MORNIN

G
REPORT
- Stase Bedah-

Senin, 14 Juni 2021

dr. Revita Widya P, Sp. BP-RE
 IDENTITAS
 Nama : Ny. W
 Usia : 49 tahun
 Jenis kelamin : Perempuan
 No. RM : 00160***
 Alamat : Junrejo, Batu
 ANAMNESIS
Tanggal Masuk IGD : Kamis, 10 Juni 2021 (Pukul 22.30 WIB)  Pasien rujukan dari RS
Persada
APS (atas permintaan sendiri)

KU : Nyeri kaki kiri post KLL 10 jam SMRS (pukul 11.30)

Pasien datang ke IGD RSKH pukul 23.30 WIB akibat KLL (sepeda motor pasien menabrak
mobil parkir) pada pukul 11.30. Keluarga pasien tidak mengetahui secara pasti kronologi KLL
yang dialami pasien. Pasien tidak sadarkan diri lalu dibawa ke puskesmas terdekat. Pasien lalu
dirujuk ke RS Persada  pasien sadarkan diri. Pada pukul 23.30 pasien dibawa dan tiba di IGD
RSKH atas permintaan keluarga untuk di rawat di RSKH.
- Pasien datang dengan keluhan nyeri pada kaki kiri dengan VAS score 8. Keluhan nyeri
dirasakan terus menerus dan nyeri bertambah berat apabila kaki kiri digerakkan.
- Riwayat pingsan (+)
- Nyeri dada (-), nyeri abdomen (-)
- Mual (-), muntah (-), demam (-)
 ANAMNESIS
RPD :
- Post stroke 1 tahun yang lalu (+)
- Post op appendicitis  Maret 2021
- HT (-), DM (-), Asma (-)
RPK : (-)
RTx :
- Inj. Ketorolac  RS Persada

R. Kebiasaan :
- Merokok (-)
- Minum alkohol (-)
- Minum kopi (+)
- Makan jeroan atau asin (-)
PRIMARY SURVEY

Pemeriksaan Tatalaksana

Airway:
-
 Paten  pasien dapat berbicara dengan jelas

Breathing:
 RR : 20 x/menit
 SpO2 : 99 % dengan nasal canul NRBM 12 lpm
 Inspeksi: perkembangan dada simetris, retraksi dinding dada (-),
jejas dinding dada (-)
 Pemeriksaan Tatalaksana

Circulation: IGD:
 HR : 80x/menit, reguler IVFD NS 1500 cc
Pasang kateter
 TD: 123/82 mmHg
 CRT < 2 detik Tx usulan:
 T : 36,8 oC IVFD RL 1620 cc
 Inspeksi: jejas (-) Pasang kateter

Disability:
 GCS : 456, composmentis
 Pupil : Isokor ±3 mm/±3 mm
 RCL/RCTL : +/+, +/+
 Lateralisasi : -
 Pemeriksaan Tatalaksana
Exposure
Look : Terapi IGD:
 Vulnus laseratum regio frontalis - Rawat luka
 Vulnus abrasio di area nasal dan bibir - Bebaskan bebat pada
 Hematom di bawah mata kaki sinistra
 2 Vulnus abrasio regio antebrachii sinistra - IVFD NS 1500 cc
 Vulnus abrasio regio pedis sinistra - Inj. Ranitidine 1 x 50 mg
 Hematom dan edema regio cruris dan pedis sinistra - Inj. Piracetam 1x3 gr
 Hematom pada region ankle sinistra - Inj. Ondansetron 1 x 4
mg
Feel
 Nyeri tekan pada regio cruris dan pedis sinistra Tx usulan:
 Akral teraba dingin pada kedua ekstremitas superior dan inferior - Rawat luka dengan NS
 Crepitasi on body and extremity (-) - Bebaskan bebat pada
kaki sinistra
- IVFD RL 1620 cc
Move Ekstremitas D/S - Inj. Ketorolac 3 x 30 mg
 ROM ekstremitas superior dextra  dbn - Inj. Ceftriaxone 1 gr
 ROM ekstremitas superior sinistra  dbn - Tetagam 250 IU
 ROM ekstremitas inferior dextra  dbn
 ROM ekstremitas inferior sinistra  terbatas
(Ekstensi, Fleksi, Abduksi, Adduksi, Eksorotasi, Endorotasi, Dorsofleksi)
FOTO KLINIS
 SECONDARY SURVEY
Anamnesis  autoanamensis
Keluhan utama: Nyeri pada kaki kiri
 A : tidak ada
 M : Inj. Ketorolac  RS Persada
 P:
- Post stroke 1 tahun yang lalu (+)
- Post op appendicitis  Maret 2021
- HT (-), DM (-), Asma (-)
 L : 09.00 WIB
 E:
Pasien post KLL 10 jam SMRS. Nyeri pada kaki kiri dengan VAS score 8, yang dirasakan terus menerus dan
nyeri bertambah berat apabila kaki kiri digerakkan. Riwayat pingsan (+). Nyeri dada (-), nyeri abdomen (-). Mual
(-), muntah (-), demam (-)
PEMERIKSAAN FISIK

KU : Sakit sedang
GCS : 456, composmentis
TTV:
- TD: 123/82mmHg
- HR: 80 x/menit
- RR: 20 x/menit
- Tax: 36.8 °C
- SpO2: 96% on room air
 PEMERIKSAAN FISIK
KEPALA / LEHER:
Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-) pupil isokor ± 3 mm/ ± 3 mm, RCL/RCTL +/+
Leher : Perbesaran KGB (-), JVP ± 0 cm

THORAX:
- Cor: - Pulmo:
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat Inspeksi : bentuk dinding dada normal, simetris, tidak
didapatkan retraksi dada
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 5 MCL sinistra
Palpasi : pergerakan dinding dada D/S simetris, stem
Perkusi : fremitus normal di seluruh lapang paru D/S
- Batas jantung kanan atas  ICS 2 PSL dextra Perkusi :
s s
- Batas jantung kanan bawah  ICS 4 PSL dextra
s s
- Batas jantung kiri atas  ICS 2 PSL sinistra s s
- Batas jantung kiri bawah  ICS 5 MCL sinistra Auskultasi: vesikular dbn pada seluruh lapang paru D/S
Rh: - - Wh: - -
Auskultasi: S1 S2 single, murmur (-), gallop (-)
- - - -
- - - -
ABDOMEN
• Inspeksi : Flatt, luka post op appendectomy pada region illiaca dextra
• Auskultasi : BU (+) 22 x/menit  dbn
• Perkusi : Timpani, perbesaran hepar dan lien (-)
• Palpasi : nyeri tekan (-)  dbn

PUNGGUNG
Jejas (-), hematom (-), nyeri (-)
EXTREMITAS:
Superior dextra: Superior sinistra:
● Inspeksi: ● Inspeksi:
Jejas (-/-), edema (-/-)
2 Vulnus abrasio regio antebrachii sinistra
● Palpasi:
● Palpasi:
CRT < 2 detik
CRT < 2 detik
Akral dingin
Akral dingin
● Move:
● Move:
Fleksi dbn
Fleksi dbn
Ekstensi dbn
Ekstensi dbn
Abduksi dbn
Abduksi dbn
Adduksi dbn
Adduksi dbn
Endorotasi dbn
Endorotasi dbn
Eksorotasi dbn
Eksorotasi dbn
 Inferior sinistra:
● Inspeksi:

EXTREMITAS: - Vulnus abrasio regio pedis sinistra

Inferior dextra: - Hematom regio cruris dan pedis sinistra

● Inspeksi: - Hematom regio ankle sinistra

Jejas (-/-), edema (-/-) ● Palpasi:

● Palpasi: Nyeri tekan regio cruris dan pedis sinistra, VAS 8

CRT < 2 detik CRT < 2 detik

Akral dingin Akral ekstremitas superior D/S teraba hangat

● Move: ● Move:

Fleksi dbn - Terbatas pada Ekstensi, Fleksi, Abduksi, Adduksi, Eksorotasi,

- SpO2:
Ekstensi dbn Endorotasi, Dorsofleksi
Digiti 1 : 95%
Abduksi dbn Digiti 2 : 100% - SpO2:
Adduksi dbn Digiti 3 : 99% Digiti 1 : 93%
Endorotasi dbn Digiti 4 : 99% Digiti 2 : 94%
Eksorotasi dbn Digiti 5 : 100% Digiti 3 : 97%
Digiti 4 : 90%
Digiti 5 : 98%
ASSESSMENT
AND
PLANNING
 ASSESSMENT AND PLANNING

Problem List:
- CKR GCS 456 Working Diagnosis :

- Vulnus appertum regio frontalis

- CKR  GCS 456

- Vulnus abrasio di area nasal dan bibir

- Multiple vulnus abrasion

- Hematom di bawah mata

- Vulnus appertum region frontalis

- 2 Vulnus abrasio regio antebrachii sinistra

- Close fractur os. Tibia sinistra

- Vulnus abrasio regio pedis sinistra

- Close fractur os. Fibula sinistra

- Hematom dan edema regio cruris dan pedis sinistra

- Susp. Compartement syndrome

- Hematom pada region ankle sinistra

- Ankle sinistra sprain

- Nyeri pada regio cruris dan pedis sinistra

- Knee sinistra dislocation

- ROM terbatas pada ekstremitas inferior sinistra

- Ankle sinistra dislocation
ASSESSMENT AND PLANNING

Planning Diagnosis :
- Darah lengkap
- EKG
- X-ray thorax
- X-ray cruris AP, lateral
- Swab antigen covid-19
 11-06-2021
PEMERIKSAAN LAB

LAB HASIL

Anti SARS-CoV 2 IgG Non Reaktif

Anti SARS-CoV 2 IgM Non Reaktif

EKG 11-04-21

Sinus rhytm dengan HR 83x/mnt

X-RAY THORAX

 Fraktur os plateu tibia sinistra

 Fraktur os fibula sinistra
 Swelling soft tissue
CT-SCAN
KEPALA
ASSESSMENT
AND
PLANNING THERAPY
 Therapy:
 IVFD RL 1620 cc
 IV Ketorolac 3 x 30 mg
 IV Ceftriaxone 2 x 1 gr

Diagnosis :  IV Ranitidine 2 x 50 gr

 CKR GCS 456  IV Ondansentron 3 x 4 gr

 Close fracture tibia plateu sinistra  IV Piracetam 3 x 3 gr

 Close fracture fibula sinistra  Inj. Metocloporamide 1 amp pre-op

 Vulnus appertum region frontalis  Pro ORIF tibia plateu

 Compartemen syndrome  Bone grafting

 Multiple vulnus abrasion  Debridement & repair vulnus appertum

(region nasal, bibir, antebrachiii sinistra) region frontalis

Monitoring:
 Keluhan Klinis
 TTV
 Tanda-tanda compartemen syndrome &
↑TIK