RESUME PASIEN

RESUME PASIEN
Pasien dibawa ke IGD RSUD Pirngadi Medan pada
tanggal 27 Juni 2016 pukul 17.30 WIB diantar oleh
keluarganya dengan keluhan demam sejak 5 hari yg
lalu , demam naik turun, turun pada pagi hari dan
naik pada malam hari, nyeri sendi (+), bintik merah
pada leher dan daerah lengan (+), disertai sakit
kepala, nyeri ulu hati dan mual, batuk berdahak
warna putih, keringat malam (+), sakit tenggorokan
hingga nyeri menelan.
Riwayat merokok (-), riwayat minum alkohol (-)
PEMERIKSAAN FISIK
 1. Kesadaran Umum: Cukup
 2. Kesadaran : Compos Mentis

 3. Tanda Vital

 Tekanan darah: 100/60 mmhg

 Nadi : 80x/i

 RR : 24x/i

 Suhu : 38,3 0C

 4. Kulit

 Rumpled Test (+), Turgor baik, jaundice (-), sianosis

(-),Petecie (+),spidernevi (-)
PEMERIKSAAN FISIK
 5. Kepala
 Bentuk Normochepal, luka (-),rambut tidak mudah dicabut,
atrofi m.temporalis (-),
 makula(-),papula (-), nodula(-), kelainan mimik wajah:
Bells palsy (-)
 -Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
eksoftalmus(-)
 -Hidung: Nafas cuping hidung(-), sekret (-), epistaksis (-)

 -Mulut: Bibir Pucat (-), bibir sianosis (-), gusi berdarah (-)

 Telinga: nyeri badan mastoid (-), secret (-), pendengaran

berkurang(-),
 Tenggorokan: tonsil membesar (-), faring hiperemis (+)
 6.Leher
 TVJ R-2cm H20,trakea medial , pembesaran kelenjar
limfe (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)
 7.Thorak

 Normochest, simetris, retraksi (-), spidernevi(-),sela iga

melebar(-)
 SF: ka=ki

 Perkusi: Sonor

 Auskultasi: SP: Vesikuler

 ST: Ronki diparu kiri (+)

 COR: DBN
 5. Abdomen: DBN

 6. Ekstremitas: DBN
 Hari Hari Hari Rawatan III Hari Rawatan IV
Rawatan I Rawatan II
Subjek Demam (+) Demam (+) Demam (+) PBJ
Lemas (+)
Status Presens
Sensorium CM CM CM CM
TD 110/60 mmhg 100/70 mmhg 100/70 mmhg 110/70mmhg
Frekuensi Nadi 60x/i 65x/i 70x/i
70 x/i
Frekuensi 16x/i
22 x/i 20x/i 24x/i
Napas 37,6 0C 36,8 0C
38,5 0C 37,6 0C
Temperature 24 kg 24kg 24kg
24 kg
BB masuk 24kg 24kg 24kg
24 kg
BB sekarang
 Hari rawatan I Hari Hari rawatan III Hari
rawatan rawatan IV
II
Pemeriksaan Hasil Darah Rutin - Hasil Darah Rutin -
penunjang tanggal 27 Juni 2016 tanggal 27 Juni 2016
WBC : 7,96x103/ul WBC : 4,85x103/ul
RBC : 5,55 x 106ul RBC : 4,83 x 106ul
HGB: 13,6 x g/dl HGB: 12,4 x g/dl
HCT : 39,1 % HCT : 33,7 %
MCV : 70,5 fl MCV : 69,8 fl
MCH : 24,5 pg MCH : 25,7 pg
MCHC : 34,8 g/dl MCHC : 36,8 g/dl
PLT : 121x103/ul PLT : 108x103/ul
   
Differential : Differential :
Neut : 68,4% Neut : 73,7%
Lymph: 19,2% Lymph: 18,1%
Mono : 12,3% Mono : 8,0%
Eo : 0,0% Eo : 0,0%
baso : 0,1% baso : 0,2%
 
Hari rawatan I Hari Hari rawatan Hari rawatan
rawa III IV
tan
II
Hasil Widal Test tanggal 27 Juni - - -
2016
Antigen O – thypi O : 1/40
Antigen O – thypi A : 1/80
Antigen O – thypi B : 1/80
Antigen O – thypi C : 1/80
Antigen H – thypi O : 1/40
Antigen H – thypi A : 1/40
Antigen H – thypi B : 1/80
Antigen H – thypi C : 1/160

Hasil Glukose Adrandom dan

Elektrolit:
-KGD AdRandom: 128 mg/dl
-Natrium: 124mmol/L
-Kalium: 2,60mmol/L
-Chlorida:104mmol/L
 Hari Hari Hari Hari rawatan
rawatan I rawatan II rawatan III IV

Diagnosa Kerja DBD DBD DBD -

Therapy a. Tirah Baring -PCT 3x500mg

b. IVFD RL 30 gtt /i (makro)
c. Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam/ IV (skin -Omeprazole
test) 2x20mg
d. Inj. Ranitidin 50 mg / 12 jam / IV
e. Inj. Ondansentron 4mg/12jam/IV
f. Inj.Novalgin 1 Amp jk T>38,5 C
g. Paracetamol 3x500 mg (k/p)
Usul Cek Darah PBJ
Rutin
KGD
Adrandom
Elektrolit