Langkah 1 -2

INSIDEN : Pasien Jatuh dari TT lalu meninggal

TIM :

Ketua : Ketua Komite mutu

Anggota :
1. Ka Yanmed (Dr)
2. Komite Keperawatan (unsur Keperawatan)
3. Ka RT / Housekeeping
4. Ka HRD
5. Ka Logistik / Pengadaan
6. Ka Bag Tehnik

Notulen : Sekretaris Komite mutu

 Langkah 3
Observasi Langsung : Bel masih rusak

Dokumentasi :
1. Catatan perawat,
2. Jadwal dinas jaga perawat
3. Status RM,
4. Jobdesc ajun,
5. SOP pasien high dependent
6. Laporan kerusakan,
7. kunjungan teknisi,
8. permintaan alat / bel
9. Surat permintaan tenaga perawat
10. SOP rekruitmen di HRD,
11. SOP pengadaan barang
- Interview ( Dokter/Staf yang terlibat) :

1. Perawat yang jaga saat itu

2. Petugas tehnik yang tugas saat itu
3. Cleaning service,
4. Bagian pengadaan
5. Staf HRD
6. Ajun yg bertugas saat itu
7. Dokter yg merawat
 Langkah 4 Tabular Time Line
WAKTU/ 13 Agustus 13 14 Agustus 14 Agustus 14 Agustus 14 Agustus 14 Agustus 14 Agustus 15 Agustus
KEJADIAN Jam 19.00 Agustus Jam 06.00 Jam 07.00 Jam 08.00 Jam 09.00 Jam 11.00 Jam 11.05 Jam 10.00
Jam 23.00

KEJADIAN Tn B masuk Tn G Tn G Supervisor Perawat Ajun mengganti Petugas CS Petugas CS Tn B

RS Komplain menitipkan perawat ronde periksa seprei membersihka kembali meninggal
D/Stroke Tn B ke lapor n kmr ke kamar 306
perawat kebutuhan vitalsign & 306
tenaga pembagian
obat

INFORMASI Keadaan infus habis Tn G harus Banyak Tn B stabil Tn B minta Tn B Tn tidak Tn B

TAMBAHAN umum baik, masuk pasien high hanya dinaikkan meminta CS sadarkan diri perdarahan
sadar kerja, tdk ada dependence sedikit lelah tempat tdr dan memanggil otak
tubuh kiri kel turunkan perawat
lumpuh menunggu pembatas tmpt tdr untuk
pasien di Bangsal penuh mengembalik
antar an
anaknya posisi tmpt
tdr.
Tn G

GOOD masalah Kepala Petugas CS Petugas CS Direktur

PRACTICE bel sdh ruangan segera segera me menindalanjut
dilaporkan menindak memanggil manggil i
ke bgn lanjuti perawat perawat membentuk
Teknik & permintaan Perawat Tim RCA
sudah tenaga meminta
diproses yang bantuan
diajukan 1 kode biru
bulan yl

MASALAH Bel rusak 1 perawat Kurang ~Ajun merubah Tidak ada Tn B jatuh
PELAYANAN minggu kurang tenaga posisi TT perawat di dari tempat
perawat (Ajun melakukan nurse station tidur
pekerjaan diluar
wewenangnya
(job desc)
~ Pasien & Ajun
tdk tahu bel rusak
Komunikasi
antaraperawat-
ajun-pasien
tdk adekuat
 Langkah 5
CMP Tools

Bel rusak 1 mgg 5 Why v

Kurang tenaga perawat 5Analisa

Why v
Perubahan
+ 5 why
Ajun merubah posisi TT
(Ajun melakukan AnalisisPerubahan
Analisa Perubahan &
v5W
pekerjaan diluar + 5 why
wewenangnya

Pasien & Ajun tdk tahu

bel rusak (Komunikasi tdk
adekuat) 5W

Tn B jatuh dari tmpt Fish Bone v

tidur
 Langkah 6
5 Why
Bel Kamar Rusak :
• Ada komponen bel yang rusak (switch) yg hrs
diganti
• Karena tidak ada stock dan harus diproses dan
diajukan dulu ke bagian pembelian
• Karena setiap pembelian barang harus diajukan
dulu ke direksi.
• Belum ada stok barang-barang operasional
maupun pendelegasian dari Direksi. Semuanya
harus ke Direksi sehingga Birokrasi menjadi
lama
 Analisis Perubahan
Jumlah tenaga perawat kurang

APAKAH TERDAPAT
KEJADIAN SAAT BUKTI
SOP INSIDEN PERUBAHAN DALAM
    PROSES
Pasien high Perawat hanya 3 orang Ya,  
dependence : 1    
pasien satu perawat    
(harus 5 perawat)    
 
 
 
5 Why :
Jumlah Tenaga Perawat Kurang :
• Karena ada 2 perawat yg tidak masuk (cuti &
sakit, sedgkn byk pasien yg high dependent)
• Masih menunggu proses di bgn HRD
• Karena petugas HRD belum membuat
perencanaan kebutuhan tenaga
• Petugas HRD belum mengerti penghitungan
kebutuhan tenaga keparawatan
5 WHY
Ajun merubah posisi TT pasien yg bkn
MASALAH
tugasnya / wewenangnya

Mengapa Ajun melakukan

pekerjaan diluar Ajun tidak mengerti uraian tugasnya
wewenangnya

Mengapa apakah belum

pernah dijelaskan uraian Belum pernah dijelaskan (tugas,
tugasnya (tugas, wewenang wewenang dan batasan wewenang)
dan batasan wewenang)?

   

   

   
5 why ?
Pasien dan Ajun tidak tahu bel rusak :
• Karena perawat tidak menginformasikan
fasilitas kamar pada pasien saat baru
masuk
• Karena blm ada prosedur / SOP tentang
fasilitas kamar kepada pasien yg baru msk
 Fish Bone
Faktor staf
Faktor
Faktor kinerja : kesalahan teknis dalam penatalaksanaan Pasien
berdsrkan prosedur : Jobdesc ajun tidak ada , Tidak tersedia SPO
orientasi saat rotasi
Faktor2 terkait : Patologi : ICD X …… Kondisi klinis : Penyakit
High Independent
Faktor tingkah laku : kelelahan Beban Kerja
Tinggi: rasio pasien – staf Faktor Sosial : Hub interpersonal : Tidak ada keluarga yang
menunggu

Faktor komunikasi : Komunikasi verbal : Ajun

dengan Pasien tidak tahu bel sedang rusak Pasien
Jatuh

Faktor lingkungan fisik / infrastruktur : Keputusan Organisasi :

Struktur organisasi (hirarki : batasan
Pemeliharaan Alat tidak ada Akuntabilitas & tanggungjawab

Faktor Faktor
Lingkungan. Faktor
Eksternal.
Fasyankes
 LANGKAH 7 FORM REKOMENDASI & RENCANA TINDAKAN
ROOT
CAUSE

kapan Smbr Apa yg di

(PIC) Dimana Wkt yg Bukti?
implem daya ? monev ,
entasi? dibutuh brp lama
kan wkt nya?

Buat
Belum ada
Kebijakan Direktur
kebijakan Mengajukan
pengadaan September 3 hari SK
stok kebijakan Dir RS KMKP
stok brg2 Direktur
barang
operasional
oprsnl

Birokrasi
Buat Kebijakan SK
terlalu Mengajukan Direktur
pendelegasian
panjang u/ kebijakan Dir September RS 3 hari Direktur KMKP
wewenang
pengadaan
pembelian brg
barang
oprsnl
operasiona
l (hirarki)

Sertifikat /
Petugas Pelatihan ptgs
Meengajukan HRD sdh
HRD blm HRD ttg Oktober RS
pelatihan Diklat 2 hari membuat KMKP
mengerti perencanaan
perencn
perencanaan kebthn tenaga
kebth
kebthn tenaga
tenaga
 LANGKAH 7 FORM REKOMENDASI & RENCANA TINDAKAN
ROOT
CAUSE

kapan Smbr Apa yg di

(PIC) Dimana Wkt yg Bukti?
implem daya ? monev ,
dibutuh
entasi? brp lama
kan
wkt nya?

Blm ada
Ka
SOP
Mengu Buat SOP Kepera SOP
penjelas Sept 1 hari
sulkan orientasi watan RS informasi
an KMKP
SPO asilitas kmr fasilitas kamar
fasilitas pd psn baru
kmr pd
psn baru

Jobdesc Merekomen Ka Bgn

dasikan kan Job desc
Ajun House 3 hari
pembuatan Buat Job desc Sept RS ajun KMKP
tidak ada keeping
Job desc