rubenstein E. Curr Opin Infect Dis 2002;15:151-
156.
Peningkatan Resistensi terhadap Antibiotik
pada Patogen Penyebab Infeksi Nosokomial3
Klebsiella pneumoniae yang resisten Pseudomonas aeruginosa yang
terhadap sefalosporin gen-3 resisten terhadap fluorokuinolon
30
14
25
12

Resistensi (%)
Resistensi (%)

10 20
8
15
6
10
4
2 5
0 0
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
00

89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
00
19

19
19
19

19
19
19

19
19
19

19

20

19

19

19
19

19
19

19
19

19

19

19

20
Pasien non-ICU
Pasien ICU

Source: US National Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS)

Ref 3: Adapted from Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Available at
http://www.cdc.gov/drugresistance/healthcare/ha/HASlideSet.ppm. Accessed August 2005.
 Perubahan trend Resistensi Nosokomial
1998-2002 NNIS 2003 NNIS
% increase
VRE 28.5 % 12 %

MRSA 59.5 % 11 %

3rd-R E.coli 5.8 % 0%

3rd-R Kleb. 20.6 % 47 %

3rd-R Enterobac. 31.1 % -6 %

3rd-R Pseudo. 31.9 % 20 %

IMP-R Pseudo. 21.1 % 15 %

29.5
FQ-R Pseudo. 9%
%
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
(% resistance)
NNIS. Am J Infect Control. 2004;32:470.
 Kampanye Pencegahan Resistensi Antibiotik di Pusat Pelayanan Kesehatan

Munculnya Resistensi Antibiotik

Bakteri Sensitif

Bakteri Resisten

Mutasi

Transfer Gen Resistensi

Bakteri Resisten Baru
Kampanye Pencegahan Resistensi Antibiotik di Pusat Pelayanan Kesehatan

Seleksi Strain yang Resisten

terhadap Antimikroba

Strain Resisten
Jarang
Paparan thd
antimikroba
Strain Resisten
Mendominasi
 Kampanye Pencegahan Resistensi Antibiotik di Pusat Pelayanan Kesehatan

Resistensi terhadap Antimikroba:

Kunci Strategi Pencegahan
Patogen
Patogen yang thd
yang Resisten
Patogen Sensitif
Antimikroba
Mencegah Mencegah
Transmisi Infeksi

Resistensi Infeksi
thd
Antimikroba
Diagnosis
Penggunaan & Tatalaksana
Optimal Efektif

Penggunaan
Antimikroba
Kunci
Strategi
Pencegahan
 Kampanye Pencegahan Resistensi Antibiotik di Pusat Pelayanan Kesehatan

12 Langkah Pencegahan
Resistensi Antimikroba

12 Memutus rantai penularan Mencegah Transmisi

11 Isolasi Patogen
10 Hentikan Pengobatan saat sembuh
9 Tahu mengatakan tidak pada vanco Menggunakan Antibiotik
8 Tatalaksana infeksi, bukan kolonisasi Dengan Bijaksana
7 Tatalaksana Infeksi, bukan kontaminasi
6 Gunakan data lokal
5 Lakukan kontrol antimikroba
4 Konsultasi para ahli Diagnosis dan Tatalaksana
3 Target pada patogen Efektif
2 Lepaskan kateter
1 Vaksinasi Mencegah Infeksi
1. Mencegah Infeksi

Mencegah Infeksi

1. Vaksinasi
2. Lepaskan kateter
1. Mencegah Infeksi

Kateter  menyebabkan infeksi

nosokomial

Biofilm pada penghubung kateter intravena 24 jam

setelah pemasangan
 1. Mencegah Infeksi

• Gunakan kateter hanya bila diperlukan

• Segera lepaskan kateter bila tidak
diperlukan
• Lakukan pemasangan kateter sesuai
dengan prosedur (termasuk tindakan a
dan antiseptik)
2. Diagnosis dan Tatalaksana dengan Efektif

Diagnosis dan Tatalaksana

Infeksi dengan Efektif

1. Target pada Patogen

2. Konsultasi para ahli
 2. Diagnosis dan Tatalaksana dengan Efektif

Target pada Patogen

• Pemberian antibiotik harus rasional (jenis,
dosis, cara pemakaian, durasi, waktu
pemakaian), sesuai dengan jenis patogen
penyebab infeksi
2. Diagnosis dan Tatalaksana dengan Efektif

CRITICAL CHOICE :
APPROPRIATE THERAPY ?
Dampak Terapi yang Tepat
40

30
Mortalitas (%)

Tepat
20
Tidak Tepat

10

0
Alvarez-Lerma Rello 1997 Kollef 1996
1996
 2. Diagnosis dan Tatalaksana dengan Efektif

Konsultasi pada Ahli

Spesialis Penyakit
Infeksi
Ahli Epidemiologi Ahli Pengendalian
Pelayanan Kesehatan Infeksi

Perawatan
Pasien Optimal

Farmakologis
Mikrobiologis Klinik
Klinik
Ahli Infeksi Bedah
 3. Menggunakan Antimikroba dengan Bijaksana

Menggunakan Antimikroba
dengan Bijaksana

1. Kontrol penggunaan antibiotik

2. Gunakan data lokal
3. Tatalaksana infeksi, bukan kontaminasi
4. Tatalaksana infeksi, bukan kolonisasi
5. Tahu saat mengatakan “tidak” terhadap Vankomisin
6. Hentikan pengobatan saat infeksi sudah sembuh
atau tidak ada
 3. Menggunakan Antimikroba dengan Bijaksana

Kontrol Penggunaan Antibiotik

• Hindari homogenitas antibiotik
• Promosi penggunaan berbagai kelas antibiotik
yang tepat
• Aplikasi kontrol formularium dan batasi
penggunaan obat-obatan yang telah resisten
• Pertimbangkan antibiotic cycling, rotasi atau
kombinasi berbagai kelas antibiotik
• Kembangkan dan promosi pedoman dan
protokol penggunaan antibiotik berdasarkan
data sensitivitas lokal
 3. Menggunakan Antimikroba dengan Bijaksana

Gunakan Data Lokal

Prevalensi resistensi bervariasi untuk
masing-masing daerah, populasi, unit
RS dan lamanya perawatan

Mengetahui antibiogram lokal

Mengetahui karakteristik populasi lokal
 3. Menggunakan Antimikroba dengan Bijaksana

15 Antibiotik di mana Antibiotik Masih Sensitif di

RSCM Juli-Agustus 2007
Ceftazidime 40.3
Cefepime 41.5
Piperacillin/Tazoactam 42.5
Cefpirome 42.8
Gatifloxacin 43
Gentamicin 46.9
Fosfomycin 48.9
Lecofloxacin 50.4
Amikacin 52.3
Teicoplanin 54.1
Pefloxacin 54.2
Vancomycin 70.1
Linezolid 80.7
Meropenem 81.7
Imipenem 84.6

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Persentase sensitivitas
 3. Menggunakan Antimikroba dengan Bijaksana

Pola sensitivitas kuman di RSCM

Januari-Mei 2007
100 100 97 97
93
90 90
80
80 80 76
70 64 E.coli 70 E.coli
61 63
60 Entero aerogenes 60 Entero aerogenes
53
47 Acinetobacter 47 Acinetobacter
50 43 37 50
40 Klebsiella Klebsiella
40 35 36 35 36 40 33
Staf epid 32 34 Staf epid
31
30 Pseudomonas 30 22 Pseudomonas
22
20 Staf aureus 20 10 14 Staf aureus
11
10 10 3
0 0
Cefepime Ceftazidime Ceftriaxone Imipenem

Lab Mikrobiologi Dept Patologi Klinik RSCM

 3. Menggunakan Antimikroba dengan Bijaksana

Pola sensitivitas kuman di RSCM

Juli-Desember 2007
100 100 97.2 96.9
92.6 92.9
90 90
80 80 72
70 E.coli 70 68.4 69.9 E.coli
60 60 61.5
Entero aerogenes Entero aerogenes
60 60
45.6 49 47.6 Acinetobacter Acinetobacter
50 50 43.145.9
37.2 40.1 42.2 Klebsiella
36.9
Klebsiella
40 35.2 38.4 34.6 40
Staf epid 29.925.4 Staf epid
30 25.8 Pseudomonas 30 Pseudomonas
20
19.8 Staf aureus 20 11.8 21.4 Staf aureus
10 10
0 0
Cefepime Ceftazidime Ceftriaxone Imipenem

Lab Mikrobiologi Dept Patologi Klinik RSCM

 3. Menggunakan Antimikroba dengan Bijaksana

Tatalaksana Infeksi, Bukan

Kontaminasi (I)
Blood Culture Contamination Benchmarks
(649 institusi; 570,108 kultur darah)
Tingkat kontaminasi* (persentil)
10th 50th 90th
Pasien rawat inap dewasa 5.4 2.5 .9
Pasien rawat inap anak 7.3 2.3 .7
Neonatus 6.5 2.1 0.0
* Persentase kultur yang terkontaminasi

Schifman RB et al: Q-Probes Study 93-08. College Am Path; 1993.

Tatalaksana Infeksi, Bukan
Kontaminasi (II)
• Fakta : Penyebab utama penggunaan
antimikroba secara berlebihan adalah
“pengobatan” terhadap kontaminasi.
• Yang harus dilakukan :
– Lakukan a- & antisepsis secara benar saat
pengambilan bahan untuk kultur darah dan lainnya.
– Kultur harus dari darah, bukan dari kulit atau ujung
kateter.
– Gunakan metode yang tepat untuk memperoleh dan
memproses semua kultur.
 3. Menggunakan Antimikroba dengan Bijaksana

Tatalaksana Infeksi, Bukan Kolonisasi

Penyebab utama penggunaan antimikroba
yang berlebihan adalah akibat melakukan
tatalaksana terhadap kolonisasi.

Tatalaksana pneumonia, bukan aspirasi

trakea
Talaksana bakteremia, bukan catheter tip
Tatalaksana infeksi saluran kemih, bukan
kateter
 3. Menggunakan Antimikroba dengan Bijaksana

Tahu saat mengatakan ‘tidak’

terhadap Vankomisin
Penggunaan Vankomisin di RS
(dosis harian per 1000 pasien per hari)
120
DDD / 1000 pt-days

100
80
60
40
20
0
Non-ICU Heme-Onc Med ICU Med-Surg Surg ICU Ped ICU
ICU
Source: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System
 3. Menggunakan Antimikroba dengan Bijaksana

Evolusi Resistensi pada S. aureus

Penicillin Methicillin
Penicillin-resistant Methicillin-
S. aureus resistant
[1950s] S. aureus [1970s]
S. aureus (MRSA)

Vancomycin
[1997]

[1990s]
Vancomycin- [ 2002 ] Vancomycin Vancomycin-resistant
resistant
S. aureus intermediate- enterococci (VRE)
resistant
S. aureus
(VISA)

 Link to: MMWR on VRSA

 Link to: CDC Facts about VISA  Link to: CDC Facts about VRE
 3. Menggunakan Antimikroba dengan Bijaksana

Hentikan pengobatan saat infeksi

sudah sembuh atau tidak ada
Kegagalan menghentikan penggunaan antimikroba
yang tidak perlu menyebabkan timbulnya resistensi
dan penggunaan yang berlebihan

Ketika infeksi sudah sembuh

Ketika hasil kultur negatif dan kemungkinan
infeksi tidak ada
Ketika tidak terdiagnosis infeksi
4. Mencegah Transmisi

Mencegah Transmisi

1. Isolasi Patogen
2. Putuskan rantai penularan
 4. Mencegah Transmisi

Isolasi Patogen
Penyebaran dari pasien ke pasien
dapat dicegah

Gunakan standar pencegahan infeksi

Kumpulkan cairan tubuh yang infeksius
Konsultasi ke ahli infeksi bila perlu
4. Mencegah Transmisi

Putuskan rantai penularan

Petugas kesehatan dapat

menyebarkan patogen resisten
dari satu pasien ke pasien lain
 4. Prevent Transmission

Transmisi droplet / airborne dari Petugas

Kesehatan ke Pasien
Patogen Keadaan
Influenza virus tidak divaksinasi
Varicella-zoster virus infeksi diseminata
Mycobacterium tuberculosis kavitas
Bordetella pertussis batuk lama yang tidak
terdiagnosis
Streptococcus pyogenes karier asimptomatik;
penularan perioperatif
Staphylococcus aureus infeksi saluran nafas atas
akibat virus

Source: Sherertz RJ et al: Emerg Infect Dis 2001; 7:241-244

4. Prevent Transmission

3 prinsip utama transmisi patogen:

– Transmisi melalui kontak
– Transmisi melalui droplet
– Transmisi melalui airborne

Pencegahan standar
– Higiene tangan.
– Penggunaan sarung tangan, baju pelindung,
masker, pelindung mata, pelindung wajah,
tergantung jenis pemaparan yang didapat.
– Melakukan injeksi yang aman.
– Peralatan atau sarana di lingkungan pasien.
 4. Prevent Transmission

Efek Higiene Tangan pada

Organisme yang Resisten
Tahun Peneliti Tempat Dampak pada organisme
1982 Maki ICU dewasa berkurang
1984 Massanari ICU dewasa berkurang
1990 Simmons ICU dewasa tidak ada efek
1992 DoebbelingICU dewasa berkurang
1994 Webster NICU MRSA hilang
1999 Pittet RS MRSA berkurang
ICU = intensive care unit; NICU = neonatal ICU
MRSA = methicillin-resistant Staphylococcus aureus

Source: Pittet D: Emerg Infect Dis 2001;7:234-240

4. Prevent Transmission

Putuskan Rantai Penularan

Petugas kesehatan dapat menyebarkan
patogen resisten dari satu pasien ke
pasien lain

Tinggallah di rumah bila sakit

Kumpulkan bahan infeksius
Jaga kebersihan tangan
Memberikan teladan!
Kesimpulan
• Resistensi terhadap antimikroba 
masalah yang luas
• Terdapat 4 cara pencegahan terhadap
timbulnya resistensi tersebut :
– Mencegah timbulnya infeksi.
– Menegakkan diagnosis dengan benar serta
melakukan tatalaksana secara efektif dan
tepat.
– Menggunakan antimikroba dengan
bijaksana.
– Mencegah transmisi.
Pencegahan:
Sangat Penting!
Melindungi pasien…
Melindungi petugas kesehatan…
Promosi pelayanan kesehatan
yang berkualitas!