Tujuan Umum Pembelajaran adalah : 1. Mahasiswa mampu menerapkan konsep berfikir kritis dalam keperawatan (dokumentasi keperawatan) 2. Mahasiswa mampu menerapkan konsep berfikir kritis dalam keperawatan (informasi dalam keperawatan) Tujuan Khusus Pembelajaran adalah : 1. Mahasiswa mampu memahami sistem informasi klinik dalam keperawatan, catatan kesehatan elektronik, serta sistem informasi keperawatan 2. Mahasiswa mampu memahami dokumentasi sebagai suatu komunikasi 3. Mahasiswa mampu menerapkan prinsip efektifitas dokumentasi yang efektif Tujuan Berfikir Kritis Tujuan Berfikir Kritis : 1. Mengikuti pendidikan ke jenjang yang lebih tinggi 2. Penerapan Profesionalisme 3. Pengetahuan tehnisdan keterampilan tehnis dalam memberikan asuhan keperawatan 4. Freely = berfikir kritis diperlukan untuk mengembangkankemampuan : Analisa, kritis, ide advokasi 5. Freely = berfikir kritis menggunakan kemampuan deduktif dan induktif pengambilan keputusan berdasarkan fakta 1. Informasi : a. Sistem Informasi Klinik : Sistem informasi yang meliputi proses penyimpanan dan pengambilan informasi dalam membantu kegiatan langsung kepada pasien.
Ada 3 macam Kebutuhan informasi :
1. Kebutuhan Operasional 2. Kebutuhan Perencanaan 3. Kebutuhan Dokumentasi Jenis Sistem Informasi Klinik
1. Sistem informasi pembantu diagnosa
Diagnostic assistance 2. Sistem informasi pembantu pengobatan dan tindak lanjut 3. Sistem informasi pemantauan pasien 4. Sistem informasi rekam medis Contoh Aplikasi Sistem Informasi Klinik : 1. SI untuk menentukan kebutu)an pera$atan pasien, 2. SI peresepan obat oleh dokter untuk menentukan dosis yang tepat dan informasi tentang interaksi obat 3. SI yang dapat memberikan informasi/saran tentang tindakan medis yang akan dilakukan dokter 4. SI Pemantauan pasien ICU 5. SI pemantauan operasi 6. SI Laboratorium b. Catatan Kesehatan Elektronik : c. Sistem Informasi Keperawatan Sistem informasi manajemen berbasis komputer banyak kegunaannya, namun pemanfaatan sistem informasi manajemen di Indonesia masih banyak mengalami kendala. Penggunaan komputer terkait dengan asuhan keperawatan belum banyak dilakukan oleh pelayanan kesehatan. Pendokumentasian keperawatan yang terkait dengan sistem informasi keperawatan baru sebatas diagnosa keperawatan dan perencanaan keperawatan, sedangkan untuk pengkajian, implementasi, dan evaluasi masih menggunakan manual. Penggunaan sistem berbasis paper dibandingkan dengan sistem perekaman berbasis komputer meskipun transisi dari manual ke dokumentasi elektronik telah berlangsung selama 15 tahun terakhir. Hal ini mencerminkan sangat lambat proses adaptasi komputer dalam dokumentasi keperawatan Sistem informasi adalah sistem komputer yang mengumpulkan, menyimpan, memproses, memperoleh kembali, menunjukkan, dan mengkomunikasikan informasi yang dibutuhkan dalam praktik, pendidikan, administrasi dan penelitian (Malliarou et al., 2007 dalam Malliarou & Zega, 2009). Sistem informasi keperawatan adalah kombinasi ilmu komputer, ilmu informasi dan ilmu keperawatan yang disusun untuk memudahkan manajemen dan proses pengambilan informasi dan pengetahuan yang digunakan untuk mendukung pelaksanaan asuhan keperawatan (Gravea & Cococran,1989 dikutip oleh Hariyati, RT., 1999). Menurut ANA: Sistem informasi keperawatan berkaitan dengan legalitas untuk memperoleh dan menggunakan data, informasi dan pengetahuan tentang standar dokumentasi , komunikasi, mendukung proses pengambilan keputusan,mengembangkan dan mendesiminasikan pengetahuan baru, meningkatkan kualitas,efektifitas dan efisiensi asuhan keperawatan dan memberdayakan pasien untuk memilih asuhan kesehatan yang diiinginkan. 2. Dokumentasi Sebuah Komunikasi Pengertian Dokumentasi Keperawatan : 1. Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang (Potter dan Perry, 2002). 2. Suatu dokumen atau catatan yang berisi data tentang keadaan pasien yang dilihat tidak saja dari tingkat kesakitan, akan tetapi juga dilihat dari jenis, kualitas dan kuantitas dari layanan yang telah diberikan perawat dalam memenuhi kebutuhan pasien (Ali, 2010). 3. Rangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat dimulai dari proses pengkajian, diagnosa keperawatan, rencana tindakan, tindakan keperawatan dan evaluasi yang dicatat baik berupa elektronik maupun manual serta dapat dipertanggungjawabkan oleh perawat. Tujuan Dokumentasi Keperawatan Menurut Nursalam (2001), tujuan utama dari dokumentasi keperawatan adalah: a. Mengkonfirmasikan data pada semua anggota tim kesehatan. b. Memberikan bukti untuk tujuan evaluasi asuhan keperawatan. c. Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat. d. Sebagai metode pengembangan ilmu keperawatan. Menurut Isti (2009), tujuan utama dokumentasi keperawatan adalah: a. Sebagai sarana komunikasi. b. Sebagai tanggungjawab dan tanggunggugat. c. Sebagai informasi statistik. d. Sebagai sarana pendidikan. e. Sebagai sumber data penelitian. f. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan. g. Sebagai sumber data perencanaan asuhan keperawatan berkelanjutan. 3. Princip Efektifitas dokumentasi :
Adapun prisip-prinsip efektifitas dalam melakukan
dokumentasi yaitu: a. Dokumen merupakan suatu bagian integral dari pemberian asuhan keperawatan. b. Praktik dokumentasi bersifat konsisten. c. Tersedianya format dalam praktik dokumentasi. d. Dokumentasi hanya dibuat oleh orang yang melakukan tindakan atau mengobservasi langsung klien. e. Dokumentasi harus dibuat sesegera mungkin. f. Catatan harus dibuat secara kronologis. g. Penulisan singkatan harus menggunakan istilah yang sudah berlaku umum dan seragam. h. Tuliskan tanggal, jam, tanda tangan, dan inisial penulis. i. Catatan harus akurat, benar, komplit, jelas, ringkas, dapat dibaca, dan ditulis dengan tinta. j. Dokumentasi adalah rahasia dan harus disimpan dengan benar? Selanjutnya Potter dan Perry (1994) memberikan panduan sebagai petunjuk cara mendokumentasikan yang benar, sebagai berikut: a. Jangan menghapus dengan menggunakan cairan penghapus atau mencoret-coret tulisan yang salah ketika mencatat, karena akan tampak perawat seakan akan menyembunyikan informasi atau merusak catatan. Adapun cara yang benar adalah dengan membuat garis lurus pada tulisan yang salah (usahakan tulisan yang salah masih bisa dibaca), lalu diparaf pada bagian terakhir kalimat yang salah kemudian diikuti dengan tulisan kata yang benar. b. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik pasien atau tenaga kesehatan lainnya, karena pernyataan tersebut dapat dinilai sebagai perilaku tidak professional atau asuhan keperawatan yang tidak bermutu. c. Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin. d. Bila kesalahan tidak segera diperbaiki maka dapat menyebabkan kesalahan tindakan pula. Cont………….. e. Catatan harus akurat, valid dan reliabel. Pastikan yang ditulis adalah fakta, jangan berspekulasi atau menuliskan pikiran sendiri. f. Jangan biarkan bagian kosong pada catatan perawat, karena orang lain dapat menambah informasi yang tidak benar pada bagian yang kosong tersebut. g. Semua catatan harus dapat dibaca dan ditulis dengan tinta. h. Menulis hanya untuk diri sendiri karena perawat bertanggunggugat atas informasi yang telah ditulisnya. Jangan menulis untuk orang lain. i. Hindari penggunaan istilah yang bersifat tidak umum. j. Memulai dokumentasi dengan waktu dan akhiri dengan tanda tangan dan nama jelas. Penerapan Berfikir Kritis Dalam Keperawatan :
1. Penggunaan Bahasa Dalam
Keperawatan 2. Argumentasi dalam keperawatan 3. Pengambilan Keputusan 4. Penerapan dalam proses keperawatan Penggunaan Bahasa dalam keperawatan Perawat menggunakan bahasa verbal dan non verbal : mengekspresikan ide/pikiran/info/fakta/perasaan/keyakinan dan sikap terhadap klien/sesama perawat/profesi lain Penggunaan bahasa : 1. Memberi info yang dapat diklarifikasi (pemberian informasi pentingnya kompres pada klien 2. Mengekspresikan perasaan dan sikap (pengumuman jam besuk efektif, memberikan kesempatan klien istirahat) Cont………………….. 3. Melaksanakan perencanaan kep/ide dalam tindakan keperawatan : informasi diit, dianjurkan minum 4. Mengajukan pertanyaan dalam rangka mencari info, mengekspresikan keraguan dan keheranan, misalnya mengapa klien tiba – tiba syok? 5. Mengekspresikan pengandaian : asumsi penyakit kardiovaskuler karena diit yang tidak benar Penerapan Berfikir Kritis Dalam keperawatan 1. Pengkajian : Kumpulan data, validasi data, kategori data : berfikir kritis : menggunakan teori dalam mensintesa 2. Perumusan diagnosa keperawatan : Tahap pengambilan keputusan yang paling kritikal :menetapkan masalaha klien yang tepat :perlu argumentasi secara rasional Cont…………………. 3. Perencanaan Keperawatan : menggunakan pengetahuan dan alasan .Diperlukan pengetahuan perawat untuk mensintesa keyakinan bahwa tindakan keperawatan yang ditetapkan mampu menyelesaikan masalah 4. Pelaksanaan Keperawatan : Mengimplementasikan ilmu dalam situasi nyata 5. Evaluasi Keperawatan : Perawat mengkaji efektifitas tindakan : terpenuhinya kebutuhan dasar Pengambilan Keputusan Dalam keperawatan Pengetahuan Umum Dilema apa yang kita Info situasi khusus putuskan
Kemungkinan hasil Tujuan apa yang ingin Pentingnya konsektual
Pengalaman kita capai
Membandingkan secara - Alternatif tindakan Urgensi ketersediaan
efektif pilihan yang kita lakukan feasibility - Keputusan apa yang kita lakukan Post Test KDK II Pilihlah A. jika jawaban 1, 2 benar B. jika 1, 3 benar C. jika 2, 3 benar D. jika 1, 2, 3 benar! 1. Dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan .... (1) klien (2) pengadilan (3) tim kesehatan 2. Dokumentasi proses keperawatan mencakup ...... (1) pengkajian (2) identifikasi masalah (3) perencanaan Cont……….. 3. Termasuk prinsip dokumentasi keperawatan .... (1) konsisten (2) segera (3) kronologis 4. Dokumentasi dapat meningkatkan koordinasi dan kesinambungan pelayanan serta dapat saling melengkapi pelayanan, hal tersebut sesuai dengan tujuan dokumentasi pada aspek .... (1) Komunikasi (2)Pendidikan (3) Penelitian 5. Cara yang benar untuk koreksi kesalahan dalam dokumentasi adalah .... (1) gunakan cairan penghapus (2) coret dengan garis lurus (3) gunakan karet penghapus