Analisa Insdien

dengan metode RCA

dr Arjaty W Daud MARS
KOMITE NASIONAL KESELAMATAN PASIEN (KNKP)
 Penyebab
(Faktor Solusi
Kontributor)

Investigasi

Analisis
Immediate Cause Pembelajaran
Root Cause Improve (PDCA)
(Data)
Rekomendasi
( POA )
 Sentinel Event
January 1995 - December 2005:
Experience to Date Of 3548 sentinel events reviewed by the Joint Commission,

464 inpatient suicides

455 events of surgery at the wrong site
444 operative/post op complications
358 events relating to medication errors
269 deaths related to delay in treatment
189 patient falls
138 deaths of patients in restraints
121 assault/rape/homicide
109 perinatal death/injury
94 infection-related
67 transfusion-related events
events
66 deaths following elopement 3548 / 10 thn
65 fires 355 /thn
58 anesthesia-related events 30 / bln
651 “other” 1/ hr
Root Causes of Sentinel Events
(All categories; 1995-2005)

Communication
Orientation/training
Patient assessment
Staffing
Availability of info
Competency/credentialing
Procedural compliance
Environ. safety / security
Leadership
Continuum of care
Care planning
Organization culture

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Percent of 3548 events

• ROOT CAUSE : Faktor penyebab yang paling mendasar, atau faktor yang
jika dikoreksi atau dihilangkan akan mencegah terulangnya kejadian
serupa.

• RCA : Proses identifikasi untuk mencari akar masalah / basic factor yang
melatarbelakangi variasi dalam kinerja (variation performance) termasuk
kejadian sentinel event.
– Variasi kinerja - unexpected dan undesired outcome termasuk
sentinel event (unexpected occurrence) (JCI)

• RCA : Metode evaluasi terstuktur untuk identifikasi akar masalah dari

KTD, dengan tindakan adekuat untuk mencegah kejadian yang sama
berulang kembali.
 PRINSIP RCA

• Focus pada “problem solving” dalam sistem bukan pada

individu.

• RCA di desain untuk menjawab 3 pertanyaan :

1. Apa yang terjadi ?
2. Mengapa hal itu terjadi ?
3. Apa yang dapat dilakukan untuk mencegah hal tersebut
terulang lagi?
 INVESTIGASI
• Investigasi adalah pengkajian lebih lanjut laporan insiden dengan
mencatat kronologis kejadian, mengidentifikasi masalah baik masalah
asuhan pelayanan pasien (Care Management Problem (CMP)
maupun masalah pelayanan (Service delivery Problem (SDP),
mencatat staf yang terlibat dan menentukan siapa yang akan
diinterview.
*Pembatasan kejadian yang diinvestigasi tergantung pada bagian
dalam proses pelayanan yang akan ditelusuri seperti kondisi pasien,
kapan dan dimana insiden terjadi.
*Investigasi insiden dibagi dalam tiga tingkat yaitu :
1. Investigasi Sederhana (Concise investigation, Simple
investigation, Simple RCA).
2. Investigasi Komprehensif (Comprehensive Investigation RCA)
3. Investigasi Sentinel yang berdampak Nasional
 Contoh HASIL INVESTIGASI

• 31 Januari 2002 pk 14.00

Pasien ke klinik pre-admission untuk re-revisi total lutut kanan (right total knee
replacement) oleh Residen 1. Persetujuan tindakan medis tertulis sudah diisi. Risiko telah secara jelas
diinformasikan dan didokumentasi dalam catatan.

• 4 Februari 2002 pk 08.00

Pasien tiba di RS, tetapi pulang lagi karena tidak tersedianya tempat tidur. Pasien merasa tak enak karena
ini sudah kali ketiga operasinya dibatalkan.

• 8 Maret 2002 pk 14.00

Pasien datang lagi ke Residen 1 di klinik pre-admission. Persetujuan tindakan
medis tertulis telah diisi. Risiko telah secara jelas diinformasikan dan didokumentasi dalam catatan.

• 18 Maret 2002 pk 15.00

Pasien tiba di RS untuk rawat inap. Staf ruangan saat itu sangat sibuk karena
ada beberapa kasus darurat, yaitu pasien dengan cardiac arrest dan
perdarahan pasca operasi. Staf yang bertugas hanya 2 orang yaitu seorang
perawat yunior dan seorang perawat senior yang keduanya bertanggungjawab atas 18 tempat tidur Ortopedik.
 Contoh HASILINVESTIGASI

18 Maret pk 17.00
• Pasien dirawat sebagai pasien elektif untuk tindakan operasi revisi total lutut kanan. Pasien masuk terlalu sore untuk
Hsl review diperiksa oleh dokter konsultan bedah dalam rondenya, (biasanya ronde selesai pada pk 16.30).
dokumen • SOP ruang OK menyatakan bahwa “dokter bedah harus melihat dan memeriksa semua pasien dan
dokumen terkait sebelum melakukan operasi, termasuk memberi tanda (mark site) pada lokasi yang akan
dibedah. Dia dapat mendelegasikannya kepada asistennya”.
• Pedoman tersebut tidak merinci kapan pemeriksaan tsb harus dilakukan. Dokter Bedah mengatakan bahwa
kebiasaannya menemui pasien prabedah adalah di ruangan saat ia ronde sehari sebelum operasi. Ia juga biasanya
mengecek sendiri lokasi yang akan dibedah, tetapi pada kasus ini pasien masuk RS terlalu sore. Dokter bedah
mengatakan bahwa ketidaktersediaan tempat tidur sering mengakibatkan pasien masuk RS terlalu sore, sehingga
mengakibatkan pasien kadang-kadang tidak ditemuinya pra-bedah. Dokter bedah memang melakukan ronde tidak
pada waktu yang sama setiap harinya.

Interview
• 18 Maret 2002 pk 19.15
• Pasien divisit oleh Dokter anestesi di ruang rawat. Pasien menolak tawaran anestesi
regional. Catatan di anestesi bertanggal 19 Maret 2002.
• Klarifikasi ke dr SpAn: “Sudah kebiasaan anestesi dan kebiasaan di RS untuk mencatat
pre-assessment dalam log-book dan kemudian menyalinnya ke catatan anestesi pada
hari operasi. Cara kerja seperti ini banyak dilakukan oleh para anestesi, karena catatan
seringkali hilang. Pada saat menyalin informasi / pre assessment tersebut, tindakan yang
direncanakan tidak terdokumentasi / tidak diisi pada kolom yang tersedia.
 PENYEBAB INSIDEN
1. Immediate Cause / Proximate cause (Penyebab Langsung)
• The first “why” is to identify the proximate causes of the event. They involve factors
lying closest to the origin of an event .
• The event (s) that occurred,including any condition (s) that existed immediatly
before the undesired outcome, directly resulted in its occurrence and, if eliminated
or modified, would have prevented the undesired outcome. Also known as the
direct cause (s)
• Examples of undesired outcomes : failure, anomaly, schedule delay, broken
equipment, product defect, problem, close call, mishap, etc

2. Underlying Cause --Root Cause (Akar Masalah)

• One of multiple factors (events, conditions or organizational factors) that contributed to
or created the proximate cause and subsequent undesired outcome and, if eliminated,
or modified would have prevented the undesired outcome. Typically multiple root cause
contribute to an undesired outcome.
ICE BERG MODEL

Proximate
Cause

Underlying
Cause
Root
Cause
 Seorang Pasien wanita, 80 thn, ditemukan telah meninggal di lantai
disebelah tempat tidurnya. Kejadian kira2 pkl 02.00- 03.30
Why ? Proximate Causes

Kegagalan Bed alarm Nurse Call Pasien tidak Kesalahan Kesalahan

Dlm Observasi rusak rusak Tahu mencampur Cara
pasien penggunaan (dispensing) pemberian
Nurse call dosis racikan Obat
Why ? Why ? Why ? Obat sedasi sedasi
Why ? Why ? Why ? Why ?
Why ? Why ? Why ? Why ? Why ? Why ?
Why ? Why ? Why ? Why ? Why ? Why ?
Why ? Why ? Why ? Why ? Why ? Why ?
Why ? Why ?
Why ?

Sist Sistem di
Sarana / Prasarana SOP Training
Monitoring Farmasi
Ketenagaan

Root Cause
 PENYEBAB INSIDEN
Immediate / Proximate / Direct Cause :
– Faktor Pasien
– Faktor Individu yang terlibat (petugas / dokter)
– Faktor tugas
– Faktor Lingkungan kerja
– Alat

Underlying Cause --- ROOT CAUSE

– Faktor Manajemen
– Faktor Institusi / Organisasi
– Faktor eksternal
 ADVERSE EVENT (KTD)
Vs
IMMEDIATE CAUSE & ROOT CAUSE
KTD
KT
Adverse KTD
D
Event / KTD KTD
KT
KTD
D
KT
Treat Symptom KTD
D
Symptomatik
KTD

Immediate (Treat etiology)

Cause Prevent
Rekurens
Adverse Event
Corrective Action Root
Preventive Action
Cause
 IDENTIFY ROOT CAUSES
• Awali dengan mengumpulkan data penyebab langsung.

• Mengapa terjadi penyebab langsung? Sistem dan proses

mana yang melatarbelakangi penyebab langsung?

. Gali data lebih kepada sistem daripada fokus pada human

error

. Tim Investigator sering memiliki masalah pada tahap ini .

(cenderung berhenti setelah mengidentifikasi penyebab
langsung & tidak digali lebih dalam)

. Penggalian harus diteruskan sampai tidak dapat lagi

diidentifikasi penyebab lain - disebut akar masalah
Differentiating root cause and contributing cause

Penyebab …………………
1 Akankah masalah timbul jika penyebab tersebut tidak ada?
Tidak = akar masalah Ya : faktor kontributor
2. Akankah masalah timbul jika penyebab tersebut dikoreksi atau
dieliminasi?
Tidak = akar masalah Yes : faktor kontributor
3. Akankah koreksi atau eliminasi penyebab menimbulkan insiden
serupa?
Tidak = akar masalah Yes : faktor kontributor

If the answer is “no” to each of the three

questions, the cause is a ROOT CAUSE.
If the answer is “yes” to any one of the three
questions, the cause is CONTRIBUTING CAUSE.
Proximate causes vs Root causes

Example : Medication error.

Penyebab langsung Akar Masalah

Salah label produk Problem komunikasi

Salah identifikasi Training staf tidak
adekuat

Teknik pemberian obat Kompetensi esesmen

tidak tepat buruk
(mis. IM diberi IV)
INVESTIGASI SEDERHANA

PENGUMPULAN DATA

PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN

IDENTIFIKASI MASALAH CMP ?

(CMP DAN / SDP SDP ?

Penyebab langsung ?
ANALISA MASALAH DENGAN “5W” Akar masalah ?
Faktor Kontributor ?

REKOMENDASI DAN RENCANA PERBAIKAN

 INVESTIGASI KOMPERHENSIF (RCA)
TUJUH LANGKAH ROOT CAUSE ANALYSIS

1. Identifikasi INSIDEN yg akan diinvestigasi

2. Tentukan TIM Investigator

3. Kumpulkan DATA
(Observasi, Dokumentasi, Interview)

4. PETAKAN kronologi Kejadian

(Narrative chronology, Timeline, Tabular Timeline, Time Person Grid)

CMP ?
5. Identifikasi MASALAH (CMP / SDP) SDP ?
(Brainstorming, Brainwriting, Nominal Group Technique)

Penyebab langsung ?
6. ANALISIS Masalah berdasakan Informasi Akar masalah ?
(5 Why’s, Analisis Perubahan,Analisis Penghalang, Fish Bone dll)
Faktor Kontributor ?

7. Rekomendasi & Rencana Kerja untuk IMPROVEMENT

y_daud Arjaty Daud Channel Arjat
y

26
 1. IDENTIFIKASI INSIDEN
• Tentukan Insiden “what happened” atau “what nearly
happened”
• Buat pernyataan insiden dengan mengacu pada what is
wrong and focuses on the outcome, NOT why the outcome
occurred.
• Gunakan Tools brainstorming
• Contoh Insiden (Sentinel event)
– Dokter bedah melakukan operasi pada bagian tubuh yang
salah
– Pasien bunuh diri dengan cara gantung diri di kamar
mandi
– Pasien meninggal akibat salah pemberian obat
 Identifikasi insiden untuk diinvestigasi

Alasan suatu insiden harus diinvestigasi secara detil:

• masalah serius/ membahayakan pasien / RS
• masalah potensial untuk pembelajaran dalam unit atau
organisasi yang lebih luas.

AAM / RCA wajib dilakukan pada keadaan :

•Semua kematian yang tidak diharapkan
•Semua insiden yg diduga mengakibatkan cedera
permanen, kehilangan fungsi atau kehilangan
bagian tubuh
 2. Pilih Tim Investigator

• Perlu orang yg expert untuk melakukan investigasi suatu insiden

serius.(Terlatih dengan AAM) Idealnya Tim terdiri dari 3-4 orang.

• Penting mengidentifikasi anggota tim dengan keterampilan berbeda dan

komit terhadap waktu investigasi. Untuk insiden serius Tim investigasi
dapat dibebas tugaskan dari pekerjaan rutinnya agar dapat fokus pada
investigasi insiden dan analisis.

• Tim ideal untuk investigasi insiden serius / Sentinel Event dapat terdiri dari:
1. Org yg expert dalam investigasi insiden dan analisis
2. External expert, (mis. seorang yg tidak berlatar blkg medis)
3. Senior Management expert (mis: Direktur Medis, Direktur Keperawatan)
4. Senior Clinical expertise (contoh: Direktur Medis atau Konsultan senior)
5. Seseorang yang mengetahui unit atau departeman dengan baik, walau
orang tersebut tidak langsung terlibat insiden.
 3. Kumpulkan data
• Observasi langsung
- Kunjungan langsung untuk mengetahui keadaan, posisi, hal2 yg
berhubungan dengan insiden. (Foto, gambar, Video, gambaran layout dimana
orang dan alat, lakukan rekonstruksi)

• Dokumentasi
Untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data, observasi dan inspeksi

• Interviews
Untuk mengetahui kejadian secara langsung untuk pengecekan pada
hasil observasi dan data dokumentasi (Tape, Notes)
 DOKUMENTASI
• Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini:
1. Mengamankan informasi untuk memastikan dapat digunakan selama investigasi dan jika kasus
disidangkan di pengadilan
2. Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan
3. Menggambarkan insiden secara akurat
4. Mengorganisasi informasi
5. Memberikan petunjuk pada Tim Investigasi

Semua bukti yang berhubungan dengan insiden sebaiknya dikumpulkan sesegera mungkin.
1. Semua catatan medis (mis : cat keperawatan, medis, dll)
2. Hasil pemeriksaan yang berhubungan & penunjang diagnosis mis Xray, CT Scan)
3. Dokumentasi dan formulir mengenai insiden (Incident Report)
4. Kebijakan & Prosedur (SOP)
5. Integrated care pathway yg berhubungan
6. Pernyataan-pernyataan dan observasi
7. Lakukan interview dengan siapa saja yang terlibat insiden
8. Bukti fisik ( contoh: tata ruang bangsal, dll)
9. Daftar staf yg terlibat
10.Informasi mengenai kondisi yang dapat mempengaruhi insiden (contoh: pergantian jaga, ada tidaknya
staf yang terlatih,dll)
 4. Petakan Informasi Kronologi Insiden

Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah bagan. Ada berbagai
macam cara :

1. Kronologi Narasi
Kronologi insiden sangat berguna pada laporan
akhir insiden

2. Tabular Timeline
Sama dengan Timeline tetapi lebih detail
menginformasikan Good practice, CMP

3. Time Person Grids

Memungkinkan untuk melacak gerak / kehadiran
orang sebelum dan sesudah insiden.
 TABULAR TIMELINE
• Merupakan pengembangan Timeline yang berisi 3 data dasar : tanggal, waktu,
cerita kejadian asal dan dilengkapi 3 data lain yaitu : informasi tambahan, praktek yg
baik (good practice) dan masalah / CMP / SDP
Kapan digunakan Tabular Timeline ?
• Pada tiap tipe insiden. Berguna pada kejadian yang berlangsung lama

Bagaimana melengkapi Tabular Timeline ?

• Mengisinya seperti garis waktu diagram, dimana waktu dan tanggal kejadian
kemudian pada baris berikutnya diisi kejadian, informasi tambahan, Good Practice
dan masalah.

Nilai Positif :
• Membantu pemeriksaan dengan memetakan kronologi dalam bentuk diagram
sehingga mudah dibaca.
• Teknik ini memudahkan identifikasi kekurangan secara cepat.
• Tambahan informasi dapat dimasukkan tanpa perlu merubah format.

Nilai Negatif :
• Beberapa orang lebih suka pada pemetaan kasus karena lebih fleksibel dan
dinamis.
 TABULAR TIME LINE
W AKTU /
KEJADIAN 31-1-2002 j.14.00 4-2-2002 j.08.00 8-3-2002 J.14.00

P a s i e n terlihat d i ru a n g P a s i e n tiba di R S Pasien datang

p e n e r i m a a n p a s i e n untuk di kembali,di ruang
KEJADIAN operasi ulang penerimaan pasien
R i g h t total k n e e diterima oleh petugas
replacement dilakukan residen 1. Dibuat
informed consent informed consent

Pasien pulang
INFORMASI karena tempat
TAMBAHAN penuh, pasien
diberi tahu
pembatalan

G o o d Practice Risiko tindakan telah Risiko tindakan

dijelaskan dan telah dijelaskan
Te r d o k u m e n t a s i dan
terdokumentasi

MASALAH
PELAYANAN
 WA K TU / 18-3-2002 j.15.00 1 8 - 3 - 2 0 0 2 j. 1 7 . 0 0 1 8 - 3 - 2 0 0 2 j. 1 9 . 1 5
KEJADIAN

Pasien dirawat P a s i e n dilihat o l e h

KEJADIAN Pasien tiba di R S untuk untuk operasi k o n s u l t a n a n a s t e s i di
dirawat elektif ruangan
Perawa t sedang sibuk Pasien masuk Pasien menolak
INFORMASI TAMBAHAN karena ada keadaan terlalu s o r e untuk anastesi
daurat. Pasien tidak sehingga tdk regional.
dilihat dipeiksa oleh Penilaian anastesi
konsultan bedah dicatat di log book.
Kemudian dipindahkan
dicatatan anastesi
saat hari
operasi.
Te t a p i k a d a n g t i d a k
dipindahkan

G o o d Practice
Konsultan bedah Tidak m e n d o k u m e n t a -
MASALAH tidak melihat sikan rencana
PELAYANAN pasien sebelum tindakan
operasi
 WAKTU 18-3-2002 j.20.00 1 9 - 3 - 2 0 0 2 j. 1 9 - 3 - 2 0 0 2 j. 0 7 . 3 5
/ KEJADIAN 07.30

Pasien diperiksa oleh Residen 2 Residen 2, telah

perawat O K Untuk pergi ke diberi informasi
KEJADIAN ruangan, oleh perawat O K
ditandai daerah
mencetak tentang lokasi
operasinya. informed operasi
consent,
rontgen, dan
mendaftarkan
rencana
operasi pasien
Perawat O K menandai R e s i d e n 2 tidak
INFORMASI lokasi operasi dgn pensil mengcek kembali
TAMBAH A kulit. D a n b a g i a n lokasi operasi
tersebut tertutup stoking.
N
Perawat O K belum pernah
dilatih m e n a n d a i t e m p a t
operasi

G o o d Practice
MASALA Penandaan bagian yang
H a k a n dioperasi di
tempat yang salah
PELAYANAN
W AKT U /
KEJADIAN 19-3-2002 j.07.45 1 9 - 3 - 2 0 0 2 j. 19-3-2002 j.
11 . 2 5 11 . 3 8
P a s i e n disiapkan di P a s i e n tiba di Konsultan
ruang operasi oleh ruang anastesi
KEJADIAN perawat senior ruangan operasi m e m a n g g i l staf
dibanti siswa perawat untuk
perawat evaluasi ulang
pasien

Lokasi operasi dicatat, D u a perawat

INFORMASI d a n terletak p a d a seharusnya
TAMBAHAN daerah kanan mengevaluasi
tiap pasi en tapi
tidak konsisten

Catatan Me d i s telah di
G o o d Practice Updated

Tidak
MASALAH tersedianya
PELAYANAN cuff (m anset)
tensim eter di
ruang operasi
 F O R M TA B U L A R T I M E L I N E

WAKTU / 1 9 -3 -2 0 0 2 j.11.45 1 9 -3 -2 0 0 2 j. 11.55 1 9 -3 -2 0 0 2 j. 1 2 .0 0

KEJADIAN
P a s i e n d i p e ri ksa o l e h ko n su l ta n Staff p e ra wa t P e n a n g g u n g j a wa b tiba di
a n a ste si mengambil r u a n g o p e ra si m e m b a n t u
f o rm u li r i n f o m e d D o kte r a n a ste si
KEJADIAN co n se n t

P a s i e n m e n u n j u k k a n lutut k a n a n Ti d a k a d a
INFORMASI ya n g a k a n d i o p e ra si k e p a d a p e d o m a n ya n g
D r.A n a stesi & p e r a wa t O K , je l a s b a h w a
TAMBAHAN k e m u d i a n m e m i n d a h k a n ka u s kaki h a ru s a d a d i a l o g
k o m p r e s i s e h i n g g a d a e r a h yg a n ta r ahli b e d a h
ditandai tertutup a n a ste si & Ti m lain

G o o d P ra c ti c e

P a s i e n d i p e ri k sa o l e h staf ya n g
MASALAH tidak se h a ru sn ya
PELAYANAN
 TIME PERSON GRID
• Alat pemetaan tabular yang dapat membantu pencatatan pergerakan orang (Staf, Dokter,
pengunjung, pasien dll) sebelum, selama dan sesudah kejadian.
• Membantu investigator mengetahui keberadaan seseorang pada saat kejadian / insiden.
Kapan menggunakan Time Person Grid ?
– Jika dalam suatu Insiden terdapat keterlibatan banyak orang dalam kejadian tersebut dan Investigator
ingin memastikan keberadaan mereka dalam insiden
– Berguna pada keadaan jangka pendek
– Dapat dipetakan ke dalam garis waktu sehingga dapat dipakai untuk mengetahui kerangka waktu spesifik
yang lebih detil
• Bagaimana melengkapi Time Person Grid?
– Buatlah tabel yang berisi beberapa baris dan kolom
– Dari tabel tersebut, kolom sebelah kiri berisi daftar staf yang terlibat
– Kolom berikutnya berisi perjalanan waktu (jam, menit) pada baris atasnya
– Kemudian pada baris dibawah waktu berisi keterangan tempat atau kegiatan staf yang terlibat

 Nilai positif:
 Dapat digunakan pada waktu yang pendek
 Dapat mengidentifikasi keberadaan seseorang dan adanya celah informasi
 Pemetaan dapat dalam bentuk garis waktu yang efektif
 Nilai negatif:
 Hanya dapat digunakan pada waktu yang pendek
 Orang tidak dapat selalu mengingat waktu dimana ia berada
 Terfokus pada individu
 TIME PERSON
Member of staff
GRID
11.38 11.45 11.50 11.55 12.00
Student nurse With Ward Ward Ward Ward
patient
(pt)
Anaesthetist With pt, With pt, With pt, With pt, With pt,
Anaes Anaes Anaes Anaes room Anaes
room* room room room

ODP (Operation Dept

Practitioner) ?** Recovery Stores Recovery Anaes
room
Theatre staff nurse Theatre With pt, With pt, Theatre With pt,
Anaes Anaes Anaes
room room room

Theatre sister Theatre Theatre Stores ?** Stores

office
Scrub nurse Theatre Theatre Stores Theatre Theatre
Surgeon Break Break Theatre Theatre Theatre
Assistant Break Break Theatre Theatre Theatre
 5. Identifikasi Masalah
CMP (Care Management Problem) / SDP (Service Delivery Problem)
• Masalah yang terjadi dalam Insiden bisa diakibatkan karena asuhan pasien (Care Management Problem
(CMP) dan masalah pelayanan kepada pasien (Service Delivery Problem (SDP).
• Tim investigator akan mengidentifikasi CMP/ SDP untuk mengetahui serangkaian masalah yang
mengakibatkan insiden
• Masalah yang terjadi dalam pelayanan baik itu melakukan tindakan (commision) atau tidak melakukan
tindakan yang seharusnya (ommission)
• Suatu insiden bisa terdiri dari CMP dan SDP atau hanya salah satu CMP / SDP.

Prinsip dasar CMP :

1. Pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yg ditetapkan
2. Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tak langsung pada adverse event.
• Adverse event yang berdampak pada pasien baik langsung / tidak langsung Mis. -
Kegagalan dalam observasi / tindakan
- Penanganan yang tidak tepat
- Tidak mencari bantuan saat dibutuhkan
- Kesalahan dalam menggunakan peralatan
• Kesalahan memberikan pengobatan
• Beberapa tehnik / instrumen untuk mengungkapkan CMP :
Brainstorming, Brainwriting, NGT
 CONTOH CMP /SDP
CMP / SDP TOOLS

Dokter konsultan tidak melihat pasien sebelum tindakan operasi, 5W

Kegagalan untuk mendokumentasikan perencanaan tindakan dalam catatan Analisa

anestesia Perubahan
Tidak adanya cuff tensimeter di OK saat diperlukan Fishbone

Pasien tiba di ruang operasi diterima oleh staf yang tidak semestinya Fishbone

Tourniket yang digunakan pada tungkai kiri oleh konsultan bedah dan Analisa
asistennya Penghalang
Salah tungkai yang ditandai karena tersembunyi oleh kaus kaki Analisa
Perubahan
Penanggungjawab OK tidak ada saat pasien masuk Analisa
Perubahan
CMP : care management problem
SDP : Service delivery problem
 6. ANALISIS INFORMASI
Tools untuk Identifikasi Proximate & Underlying Cause

• 5 Why
• Change Analysis
• Barrier Analysis
• Fish bone
• Flow chart
• Cause and Effect
analysis
 5 WHY

• Dikenal juga sebagai why-why chart (Ammerman, 1998), lebih difokuskan

pada pendalaman AAM / RCAsehingga investigator yang menggunakan
teknik ini dapat mencari penyebab insiden keselamatan pasien lebih
mendalam.
• Tujuan :
Untuk secara konstan bertanya mengapa? Melalui lapisan penyebab sehingga
mengarah ke akar permasalahan dariproblem yang teridentifikasi.

• Kapan menggunakan teknik ini?

1. Untuk menanyakan setiap penyebab masalah yang teridentifikasi dan untuk
mengidentifikasi :
• Gejala (Symptom),
• Proximate cause
• Faktor-faktor yang berpengaruh (an influencing factor)
atau Akar masalah (root cause).

2. Untuk melanjutkan pencarian akar masalah yang sebenarnya,

meskipun telah diketahui kemungkinan penyebab.
 5 WHY
•Why – Why chart lebih difokuskan pada Investigasi RCA yang tidak dapat digali lebih dalam penyebab
insiden keselamatan pasiennya.
• Sangat mudah untuk dimengerti dan simpel untuk dipelajari

Contoh mencari akar masalah :

Effects “caused by” Causes

1. Cedera jatuh
2. Jatuh Lantai licin
3. Lantai licin Pipa bocor
4. Pipa bocor Karet penghubung
rusak
5. Karet Tidak dimaintanance
penghubung rusak
 FORM TEHNIK (5) MENGAPA
Form G

MASALAH Konsultan tidak memeriksa pasien di ruangan (pre op),

Mengapa Konsultan Karena dokter Konsultan tidak dihubungi oleh perawat

tidak memeriksa
Pasien ?

Mengapa Perawat Karena Perawat sibuk

tidak menghubungi
Konsultan ?

Mengapa Sibuk ? Karena sedang menangani 2 pasien gawat yg lain yi perdarahan dan cardiac
arrest

Mengapa tidak ada Karena tenaga hanya 2 orang dan Beban kerja yang tinggi dan masalah
Perawat yang lain seperti ini sudah sering terjadi
dalam Shift itu ?

Mengapa hanya 2 Karena kebijakan Direksi untuk efisiensi

Orang ?
 ANALISIS PERUBAHAN / CHANGE ANALYSIS

• Dikembangkan oleh Kepnev Treque (1976)

• Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja sesuai
rencana
(Apa dan mengapa berubah ?)
• Metode sederhana yg dapat membantu membandingkan proses yg
berjalan efektif atau gagal.
 Analisis komparativ
 Apa yang berubah sehingga menimbulkan kejadian / event
 Mencari dampak dari perubahan (potential dan aktual)
• Kapan digunakan ?
1. Bila suatu sistem / tugas yg awalnya berjalan efektif kemudian terjadi
kegagalan / terdapat sesuatu yg menyebabkan perubahan situasi
2. Mencurigai suatu perubahan yg menyebabkan
ketidaksesuaian tindakan atau kerusakan alat.
Analisis perubahan / change analysis

baseline
comparison

Reality differences Ideal

impact

 Membandingkan Reality dengan idealnya

 Membandingkan teori dengan praktek
ANALISIS PERUBAHAN / CHANGE ANALYSIS

Langkah2 Analisis Perubahan :

1. Pelajari Prosedur normal : Apa yg seharusnya dilakukan (Kolom 1)

2. Petakan Alur insiden yg terjadi, bandingkan dgn Langkah 1 (Kolom
2)
3. Bandingkan 2 proses apakah ada perbedaan, Apa sebagai
masalah? catat pada kolom yg telah disediakan (Kolom 3)
4. Catat akar masalah untuk perbaikan yang akan dimasukkan dalam
Rekomendasi

SOP INSIDEN APAKAH PERUBAHAN

MENYEBABKAN
MASALAH
 F O R M AN AL I S I S P E R U B AH AN

PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN AP AK AH TERDAPAT BUKTI AP AK AH PERUBAHAN

NORM AL SAAT INSIDEN PERUBAHAN D L M P R O S E S M ENYEBABKAN M AS AL AH
AT AU SEBAGAI AKIBAT ?
SpB harus mengetahui S pB tahu kondisi pasien,
kondisi pasien bahwa kedua lutut bermasalah Tidak
-

Tandai tungkai bawah kanan,

dan tertutup kaus kaki hingga
tidak terlihat. Dan ini tidak
dievaluasi ulang oleh dokter
Tandai bagian yang
bedah Ya Mas alah
ak an dioperasi

Persiapan di O K
dilak ukan oleh O D P Sudah dilakukan persiapan
dan perawat O K oleh O D P & perawat O K Tidak -

Pemas angan tourniket Tourniket dipasang oleh dokter

oleh O D P bedah ya Mas alah

Kolom Dok ument asi

anestesi dan rencana
operasiharus diisi
s ebelum operasi
Tidak diisi ya Mas alah
 ANALISIS PENGHALANG / BARRIER ANALYSIS
Penghalang atau kontrol untuk mencegah terjadinya bahaya
Analisa penghalang didesain untuk mengidentifikasi :
1. •Mengapa penghalang gagal ?
2. •Penghalang apa yang dapat digunakan untuk mencegah insiden terulang kembali ?

• Ada 4 tipe “barrier” ;

1. Physical barier : mis. Bar code
2. Natural barrier : mis Dx MBO o/ 2 dr & tunggu 6 jam,
• Vincristin & MTX tdk diberikan dlm hari yg sama dan org yg sama
3. Human action barrier : pengecekan “ mark site”
4. Administrative barrier : SOP, Supervisi & training, penegecekan obat o/ 2 org diberikan paraf.
Penghalang mana yang seharusnya untuk mencegah insiden
ANALISIS PENGHALANG / BARRIER ANALYSIS

Hazard Barrier Target

Sumber potensial Melindungi target Pasien

menyebabkan harm / dari hazard
kerugian
Giving ECT to
Wrong patient • Checks
patient
No consent • Protocols
 BARRIER ANALYSIS (WRONG SITE SURGERY CASE)
Masalah: torniket dilakukan pada kaki yang salah oleh dokter bedah konsultan dan asistennya
Penghalang / Kontrol sudah
ada?
SOP menyatakan bahwa
dokter bedah atau asisten
melihat pasien dan cek
identitas dan semua hal
yang berkaitan dengan
operasi termasuk
memeriksa tanda operasi
Benar dan tepat tanda
operasi
Apakah Mengapa penghalang/kontrol
penghalan terabaikan dan apa dampaknya?
g/ kontrol
berfungsi?
Tidak 1.SOP tidak menerangkan kapan dan siapa yang
melakukan. Tugas tersebut dilakukan oleh SpR2
dan konsultan, tetapi komunikasi dan informasi
transfer tidak lengkap.
2.Konsultan lebih senang melihat pasiennya
sebelum tanda operasi diberikan. Akibat
terlambat waktu admission maka tanda operasi
dilakukan oleh SHO
Tidak 1. SHO menandai tanda operasi dengan
pensil kulit pada sisi yang tidak biasa, yang
tidak mudah dilihat oleh dokter bedah. SHO
tidak pernah mendapat training mengenai
hal ini.
2. Kaos kompresi menghalangi tanda
Push or Pull, Right or left?

How did you know?

 ANALISIS FISH BONE / FAKTOR KONTRIBUSI

• Tiap masalah (CMP/ SDP) dapat berkaitan dengan

beberapa faktor yang dapat memberikan dampak pada
timbulnya insiden.
Mis : motivasi individu kurang, supervisi tim kurang,
kebijakan pelatihan tidak adekuat dll.

• Berbagai metode dapat digunakan untuk mencatat faktor

kontribusi yang berkaitan dengan CMP / SDP
Fish Bone / Analisis Tulang Ikan

Faktor Faktor Individu /

Staf Faktor
Pasien
Fasyankes

Faktor Faktor
Lingkungan Kerja Ekternal
RCA : Root Cause Analysis
Faktor Kontributor, Komponen, Sub Komponen
Faktor Kontributor, Komponen, Sub Komponen
INSTRUMEN KAPAN DESKRIPSI KEUNTUNGAN KERUGIAN
DIGUNAKAN
(5) Untuk Pertanyaan Sederhana & Sebagian tidak setuju
Mengapa mengidentifikasi mendalam untuk efektif. Dapat dgn 5 x. KarenaAkar
gejala / faktor yg mengidentifikasi digunakan untuk masalah bisa > 5, atau
(5 Why) mempengaruhi / akar masalah individu / kelompok < 5 tapi umumnya, dgn 5
penyebab yg x bertanya sudah dapat
sederhana menemukan akar
masalah.

Diagram Untuk Diagram yg Mudah Tidak semua orang

tulang ikan mengetahui faktor digunakan untuk dilaksanakan merasa nyaman
kontributor suatu menemukan faktor Tdp display visual dengan perangkat ini
(Fishbone masalah penyebab masalah dari proses analisis Memerlukan waktu
Diagram) Pada masalah tdd 9 faktor agar familiar
multifaset yg Memerlukan pandangan
panjang atau yg luas dari kejadian yg
rantai penyebab diidentifikasi tdk
yg kompleks berhubungan dgn
masalah
INSTRUMEN KAPAN DESKRIPSI KEUNTUNGAN KERUGIAN
DIGUNAKAN
Analisis Jika sistem, prosedur & Metode untuk Dapat digunakan  Menimbulkan
peralatan yg awalnya membandingka pada insiden yg pertanyaan tentang
Perubahan berjalan baik, terjadi n proses yg sederhana maupun prosedur yg normal atau
(Change perubahan / error terjadi dgn yang kompleks proses pada pasien
Pada penyebab yg tdk proses yg sehingga memerlukan
Analisis) seharusnya penelitian yg lebih
jelas, khususnya berguna
utk evaluasi kegagalan mendalam
alat  Nilainya terbatas

Seluruh akar masalah

mungkin tdk dpt
diketahui

Analisis Dapat digunakan Analisis kritis Dapat Dapat menyebabkan

secara prospektif & pengawasan menidentifikasi kontrol stres bagi staf
Penghalang rektrospektif untuk untuk tambahan yg dapat Memerlukan proses

(Barrier mengidentifikasi mengidentifika mencegah insiden agar familiar

adanya penghalang si gagalnya Pendekatan yg
Analysis) pertahanan
Utk mengidentifikasi sistematik
penghalang &
kegagalan peralatan
serta prosedur atau
masalah administrasi
7. Buat Rekomendasi & Rencana Tindakan Improvement
 The Product of
Root cause analysis
is an
DIFFERENCES FMEA & RCA
FMEA
• Proactive
– Specific Process
• Diagram process flow
• “What could occur?”
• Focusing on a processes
potential system failures
• Prevents failures before
they occur
RCA
• Reactive
– Specific Event
• Diagram chronological steps
• “What occurred?”
• Focus on an event’s
system failures
• Prevents failures from
reoccurring
Arjaty/IMRK/RCA2018

KEY TAKE HOME MESSAGE

Investigasi -> AAM/ RCA

•Tim
•Kumpul data & Identifikasi masalah
•Pemetaan Informasi (Tools)
•Analisa informasi (Tools)

Rekomendasi &
Insiden
Action Plan

Investigasi Sederhana :
•Penyebab langsung
•Penyebab melatarbelakangi
Arjaty/IMRK/RCA2018

KEY TAKE HOME MESSAGES

Analisa
CMP/SDP

POA
Peta

Data

Insiden Tim
 TERIMA KASIH

Arjaty Daud Channel arjaty_daud Arjaty