Tutorial Klinik

Pembimbing Klinis:
dr. Adyan Donastin, Sp.P

SMF Ilmu Penyakit Dalam

FK Unusa - RSI Jemursari Surabaya
2021
Identitas pasien
• Nama : Ny. S
• Usia : 49 tahun
• Alamat : Montenegro
• Jenis kelamin : Perempuan
• Pekerjaan :-
• Agama :-
• Status perkawinan : Menikah
Subjective
Keluhan Utama
Sesak
Riwayat Penyakit Sekarang
• sesak sejak 7 hari yang lalu, dirasakan sejak tersedak saat makan sambil
berbicara
• sesak awalnya hilang timbul
• tidak memberat dengan aktivitas
• tidak memberat saat malam hari
• sesak semakin memberat sejak kemarin dan mengganggu aktivitas
• pasien juga mengeluh batuk kering, lemas dan lemah, demam sejak 7
hari yang lalu
• keluhan semakin memberat dengan bertambahnya hari
Subjective

Riwayat Penyakit dahulu

• kencing manis
Riwayat Pengobatan
• metformin
Riwayat Penyakit Keluarga
• Ibu: kencing manis
Riwayat Pekerjaan & Sosial (-)
Riwayat Alergi (-)
Objective
• Keadaan umum : Sakit sedang
• Kesadaran : Compos mentis
• GCS : 456
• Tekanan darah : 120/90 mmHg
• Nadi : 120 x/menit
• Frekuensi nafas : 24 x/menit
• SpO2 : 84 %
• Temperatur : 38,3 C
Pemeriksaan fisik
• Kepala leher :
• A/I/C/D : -/-/+/-
• Mata cowong (-)
• Pernapasan cuping hidung (+)
• Trakea letak tengah
• Pembesaran KGB dan tiroid (-)
• Peningkatan JVP (-) Hepatojugular reflex (-)
Pemeriksaan fisik
Thoraks
Paru
• Inspeksi: pergerakan dada dan napas simetris, kanan kiri (-)
• Palpasi : pergerakan dada kanan dan kiri simetris, Fremitus teraba normal
• Perkusi : sonor
• Auskultasi : vesikuler/vesikuler, wheezing -/-, rhonki basah halus +/+
Jantung
• Inspeksi : normochest, ictus cordis tidak terlihat
• Palpasi : ictus kordis tidak teraba di ICS V anterior axilla line sinistra
• Perkusi : batas kanan jantung di ICS IV Parasternal line dekstra, batas kiri jantung di ICS V
anterior axilla line sinistra
• Auskultasi : S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan fisik
Abdomen
• Inspeksi : Asites (-)
• Auskultasi : BU (+) Normal
• Palpasi : Nyeri Tekan di semua kuadran (-)
• Perkusi : Timpani/Timpani di semua kuadran

Ekstremitas
• Akral hangat kering merah
• Turgor menurun
• CRT <2 detik
• Edema pitting pretibial (-), edema palmar (-)
• Luka (-), Ulkus (-).
 Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Hematologi

Hemoglobin 12,4 g/dL 11,7-15,5

Leukosit 14,3 ribu/uL 3,6-11

Trombosit 331 Ribu/uL 150-440

Fungsi hepar

SGOT 142 uL 0-31 uL

SGPT 240 uL 0-32 uL

Elektrolit

Natrium 137 mEq/L 125-147

Kalium 3.8 mEq/L 3,5-5,0

Klorida 98 mEq/L 95-105

CRP 147.6 mg/L < 10

D dimer > 36.436 ng/ml 0-300

 Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Analisa Gas Darah

pH 7,43 7,35 - 7,45

pCO2 45.86 mmHg 45-35

HCO3 28,4 mmHg 22-28

Interpretasi : Alkalosis Metabolik

Pemeriksaan Penunjang (Foto Thorax)
Cor : Ukuran dan bentuk normal
Pulmo : Adanya bayangan bilateral dari bidang paru-paru bagian bawah dan tengah
Kedua sinus phrenicocostalis tajam
Tulang tulang dan soft tissue : dbn

Kesimpulan : Pneumonia bilateral

 Initial
TPL PPL Assessment P. Dx P. Tx P. Mx P. Ex
Keluhan Utama: sesak ● Takipneu ARDS - ∙ Ventilator invasif ● RR ∙ etika batuk
RPS: ● dispnea ∙ edukasi penyakit
● SpO2 84%
● SpO2
•
∙ edukasi
Sesak sejak 7 hari yang ● Alkalosis Metabolik
lalu, dirasakan sejak komplikasi
tersedak saat makan tatalaskana
sambil berbicara
• sesak awalnya hilang
timbul
Sepsis berat • Pengukuran -
• tidak memberat dengan • Takipneu Kadar laktat
aktivitas • Takikardi • BUN SK
• tidak memberat saat • Hipertermi
malam hari
• sesak semakin memberat • Leukitosis
sejak kemarin dan • Peningkatan enzim
mengganggu aktivitas hepar
• batuk kering, lemas dan
lemah, demam sejak 7 • hiperkoagulasi
hari yang lalu
• keluhan semakin
memberat dengan
bertambahnya hari

RPD:
DM
RPK:
DM
RPO:
metformin • Dispnea Pneumonia ∙ PCR swab ∙ Inf RL 2000 ∙ Vital sign
• Batuk kering aspirasi COVID Tes mL/24 jam ∙ keluhan
• febris
∙ Kultur ∙ seftriakson : 2 gr ∙ foto thorax
• malaise
IV 1x1 ∙ laboratorium
• takipneu
• hipoksia
∙ Paracetamol : 500
• pch+
mg 3x1 tab
• auskultasi ronki halus
∙ Ambroxol : 30 mg
basal paru 3x1 tab
• Foto thoraks
Pneumonia bilateral
 Initial
TPL PPL Assessment P. Dx P. Tx P. Mx P. Ex

Vital Sign : ∙ RPD: DM DM • GDA Metformin 500 mg ● GDA ● pola makan 3j

KU : sakit sedang ∙ RPO: • GD2PP 2x1 tab ● GD2PP ● minum obat
RR : 24x/menit Metformi • HbA1C ● HbA1C teratur
spo2 : 84% ● olahraga (jika
suhu : 38,3c stabil)
-
Pemeriksaan Fisik :
k-L : pernapasan cuping hidung +
paru
Ronki basah halus +/+
Jantung :
Perkusi : batas kiri jantung di ICS V
anterior axilla line sinistra
ekstremitas :
turgor menurun

Laboratorium:

Leukosit1 14.000
SGOT 142 ul
SGPT 240 ul
CRP 147.6 mg/dl
D-dimer > 36.436 ∙ D-dimer > Hiperkoagu
36.436 agulitas
Pem. BGA
- PH : 7,43
∙ ( tinggi)
- Pc02 : 45,86
- Hco3 : 28,4

Radiologi
Foto thorax: Pneumonia bilateral
TERIMA KASIH