ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

B
DENGAN MASALAH KEPERAWATAN GANGGUAN RASA
NYAMAN : NYERI
DI RUANG AROFAH RSU ISLAM KLATEN

INDAH BUDI MARTIASTUTI

P2105017

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH KLATEN
2021
 DEFINISI

Nyeri adalah pengalaman sensori atau emosional yang

berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional,
dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan
hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan (SDKI
PPNI, 2016).
 MANIFESTASI KLINIS

Adapun manifestasi klinis dari nyeri adalah sebagai berikut:

a. Gangguam Tidur (insomnia)
b. Posisi Menghindari Nyeri
c. Gerakan Menghindari Nyeri
d. Berhati-hati pada bagian nyeri
e. Pikiran tidak terarah

f. Raut wajah kesakitan (meringis,menangis,merintih

g. Nadi meningkat

h. Pernapasan meningkat

i. Perubahan Nafsu Makan

j. Produksi keringat berlebih

PATHWAYS

GANGGUAN
POLA TIDUR
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan darah lengkap

2. CT scan

3. MRI

4. EKG

5. Biopsi
 Pengkajian

Hari/Tanggal : Selasa, 1 November 2021

Jam : 11.30 wib
Pengkaji : Indah
Ruang : Arofah
Data pasien Penanggung jawab
Nama : Tn.B Nama : Ny.W
Jenis kelamin : Laki-laki Umur : 46 Tahun
Umur : 57 tahun Pendidikan : SMA
Agama : Islam Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status perkawinan : Menikah Alamat : Kalikebo
Pekerjaan : Pedagang
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat : Kalikebo
No.CM : 547xxxxx
Diagnostic medis : Post Laparatomy
Colostomy
 RIWAYAT KESEHATAN PASIEN

1. Keluhan Utama 1. GCS :E:4M:6V:5

Pasien mengeluh nyeri pada perut seperti

tertusuk-tusuk

2. Kronologi Penyakit Saat Ini

Pasien merupakan pindahan dari ruang ICU pada

tanggal 15 Oktober 2021 dengan diagnose awal
Pengkajian Nyeri :
anal fistula. Pasien pindah ke bangsal arofah pada TTV ; P : Nyeri Saat Bergerak
tanggal 27 Oktober 2021 untuk mendapatkan TD : 116/58 mmHg Q : Nyeri seperti
N : 74 x/menit tertusuk-tusuk
perawatan lebih lanjut. Saat dilakukan pengkajian
S : 36oC R : Perut
pasien mengatakan nyeri pada bagian perut, nyeri RR : 18x/menit S:7
terasa tertusuk tusuk, nyeri terkadang hilang T : Hilang Timbul
timbul dengan skala nyeri 7, pasien mengatakan
3) Pengaruh Penyakit Terhadap pasien

Pasien mengatakan sejak mengalami penyakit yang dialaminya saat ini pasien tidak dapat bekerja
memenuhi kebutuhan sehari-harinya. Pasien tidak dapat berkumpul dengan keluarga dan saudaranya
dirumah. Pasien merasa bosan Ketika dirumah sakit saat ini yang diharapkan pasien adalah semoga
segera diberi kesembuhan. Dan yang dibutuhkan pasien saat ini adalah dukungan dari keluarga.

4) Yang diharapkan Pasien dari Pelayanan Kesehatan

Pasien mengatakan berharap segera diberi kesembuhan dan dapat berkumpul dengan keluarganya
dirumah. Pasien juga berharap segera dapat kembali bekerja. Pasien mengatakan akan menjalani
prosedur pengobatan pada pelayanan kesehatan saat ini untuk menuju kesembuhan.
 RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

1. Penyakit Masa Anak-anak

Pasien mengatakan tidak memiliki Riwayat penyakit pada masa kanak-kanak yang sampai harus dibawa ke
rumah sakit

2. Alergi

Pasien tidak memiliki alergi terhadap obat-obatan ataupun makanan

3 Pengalaman Sakit

Pasien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit pada bulan oktober yang lalu dengan penyakit yang sama

4 Pengobatan Terakhir

Pasien mengatakan berobat terakhir pada bulan lalu untuk melakukan terapi kontrol.
 GENOGRAM

Pasien tinggal serumah dengan kedua anaknya istri dan juga ibu
mertuanya. Apabila ada salah satu anggota keluarga yang sakit, keluarga
segera memeriksakan ke pelayanan Kesehatan setempat atau ke dokter.
 PENGKAJIAN BIOLOGIS

1. Rasa Aman dan Nyaman. 2. Aktivitas – Istirahat - Tidur

- Sebelum Sakit Aktivitas
Pasien mengatakan sebelum sakit tidak merasakan nyeri di - Sebelum sakit
bagian perut. Pasien dapat beristirahat dan mampu melakukan Pasien mengatakan sebelum sakit dapat melakukan aktivitas
aktivitas lainnya. secara mandiri
- Selama sakit - Selama sakit
Pasien mengatakan nyeri pada perut seperti ditusuk-tusuk. Pasien mengatakan selama sakit seperti mandi,
Nyeri terkadang Hilang timbul. Pasien mengatakan nyeri skala
7. Pasien sering terbangun saat tidur karena menahan rasa nyeri berpakaian, mobilisasi makan dan minum memerlukan
yang dialaminya. bantuan orang lain, sedangkan saat toileting pasien
Pengkajian Nyeri : tergantung pada alat
P : Nyeri saat bergerak
Q : Tertusuk-tusuk
R : Kiri
S:7
T : Hilang Timbul
 Lanjutan …
3. Tidur
- Sebelum sakit
Pasien mengatakan dapat tidur dengan nyenyak selama 7-8
jam. Pasien biasanya tidur pukul 21.30 wib. Dan bangun
pukul 04.30 wib untuk melaksanakan sholat subuh dan juga
bersiap untuk bekerja. Pasien tidak pernah terjaga atau
jarang terbangun pada malam hari, pasien tidak pernah
mengkonsumsi obat tidur.
- Selama sakit
pasien mengatakan nyeri pada bagian perut, nyeri seperti
tertusuk-tusuk, nyeri terkadang hilang timbul. Pasien
mengatakan nyeri dengan skala 7 dan pasien tidak dapat
tidur dengan nyenyak karena sering terbangun pada malam
hari karena menahan nyerinya. Pasien tidur 4-5 jam.
4. Cairan
- Sebelum sakit
Pasien mengatakan setiap hari minum 8-9 gelas perhari
saat pagi, Ketika sarapan pasien juga minum air teh yang
telah dibuatkan oleh istrinya.
- Selama sakit
Pasien mengatakan selama sakit lebih sering minum air
putih. Pasien minum air putih kurang lebih 600 ml dalam
sehari. Pasien terpasang infus RL 20 tpm pada kaki sebelah
kanan yang berfungsi untuk memenuhi cairan dalam tubuh
pasien
 ELIMINASI
Eliminasi BAB
 Sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien BAB
3 hari sekali, dengan karakteristik feses padat
dan keras, tidak bercampur darah, warna
kecoklatan dengan bau yang khas. Pasien
tidak pernah menggunakan obat pencahar.
 Selama sakit
Pasien mengatakan kurang nyaman jika
berkeinginan untuk BAB, karena kondisinya
saat ini, sehingga harus menggunakan alat
bantu.
 Sebelum sakit
Pasien mengatakan mampu BAK 4-5 kali dalam
sehari dengan karakteristik urine warna jernih
kekuningan, tidak bercampur darah dan bau yang
khas.
 Selama sakit
Pasien mengatakan selama dirawat dirumah sakit
mampu BAK 3-4 kali perhari. Pasien menggunakan
alat bantu BAK dengan karakteristik urine warna
kuning pekat tidak bercampur darah.
 Kebutuhan Oksigenasi dan Karbondioksida

- Sebelum sakit

 Pasien mengatakan tidak ada kesulitan dalam bernafas tidak ada bunyi nafas tambahan. Saat ini
pasien tidak menggunakan alat bantu untuk bernafas, tidak ada alergi terhadap debu dan obat-
obatan. Pasien mengatakan tidak mempunyai Riwayat gangguan pernafasan.

- Selama sakit

 Pasien menggunakan alat bantu pernafasan Oksigen 3 liter, posisi nyaman bagi pasien saat ini
adalah semi fowler. Pasien tidak alergi terhadap debu maupun obat-obatan.
 PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan umum Pemeriksaan Cepalo Kaudal

1) Kesadaran : Compos Mentis GCS : E : 4 M : 6 V : 5
1) Kepala
2) Kondisi klien secara umum : Lemah
3) Tanda- Tanda Vital - Bentuk kepala mesosefal, keadaan kulit cukup bersih dan sedikit beruban
- TD : 116/58 MmHg
- Mata bersih, simetris antara kanan dan kiri, pupil isokor, sklera icterus,
- N : 74x/menit
- RR : 22x/menit konjungtiva anemis, dan fungsi penglihatan baik.
-
S : 36oC
- Telinga simetris antara kanan dan kiri, cukup bersih tidak ada secret, tidak ada
4) Pertumbuhan Fisik
TB : 160 cm nyeri pada telinga dan fungsi pendengaran baik
BB : 60 Kg - Hitung bentuk simetris, tidak ada pembesaran polip, tidak ada secret dan nyeri,
5) Keadaan Kulit
Warna : Sawo matang
fungsi hidung dan penciuman baik.
Tekstur : Elastis - Mulut kemampuan berbicara baik, bentuk bibir simetris gigi cukup rapi dan
Kelainan Kulit : Tidak ada kelainan pada kulit
cukup bersih tidak ada dahak.
Lanjutan…

1) Leher 1) Abdomen
- Inspeksi : Terpasang drain, terdapat Laserasi, Panjang luka kurang lebih
Bentuk normal tidak ada pembesaran tiroid tidak ada limfe nodus, tidak ada 10cm, terdapat luka jahitan post op.

peningkatan JVP, tidak ada nyeri telan. - Auskultasi : Terdengar bising usus 10x/menit
- Perkusi : Terdengar suara timpani

2) Dada - Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada abdomen.

2) Genetalia, anus dan rectum
- Inspeksi : Bentuk dada dan pergerakan dinding dada simetris, tidak ada Pasien terpasang kateter warna rectum sawo matang tidak ada kelainan pada
genetalia, tidak ada penumpukan urine.
penggunaan otot bantu nafas, tidak ada retraksi dada. 3) Ekstremitas
a) Atas
- Auskultasi : Suara vesikuler, tidak ada suara tambahan Jari tangan lengkap, tidak ada kelainan pada jari-jari kesimetrisan gerak bergerak
bebas, tanpa nyeri dan terdapat kontraksi otot, tidak ada yang mengganggu
- Perkusi : Bunyi Sonor bergerak.
b) Bawah
- Palpasi : Simetris, tidak ada nyeri tekan. Jari kaki lengkap, tidak ada edema, kekuatan otot normal, bentuk kaki normal,
tidak ada varises, lutut pergelangan kaki dan jari jari normal pasien terpasang
infus Rl 20 tpm pada kaki sebelah kiri.
 TERAPI OBAT

a. Terapi Obat Yang diberikan

- Infus RL 20 tpm
- Infus NaCL 20 tpm
- Aminofusin 45 tpm
- Inj. Cefoprazon 2x1 gr
- Omeprazole 2x1 gr
- Tramadol 2x1 gr
- Tamoliv 1x1 gr
- Amlodipin 1x10 mg
- Candesartan 1x16 mg

Ketorolac 1x1 mg
 Analisa data
DATA DIAGNOSA ETIOLOGI
Ds : - pasien mengatakan Nyeri Akut Agen pencedera Fisik
nyeri bagian operasi
laparatomi, nyeri seperti
di tusuk-tusuk, skala nyeri
7 nyeri bagian perut
Do : - Pasien tampak
meringis Kesakitan
- Pasien tampak
gelisah
- Pasien tampak
lemas.
Pengkajian Nyeri :
P : Nyeri saat digerakkan
Q : Tertusuk-tusuk
R : Perut
S : 7
T : Hilang Timbul
TD : 116/ 58mg
N : 74x/menit
S : 36 c
RR : 22 x/menit
Lanjutan….

Ds : Pasien mengatakan Intoleransi Aktivitas Kelemahan

takut untuk melakukan
aktivitas.
Pasien mengatakan tidak
nyaman dengan
kondisinya saat ini
Do : - Pasien tampak
gelisah
- Pasien tampak
terbaring di tempat
tidur
- Pasien tampak
lemah
Lanjutan…

Ds: Pasien mengatakan Gangguan Pola Tidur Hambatan Lingkungan

sulit tidur karena nyeri
yang dirasakan sangat
mengganggu
- Pasien mengatakan
kurang puas untuk
tidur
- Pasien mengatakan
hanya tidur 4-5 jam
dalam sehari
DO : Pasien tampak
mengantuk
- Mata tampak sayu
- Terdapat kantung
mata
 PRIORITAS MASALAH

1) Nyeri Akut berhubungan dengan Agen pencedera Fisik

2) Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan Kelemahan

3) Gangguan Pola tidur berhubungan dengan Hambatan Lingkungan

 INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Tujuan Dan kriteria Hasil Intervensi
1. Setelah dilakukan Tindakan keperawatan selama 1. Identifikasi lokasi,
3x24 jam diharapkan masalah keperawatan dapat karakteristik, skala
teratasi dengan kriteria Hasil : durasi dan intensitas
a. Kemampuan menuntaskan aktivitas nyeri.
meningkat 2. Identifikasi respon
b. Keluhan nyeri menurun nyeri
c. Meringis menurun 3. Kontrol lingkungan
d. Sikap protektif menurun yang memperberat
e. Gelisah menurun rasa nyeri
4. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
5. Kolaborasi pemberian
analgetik
Lanjutan…
Setelah dilakukan Tindakan keperawatan selama 1. Mengidentifikasi
3x24 jam diharapkan toleransi aktivitas dapat lokasi
meningkat dengan kriteria hasil : ketidaknyamanan
a. Kemudahan dalam melakukan aktivitas selama melakukan
sehari-hari meningkat. aktivitas.
b. Kekuatan tubuh bagian bawah meningkat 2. Sediakan lingkungan
c. Perasaan lemah menurun nyaman
d. Kekuatan tubuh bagian atas meningkat 3. Lakukan Latihan gerak
e. Keluhan lelah menurun rentang pasif atau aktif
4. Anjurkan melakukan
aktivitas secara
bertahap
Lanjutan…

3. Setelah dilakukan Tindakan keperawatan selama 1. Identifikasi factor

3x24 jam diharapkan masalah keperawatan dapat pengganggu tidur
teratasi dengan kriteria hasil; 2. Lakukan prosedur
a. Keluhan sulit tidur menurun untuk meningkatkan
b. Keluhan sering terjaga menurun kenyamanan
c. Keluhan tidak puas tidur menurun 3. Ajarkan tehnik
d. Keluhan istirahat tidak cukup menurun relaksasi
4. Anjurkan menepati
kebiasaan tidur
 EVALUASI
Hari / Tgl Jam No.dx Evaluasi Paraf

Selasa, 10.00 1 S : pasien mengatakan nyeri bagian Indah

2/11/2021
perut, nyeri saat digerakkan, nyeri
seperti ditusuk-tusuk nyeri skala 7
O : Pasien tampak gelisah dan cemas
menahan nyeri, pasien tampak meringis
dan gelisah
Pengkajian nyeri :
P : nyeri saat digerakkan
Q : Nyeri seperti tertusuk- tusuk
R : Perut
S : skala 7
T : Hilang timbul
TD : 116/38mmhg
N : 74x/menit
S : 36C
RR : 24x/menit
A : Masalah Nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Identifikasi lokasi, karakteristik,
skala durasi dan intensitas nyeri.
 Identifikasi respon nyeri
 Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Kolaborasi pemberian analgetik

10.15 2 S : Pasien Mengatakan tidak nyaman Indah

saat bergerak
Pasien mengatakan merasakan sakit saat
bergerak
O : pasien tampak gelisah
- Pasien tampak menahan sakitnya
Hari Jam No.dx evaluasi Paraf
tanggal
10.15 2 S : Pasien Mengatakan tidak nyaman indah
saat bergerak
Pasien mengatakan merasakan sakit
saat bergerak
O : pasien tampak gelisah
Pasien tampak menahan sakitnya
Pasien tampak lemah
A: masalah gangguan intoleransi
aktivitas belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 Mengidentifikasi lokasi
ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas.
 Sediakan lingkungan nyaman
 Lakukan Latihan gerak rentang
pasif atau aktif
 Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
10.30 3 S : - Pasien mengatakan semalam tidak Indah
bisa tidur
-Pasien mengatakan semalam tidur 3-4
jam dan sering terbangun
O : - Pasien tampak mengantuk
Mata tampak sayu dan terdapat kantung
mata.
A: Gangguan pola tidur belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
• Identifikasi factor pengganggu tidur
• Lakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan
• Ajarkan tehnik relaksasi
• Anjurkan menepati kebiasaan tidur
Hari/Tgl jam dx evaluasi paraf
Rabu/3/ 10.0 1 S: pasien mengatakan masih merasakan nyeri bagian perut, indah
11/2021 0 nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk nyeri dirasakan saat
bergerak, nyeri bagian perut, nyeri saat ini skala 6
O: pasien tampak memegangi area nyeri
- Pasien tampak meringis menahan nyeri
Pengkajian nyeri:
P : nyeri saat digerakkan
Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk
R: nyeri bagian perut
S: skala nyeri 6
T: Hilang timbul
A : Masalah nyeri teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
 Identifikasi lokasi, karakteristik, skala durasi dan
intensitas nyeri.
 Identifikasi respon nyeri
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Kolaborasi pemberian analgetik
10.30 2 S: Pasien mengatakan tidak nyaman dengan posisinya saat ini indah

- Pasien mengatakan bosan terbaring di tempat tidur

O : Pasien tampak lemah

- Posisi pasien saat ini semi fowler

- Pasien tampak terbaring di tempat tidur

A : Masalah intoleransi Aktivitas teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

- Mengidentifikasi lokasi ketidaknyamanan selama melakukan

aktivitas.

- Sediakan lingkungan nyaman

- Lakukan Latihan gerak rentang pasif atau aktif

- Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap

10.40 3 S : Pasien mengatakan semalam sudah bisa tidur namun indah
masih sering terbangun
-Pasien mengatakan tidur selama 3- 4jam
O : Pasien tampak lemas
-Pasien tampak sayu
-Masih terdapat kantung mata
A: masalah gangguan pola tidur teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
- Identifikasi factor pengganggu tidur
-Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan
-Ajarkan tehnik relaksasi
-Anjurkan menepati kebiasaan tidur
Hari/Tg jam No.dx evaluasi paraf
l
Kamis,4 05.00 1 S: Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang indah
/11/21 dibandingkan hari sebelumnya, nyeri dirasakan bagian
perut, nyeri skala 5, nyeri seperti tertusuk-tusuk, nyeri
saat digerakkan
O : Pasien tampak lemah menahan nyeri
- Pasien tampak meringis dan gelisah
Pengkajian nyeri:
P : Nyeri saat digerakkan
Q : nyeri seperti tertusuk
R : Nyeri bagian Perut
S : skala Nyeri 5
T : Nyeri hilang timbul
A : Masalah Nyeri teratasi sebagian
P : Intervensi dihentikan
Hari/tgl Jam No.dx Evaluasi paraf

05.30 2 S: Pasien mengatakan sudah mampu melakukan indah

gerakan aktif/ pasif
- Pasien mendemonstrasikan gerakan pasif/aktif
dengan miring kanan dan kiri
O :Pasien kooperatif
_ pasien sudah mampu miring kanan kiri dengan
bantuan istrinya
A : Masalah intoleransi aktivitas teratasi
P : Intervensi dihentikan
Hari tgl jam dx evaluasi paraf

05.40 3 S : Pasien mengatakan semalam sudah Indah

bisa tidur
Pasien mengatakan tidur 5-6 jam
semalam
O : pasien tampak lebih segar
Posisi pasien semi fowler
Mata pasien tampak segar.
A : Masalah gangguan pola tidur teratasi
P : Intervensi dihentikan
THANKYOU