m@shendro

INVESTIGASI ANALISIS IMMEDIATE

DATA CAUSE ROOT CAUSE
PENYEBAB (FAKTOR KONTRIBUTOR)

PEMBELAJARAN IMPROVE (PDSA)

SOLUSI
 464 inpatient suicides
January 1995 – December 2005
455 events of surgery at the wrong site
444 operative/post op complications
358 events relating to medication errors
Experience to Date Of 269 deaths related to delay in treatment
3548 sentinel events 189 patient falls
reviewed by the Joint 138 deaths of patients in restraints
Commission 121 assault/rape/homicide
109 perinatal death/injury
94 transfusion-related events
67 infection-related events
3548 / 10 thn
66 deaths following elopement 65 fires
355 /thn
58 anesthesia-related events
30 / bln 1/ hr
651 “other”

3
(All Categories; 1995-2005) P e r c e n t o f 3 5 4 8 e ve n t s

Communication
Orientation/training
Patient assessment
Staffing
Availability of info
Competency/credentialing
Procedural compliance
Environ. safety / security
Leadership
Continuum of care
Care planning
Organization culture

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
4
ROOT Faktor penyebab yang paling mendasar, atau
CAUSE faktor yang jika dikoreksi atau dihilangkan
akan mencegah terulangnya kejadian serupa.

Proses identifikasi untuk mencari akar masalah

/ basic factor yang melatarbelakangi variasi
RCA
dalam kinerja (variation performance) termasuk
kejadian sentinel event.

RCA Metode evaluasi terstuktur untuk identifikasi

akar masalah dari KTD, dengan tindakan
adekuat untuk mencegah kejadian yang sama
berulang kembali.

5
 1 2 3

Apa yang terjadi? Mengapa hal itu Apa yang dapat

terjadi? dilakukan untuk
mencegah hal
tersebut terulang
lagi?

6
INVESTIGASI adalah pengkajian lebih lanjut laporan insiden dengan mencatat kronologis kejadian,
mengidentifikasi masalah baik masalah asuhan pelayanan pasien (Care Management
Problem (CMP) maupun masalah pelayanan (Service delivery Problem (SDP), mencatat
staf yang terlibat dan menentukan siapa yang akan diinterview.

▪ Pembatasan kejadian yang diinvestigasi tergantung pada bagian dalam proses

pelayanan yang akan ditelusuri seperti kondisi pasien, kapan dan dimana insiden
terjadi.
▪ Investigasi insiden dibagi dalam tiga tingkat yaitu :
o Investigasi Sederhana (Concise investigation, Simple investigation, Simple RCA).
o Investigasi Komprehensif (Comprehensive Investigation RCA)
o Investigasi Sentinel yang berdampak Nasional

7
• 31 Januari 2002 pk 14.00
Pasien ke klinik pre-admission untuk re-revisi total lutut kanan (right total knee replacement) oleh Residen 1.
Persetujuan tindakan medis tertulis sudah diisi. Risiko telah secara jelas diinformasikan dan didokumentasi
dalam catatan.
• 4 Februari 2002 pk 08.00
Pasien tiba di RS, tetapi pulang lagi karena tidak tersedianya tempat tidur. Pasien merasa tak enak karena ini
1
sudah kali ketiga operasinya dibatalkan. 2 3
• 8 Maret 2002 pk 14.00
Pasien datang lagi ke Residen 1 di klinik pre-admission. Persetujuan tindakan medis tertulis telah diisi. Risiko
telah secara jelas diinformasikan dan didokumentasi dalam catatan.
• 18 Maret 2002 pk 15.00
Pasien tiba di RS untuk rawat inap. Staf ruangan saat itu sangat sibuk karena
ada beberapa kasus darurat, yaitu pasien dengan cardiac arrest dan perdarahan pasca operasi. Staf yang
bertugas hanya 2 orang yaitu seorang
perawat yunior dan seorang perawat senior yang keduanya bertanggungjawab atas 18 tempat tidur Ortopedik.

8
HASIL
• 18 Maret pk 17.00
• Pasien dirawat sebagai pasien elektif untuk tindakan operasi revisi total lutut kanan. Pasien masuk terlalu
REVIEW
sore untuk diperiksa oleh dokter konsultan bedah dalam rondenya, (biasanya ronde selesai pada pk 16.30).
DOKUMEN
• SOP ruang OK menyatakan bahwa “dokter bedah harus melihat dan memeriksa semua pasien dan
dokumen terkait sebelum melakukan operasi, termasuk memberi tanda (mark site) pada lokasi yang akan
dibedah. Dia dapat mendelegasikannya kepada asistennya”.
• Pedoman tersebut tidak merinci kapan pemeriksaan tsb harus dilakukan. Dokter Bedah mengatakan bahwa
kebiasaannya menemui pasien prabedah adalah di ruangan saat ia ronde sehari sebelum operasi. Ia juga
1 2 3
biasanya mengecek sendiri lokasi yang akan dibedah, tetapi pada kasus ini pasien masuk RS terlalu sore.
Dokter bedah mengatakan bahwa ketidaktersediaan tempat tidur sering mengakibatkan pasien masuk RS
terlalu sore, sehingga mengakibatkan pasien kadang-kadang tidak ditemuinya pra-bedah. Dokter bedah
memang melakukan ronde tidak pada waktu yang sama setiap harinya.

• 18 Maret 2002 pk 19.15

INTERVIEW
• Pasien divisit oleh Dokter anestesi di ruang rawat. Pasien menolak tawaran anestesi regional. Catatan di
anestesi bertanggal 19 Maret 2002.
• Klarifikasi ke dr SpAn: “Sudah kebiasaan anestesi dan kebiasaan di RS untuk mencatat pre-assessment
dalam log-book dan kemudian menyalinnya ke catatan anestesi pada hari operasi. Cara kerja seperti ini
banyak dilakukan oleh para anestesi, karena catatan seringkali hilang. Pada saat menyalin informasi / pre
assessment tersebut, tindakan yang direncanakan tidak terdokumentasi / tidak diisi pada kolom yang
tersedia.
9
 • “WHY" pertama adalah mengidentifikasi penyebab proksimat dari peristiwa tersebut. Mereka
1. IMMEDIATE
melibatkan faktor-faktor yang terletak paling dekat dengan asal usul suatu peristiwa .
CAUSE /
PROXIMATE • Peristiwa yang terjadi, termasuk kondisi apa pun yang ada segera sebelum hasil yang tidak
CAUSE diinginkan, secara langsung mengakibatkan terjadinya dan, jika dihilangkan atau dimodifikasi,
(PENYEBAB akan mencegah hasil yang tidak diinginkan. Juga dikenal sebagai penyebab langsung
LANGSUNG)
• Contoh hasil yang tidak diinginkan : kegagalan, anomali, penundaan jadwal, peralatan rusak,
cacat produk, masalah, panggilan dekat, kecelakaan, dll

2.
UNDERLYING • Salah satu dari beberapa faktor (peristiwa, kondisi atau faktor organisasi) yang
CAUSE → ROOT berkontribusi pada atau menciptakan penyebab proksimat dan hasil yang tidak
CAUSE (AKAR diinginkan berikutnya dan, jika dihilangkan, atau dimodifikasi akan mencegah hasil
MASALAH) yang tidak diinginkan. Biasanya beberapa akar penyebab berkontribusi pada hasil
yang tidak diinginkan.

10
 Seorang Pasien wanita, 80 thn, ditemukan telah meninggal di lantai
disebelah tempat tidurnya. Kejadian kira2 pkl 02.00- 03.30.
PROXIMATE CAUSES
WHY?

Kegagalan Bed alarm Nurse call Pasien tidak tahu Kesalahan Kesalahan
dalam rusak rusak penggunaan nurse mencampur cara
observasi call (dispensing) dosis pemberian
WHY? WHY?
pasien WHY?
racikan obat obat sedasi
WHY? WHY?
WHY? WHY?
sedasi WHY?
WHY? WHY?
WHY? WHY?
WHY? WHY?
WHY? WHY?
WHY? WHY?
WHY? WHY?
WHY? WHY?
WHY? WHY?
WHY? WHY?

WHY? WHY?
WHY?
SARANA / PRASARANA
SOP WHY?
TRAINING
S I S T.
MONITORING SISTEM DI K E G I ATA N
FA R M A S I
 IMMEDIATE • Faktor Pasien
1.
CAUSE / • Faktor Individu yang terlibat (petugas/dokter)
PROXIMATE
CAUSE • Faktor tugas
(PENYEBAB • Faktor lingkungan kerja
LANGSUNG) • Alat

2. UNDERLYING • Faktor Manajemen

CAUSE → ROOT • Faktor Institusi / Organisasi
CAUSE (AKAR • Faktor Eksternal
MASALAH)

13
1. Awali dengan mengumpulkan data penyebab langsung.

2. Mengapa terjadi penyebab langsung? Sistem dan proses

mana yang melatarbelakangi penyebab langsung?

3. Gali data lebih kepada sistem daripada fokus pada

human error

4. Tim Investigator sering memiliki masalah pada tahap ini.

(cenderung berhenti setelah mengidentifikasi penyebab
langsung & tidak digali lebih dalam)

5. Penggalian harus diteruskan sampai tidak dapat lagi

diidentifikasi penyebab lain -> disebut akar masalah

16
 PENYEBAB

1. Akankah masalah timbul jika penyebab tersebut tidak ada?

Tidak = akar masalah Ya : faktor kontributor
2. Akankah masalah timbul jika penyebab tersebut dikoreksi atau dieliminasi?
Tidak = akar masalah Ya : faktor kontributor
3. Akankah koreksi atau eliminasi penyebab menimbulkan insiden serupa?
Tidak = akar masalah Ya : faktor kontributor

Jika jawaban pada 3 pertanyaan diatas

“TIDAK” AKAR MASALAH
Jika salah satu jawaban dari 3 pertanyaan diatas masih ada
jawaban “YA” FAKTOR KONTRIBUSI
 PENYEBAB
AKAR MASALAH
LANGSUNG

Salah label produk Problem komunikasi

Training staf tidak

Salah identifikasi
adekuat

Teknik pemberian obat tidak

tepat Kompetensi esesmen buruk
(mis. IM diberi IV)

18
19
 Definisi
Insiden
Keselamatan
Adalah setiap kejadian tidak Pasien
(IKP)
disengaja dan kondisi yang (PMK 11 thn 2017)

mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan
cedera yang dapat dicegah
pada Pasien.

20
21
 • Untuk memetakan risiko terhadap Probabilitas / Frekuensi
dan Dampak / Konsekuensi
• Sebaiknya digunakan bersama-sama oleh pihak klinisi
dan manajemen untuk menilai insiden / risiko

Risk Matrix efektif :

• Mudah digunakan dan dimengerti
• Mempunyai deskripsi detil dan definisi
• Menerangkan bagaimana risiko dapat di mitigasi pada
tingkat yang bisa ditolerir

SKOR RISIKO:
PROBABILITAS (FREKUENSI / LIKELIHOOD) X DAMPAK (SEVERITY / CONSEQUENCES)

22
 PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD

Level Frekuensi Kejadian aktual

1 Sangat jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5
tahun

2 Jarang Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun

3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun
4 Sering Dapat terjadi beberapa kali
dalam setahun

5 Sangat sering Terjadi dalam minggu / bulan

Lev DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI
e
l
1 Insignificant Tidak ada cedera, kerugian keuangan kecil

2 Minor • Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,

3 Moderate ▪ Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis
atau intelektual secara semipermanent / reversibel /
tidak berhubungan dengan penyakit
▪ Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

4 Major • Cedera luas

•Kehilangan fungsi utama permanent (motorik,
sensorik, psikologis, intelektual), permanen /
irreversibel/ tidak berhubungan dengan penyakit
5 Cathastropic •Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
penyakit.
33 05/11/2021
4
Potencial Concequences
Frekuensi/ Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
Likelihood 1 2 3 4 5

Sangat Sering Terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme

(Tiap mgg /bln) 5

Sering terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme

(Bebrp x /thn) 4

Mungkin terjadi Low Moderate High Extreme Extreme

(1-2 thn/x)
3
Jarang terjadi Low Low Moderate High Extreme
(2-5 thn/x)
2
Sangat jarang sekali (>5 Low Low Moderate High Extreme
thn/x)
1
Can be manage by Clinical Manager / Lead Clinician Detailed review & urgent Immediate review &
procedure (Tindak should assess the consequences treatment should be action required at Board
lanjuti sesuai SPO) againts cost of treating the risk undertaken by senior level. Director must be
1 (Manajer analisa dampak yg akan management informed (Analisa segera
timbul terkait cost) (Analisa detail & urget (RCA) di BOD. Dirut di
(RCA) oleh Manajemen informasikan
senior)
Laporan Insiden Keselamatan Pasien (Internal)
Pelaporan secara tertulis setiap kejadian Sentinel,
Kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak
diharapkan (KTD) atau kejadian tidak cedera (KTC)
atau Kondisi potensial cedera signifikan / serius
(KPC) yang menimpa pasien.

Laporan Insiden keselamatan pasien ke KNKP

(Eksternal) Pelaporan secaraanonim dan
Elektronik ke KNKP, setiap Kejadian Sentinel,
Kejadian Tidak diharapkan(KTD)
Yang terjadi pada PASIEN dan telah dilakukan
analisa penyebab,rekomendasi dan solusinya
26
 1 : Lengkapi laporan Kejadian
Reporting
2 : Ka Unit memeriksa laporan Insiden dan membuat Grading Awal

3a Low 3b Moderate 3c High 3d Extreme

Ka Bgn / Unit
4a 4b
Investigasi Sederhana Investigasi Sederhana
1 minggu 2 minggu Komite Mutu
Investigasi
4c
5 Komite Mutu & Analisa
Investigasi
• Menerima Insiden report yg lengkap diisi Komprehensif / AAM
• Menganalisa Grading / Regrading (RCA)
Max : 45 hari (1,5 bln)

Lap Kuartal Feedback bulanan ke Unit terkait :

6 Membuat Materi Pembelajaran
Ke Ka (Insiden yg sdh diupdate untuk
untuk Pembelajaran
Fasyankes membuat Trend Analisis) (Improve)
 PENGUMPULAN DATA

GRADING PETAKAN KRONOLOGI

BIRU & HIJAU KEJADIAN

IDENTIFIKASI MASALAH (CMP CMP?

DAN / SDP) SDP?

ANALISA MASALAH DENGAN PENYEBAB LANGSUNG?

“5W” AKAR MASALAH?

FAKTOR KONTRIBUTOR?

REKOMENDASI DAN RENCANA

PERBAIKAN

28
 1. IDENTIFIKASI INSIDEN YANG AKAN DIINVESTIGASI
1

2. TENTUKAN TIM INVESTIGATOR

3. KUMPULKAN DATA (Observasi, Dokumentasi, Interview)

4. PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN (Narrative chronology, Timeline, Tabular Timeline, Time Person Grid)

5. IDENTIFIKASI MASALAH (CMP/SDP) (Brainstorming, Brainwriting, Nominal Group Technique)

6. ANALISIS MASALAH BERDASARKAN INFORMASI (5 Why’s, Analisis Perubahan,Analisis Penghalang, Fish Bone dll)

7. REKOMENDASI DAN RENCANA KERJA UNTUK IMPROVEMENT

• Tentukan Insiden “what happened” atau “what nearly happened”
• Buat pernyataan insiden dengan mengacu pada what is wrong and focuses on the outcome,
NOT why the outcome occurred.
• Gunakan Tools brainstorming
• Contoh Insiden (Sentinel event)
▪ Dokter bedah melakukan operasi pada bagian tubuh yang salah
▪ Pasien bunuh diri dengan cara gantung diri di kamar mandi
▪ Pasien meninggal akibat salah pemberian obat
Alasan suatu insiden harus diinvestigasi secara detil:
• Masalah serius / membahayakan pasien / RS
• Masalah potensial untuk pembelajaran dalam unit atau organisasi yang lebih luas.

AAM / RCA wajib dilakukan pada keadaan :

•Semua kematian yang tidak diharapkan
•Semua insiden yg diduga mengakibatkan cedera permanen, kehilangan fungsi
atau kehilangan bagian tubuh
• Perlu orang yg expert untuk melakukan investigasi suatu insiden serius.(Terlatih dengan AAM) Idealnya Tim
terdiri dari 3-4 orang.
• Penting mengidentifikasi anggota tim dengan keterampilan berbeda dan komit terhadap waktu investigasi.
Untuk insiden serius Tim investigasi dapat dibebas tugaskan dari pekerjaan rutinnya agar dapat fokus pada
investigasi insiden dan analisis.
• Tim ideal untuk investigasi insiden serius / Sentinel Event dapat terdiri dari:
1.Org yg expert dalam investigasi insiden dan analisis
2.External expert, (mis. seorang yg tidak berlatar blkg medis)
3.Senior Management expert (mis: Direktur Medis, Direktur Keperawatan)
4.Senior Clinical expertise (contoh: Direktur Medis atau Konsultan senior)
5.Seseorang yang mengetahui unit atau departeman dengan baik, walau orang tersebut tidak langsung
terlibat insiden.
• Observasi langsung
Kunjungan langsung untuk mengetahui keadaan, posisi, hal2 yg berhubungan dengan insiden. (Foto, gambar,
Video, gambaran layout dimana orang dan alat, lakukan rekonstruksi)

• Dokumentasi
Untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data, observasi dan inspeksi

• Interviews
Untuk mengetahui kejadian secara langsung untuk pengecekan pada hasil observasi dan data dokumentasi
(Tape, Notes)
• Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini:
1. Mengamankan informasi untuk memastikan dapat digunakan selama investigasi dan jika kasus disidangkan di
pengadilan
2. Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan
3. Menggambarkan insiden secara akurat
4. Mengorganisasi informasi
5. Memberikan petunjuk pada Tim Investigasi

• Semua bukti yang berhubungan dengan insiden sebaiknya dikumpulkan sesegera mungkin.
1. Semua catatan medis (mis : cat keperawatan, medis, dll)
2. Hasil pemeriksaan yang berhubungan & penunjang diagnosis mis Xray, CT Scan)
3. Dokumentasi dan formulir mengenai insiden (Incident Report)
4. Kebijakan & Prosedur (SOP)
5. Integrated care pathway yg berhubungan
6. Pernyataan-pernyataan dan observasi
7. Lakukan interview dengan siapa saja yang terlibat insiden
8. Bukti fisik ( contoh: tata ruang bangsal, dll)
9. Daftar staf yg terlibat
10. Informasi mengenai kondisi yang dapat mempengaruhi insiden (contoh: pergantian jaga, ada tidaknya staf yang
terlatih,dll)
Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam
sebuah bagan. Ada berbagai macam cara :

1. Kronologi Narasi
Kronologi insiden sangat berguna pada laporan akhir
insiden

2.Tabular Timeline
Sama dengan Timeline tetapi lebih detail
menginformasikan Good practice, CMP

3.Time Person Grids

Memungkinkan untuk melacak gerak / kehadiran
orang sebelum dan sesudah insiden.
Merupakan pengembangan Timeline yang berisi 3 data dasar : tanggal, waktu, cerita kejadian asal dan dilengkapi 3 data lain yaitu :
informasi tambahan, praktek yg baik (good practice) dan masalah / CMP / SDP

Kapan digunakan Tabular Timeline ?

• Pada tiap tipe insiden. Berguna pada kejadian yang berlangsung lama

Bagaimana melengkapi Tabular Timeline ?

• Mengisinya seperti garis waktu diagram, dimana waktu dan tanggal kejadian kemudian pada baris berikutnya diisi kejadian,
informasi tambahan, Good Practice dan masalah.

Nilai Positif :
• Membantu pemeriksaan dengan memetakan kronologi dalam bentuk diagram sehingga mudah dibaca.
• Teknik ini memudahkan identifikasi kekurangan secara cepat.
• Tambahan informasi dapat dimasukkan tanpa perlu merubah format.

Nilai Negatif :
• Beberapa orang lebih suka pada pemetaan kasus karena lebih fleksibel dan dinamis.
WAKTU / KEJADIAN 31 -1 - 2002 j. 14 .00 4 - 2 – 2002 j. 08 . 00 8 - 3 - 2002 J . 14 .00

Pasien terlihat di ruang Pasien tiba di RS Pasien datang

penerimaan pasien untuk dioperasi ulang kembali, di ruang
Right total knee replacement penerimaan pasien diterima oleh
KEJADIAN petugas residen 1.
dilakukan informed consent
Dibuat informed consent

Pasien pulang karena

INFORMASI tempat penuh, pasien
TAMBAHAN diberi tahu pembatalan

Risiko tindakan telah dijelaskan dan Risiko tindakan telah

Good Practice Terdokumentasi dijelaskan dan terdokumentasi

MASALAH
PELAYANAN
WAKTU / KEJADIAN 31 -1 - 2002 j. 14 .00 4 - 2 – 2002 j. 08 . 00 8 - 3 - 2002 J . 14 .00

Pasien dirawat untuk Pasien dilihat oleh konsultan

Pasien tiba di RS untuk dirawat operasi elektif anastesi di ruangan
KEJADIAN

Pasien masuk terlalu sore Pasien menolak untuk anastesi

Perawta sedang sibuk karena ada keadaan sehingga tidak diperiksa regional.
INFORMASI darurat. Pasien tidak dilihat. oleh konsultan bedah Penilaian anastesi dicatat di
TAMBAHAN logbook. Kemudian dipindahkan
di catatan saat hari operasi.
Tetapi kadang tidak dipindahkan

Good Practice

Konsultan bedah tidak Tidak mendokumentasikan

MASALAH
melihat pasien sebelum rencana tindakan
PELAYANAN operasi
WAKTU / KEJADIAN 31 -1 - 2002 j. 14 .00 4 - 2 – 2002 j. 08 . 00 8 - 3 - 2002 J . 14 .00

Pasien diperiksa oleh perawat OK
untuk ditandai daerah operasinya.
KEJADIAN
Residen 2 pergi ke ruangan,
mencetak informed
consent, rontgen, dan
mendaftarkan rencana
operasi pasien.
Residen 2 telah diberi informasi
oleh perawat OK tentang lokasi
operasi

Perawat OK menandai lokasi operasi Residen 2 tidak mengecek kembali

dengan pensil kulit. Dan bagian lokasi operasi
INFORMASI
tersebut tertutup stoking.
TAMBAHAN
Perawat OK belum pernah dilatih
menandai tempat operasi.

Good Practice

Penandaan bagian yang akan

MASALAH
dioperasi di tempat yang salah
PELAYANAN
WAKTU / KEJADIAN 19-3-2002 j. 11.45 19-3-2002 j. 11.55 19-3-2002 j. 12.00

Pasien diperiksa oleh konsultan Staff perawat mengambil Penanggungjawab tiba di ruang
anastesi formular informed consent operasi membantu dokter
anastesi
KEJADIAN

Pasien menunjukan lutut kanan yang Tidak ada pedoman yang jelas
akan dioperasi kepada dokter anastesi bahwa harus ada dialog antar
INFORMASI dan perawat OK, kemudian ahli bedah anastesi & tim lain
TAMBAHAN memindahkan kaus kaki kompresi
sehingga daerah yang ditandai
tertutup

Good Practice

Pasien diperiksa oleh staf yang

MASALAH
tidak seharusnya
PELAYANAN
• Alat pemetaan tabular yang dapat membantu pencatatan pergerakan orang Nilai Positif :
(Staf, Dokter, pengunjung, pasien dll) sebelum, selama dan sesudah kejadian. • Dapat digunakan pada waktu yang
• Membantu investigator mengetahui keberadaan seseorang pada saat kejadian pendek
/ insiden. • Dapat mengidentifikasi
keberadaan seseorang dan adanya
Kapan menggunakan Time Person Grid? celah informasi
• Jika dalam suatu Insiden terdapat keterlibatan banyak orang dalam kejadian • Pemetaan dapat dalam bentuk
tersebut dan Investigator ingin memastikan keberadaan mereka dalam insiden garis waktu yang efektif
• Berguna pada keadaan jangka pendek
• Dapat dipetakan ke dalam garis waktu sehingga dapat dipakai untuk
Nilai Negatif :
mengetahui kerangka waktu spesifik yang lebih detil
• Hanya dapat digunakan pada
waktu yang pendek
Bagaimana melengkapi Time Person Grid?
• Orang tidak dapat selalu
• Buatlah tabel yang berisi beberapa baris dan kolom mengingat waktu dimana ia
• Dari tabel tersebut, kolom sebelah kiri berisi daftar staf yang terlibat berada
• Kolom berikutnya berisi perjalanan waktu (jam, menit) pada baris atasnya • Terfokus pada individu
• Kemudian pada baris dibawah waktu berisi keterangan tempat atau kegiatan
staf yang terlibat
 Member of staff 11.38 11.45 11.50 11.55 12.00

Student nurse With patient (pt) Ward Ward Ward Ward

With pt, Anaes

With pt, Anaes With pt, Anaes With pt, Anaes
Anaesthetist room With pt, Anaes room
room* room room
ODP (Operation Dept
Practitioner) ?** Recovery Stores Recovery Anaes room
With pt, Anaes With pt, Anaes
Theatre staff nurse Theatre Theatre With pt, Anaes room
room room
Thatre sister Theatre office Theatre Stores ?** Stores

Scrub nurse Theatre Theatre Stores Theatre Theatre

Surgeon Break Break Theatre Theatre Theatre

Assistant Break Break Theatre Theatre Theatre

 CMP (Care Management Problem) / SDP (Service Delivery Problem)

Masalah yang terjadi dalam Insiden bisa diakibatkan karena asuhan pasien (Care Management Problem (CMP) dan masalah
pelayanan kepada pasien (Service Delivery Problem (SDP).
▪ Tim investigator akan mengidentifikasi CMP/ SDP untuk mengetahui serangkaian masalah yang mengakibatkan insiden
▪ Masalah yang terjadi dalam pelayanan baik itu melakukan tindakan (commision) atau tidak melakukan tindakan yang
seharusnya (ommission)
▪ Suatu insiden bisa terdiri dari CMP dan SDP atau hanya salah satu CMP / SDP

Prinsip dasar CMP :

1. Pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yg ditetapkan
2. Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tak langsung pada adverse event.

Adverse event yang berdampak pada pasien baik langsung / tidak langsung. Misalnya:
• Kegagalan dalam observasi / tindakan
• Penanganan yang tidak tepat
• Tidak mencari bantuan saat dibutuhkan
• Kesalahan dalam menggunakan peralatan
• Kesalahan memberikan pengobatan
• Beberapa tehnik / instrumen untuk mengungkapkan CMP : Brainstorming, Brainwriting, NG
 CMP/SDP Tools

Dokter konsultan tidak melihat pasien sebelum tindakan operasi 5W

Kegagalan untuk mendokumentasikan perencanaan tindakan dalam
Analisa Perubahan
catatan anestesia
Tidak adanya cuff tensimeter di OK saat diperlukan Fishbone

Pasien tiba di ruang operasi diterima oleh staf yang tidak semestinya Fishbone
Tourniket yang digunakan pada tungkai kiri oleh konsultan bedah
Analisa Penghalang
dan asistennya
Salah tungkai yang ditandai karena tersembunyi oleh kaus kaki Analisa Perubahan

Penanggungjawab OK tidak ada saat pasien masuk Analisa Perubahan

Tools untuk Identifikasi Proximate & Underlying Cause:

5 WHY
1

CHANGE ANALYSIS/ ANALISIS PERUBAHAN

BARRIER ANALYSIS

FISH BONE

FLOW CHART

CAUSE AND EFFECT ANALYSIS

• Dikenal juga sebagai why-why chart (Ammerman, 1998), lebih difokuskan pada pendalaman AAM / RCA
sehingga investigator yang menggunakan teknik ini dapat mencari penyebab insiden keselamatan pasien lebih
mendalam.
• Tujuan : Untuk secara konstan bertanya mengapa? Melalui lapisan penyebab sehingga mengarah ke akar
permasalahan dari problem yang teridentifikasi

Kapan menggunakan teknik ini?

1. Untuk menanyakan setiap penyebab masalah yang teridentifikasi dan untuk mengidentifikasi
• Gejala (Symptom)
• Proximate cause
• Faktor-faktor yang berpengaruh (an influencing factor) atau
• Akar masalah (root cause).
2. Untuk melanjutkan pencarian akar masalah yang sebenarnya, meskipun telah diketahui kemungkinan penyebab.
• Why – Why chart lebih difokuskan pada Investigasi RCA yang tidak dapat digali lebih dalam penyebab
insiden keselamatan pasiennya.
• Sangat mudah untuk dimengerti dan simpel untuk dipelajari

Effects Caused by Causes

Cedera jatuh

Jatuh Lantai licin

Lantai licin Pipa bocor

Pipa bocor Karet penghubung rusak

Karet penghubung rusak Tidak dimaintanance

 MASALAH Konsultan tidak memeriksa pasien di ruangan (pre op)

Mengapa Konsultan tidak memeriksa Pasien ? Karena dokter Konsultan tidak dihubungi oleh perawat

Mengapa Perawat tidak menghubungi Konsultan ? Karena Perawat sibuk

Karena sedang menangani 2 pasien gawat yg lain yi

Mengapa Sibuk ?
perdarahan dan cardiac arrest

Karena tenaga hanya 2 orang dan Beban kerja yang tinggi

Mengapa tidak ada Perawat yang lain dalam Shift itu ?
dan masalah seperti ini sudah sering terjadi

Mengapa hanya 2 Orang ? Karena kebijakan Direksi untuk efisiens

• Dikembangkan oleh Kepnev Treque (1976)
• Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja sesuai rencana (Apa dan mengapa berubah ?)
• Metode sederhana yg dapat membantu membandingkan proses yg berjalan efektif atau gagal.
▪ Analisis komparativ
▪ Apa yang berubah sehingga menimbulkan kejadian / event
▪ Mencari dampak dari perubahan (potential dan aktual)

Kapan menggunakan teknik ini?

1. Bila suatu sistem / tugas yg awalnya berjalan efektif kemudian terjadi kegagalan / terdapat sesuatu yg menyebabkan
perubahan situasi
2. Mencurigai suatu perubahan yg menyebabkan ketidaksesuaian tindakan atau kerusakan alat.
 }
} Baseline comparison

}
Reality
} Ideal

}
} impact

▪ Membandingkan Reality dengan idealnya

▪ Membandingkan teori dengan praktek
• Langkah-Langkah Analisis Perubahan
1. Pelajari Prosedur normal : Apa yg seharusnya dilakukan (Kolom 1)
2. Petakan Alur insiden yg terjadi, bandingkan dgn Langkah 1 (Kolom 2)
3. Bandingkan 2 proses apakah ada perbedaan, Apa sebagai masalah? catat pada kolom yg telah
disediakan (Kolom 3)
4. Catat akar masalah untuk perbaikan yang akan dimasukkan dalam Rekomendasi

APAKAH PERUBAHAN MENYEBABKAN

SOP INSIDEN
MASALAH
 APAKAH PERUBAHAN
APAKAH TERDAPAT
PROSEDUR YG DILAKUKAN MENYEBABKAN
PROSEDUR YG NORMAL BUKTI PERUBAHAN DLM
SAAT INSIDEN MASALAH ATAU
PROSES
SEBAGAI AKIBAT?
SpB harus mengetahui kondisi SpB tahu kondisi pasien, bahwa
Tidak -
pasien kedua lutut bermasalah
Tandai tungkai bawah kanan, dan
Tandai bagian yang akan tertutup kaus kaki hingga tidak
Ya Masalah
dioperasi terlihat. Dan ini tidak dievaluasi ulang
oleh dokter bedah
Persiapan di OK dilakukan oleh Sudah dilakukan persiapan oleh ODP
Tidak -
ODP dan perawat OK & perawat O K

Tourniket dipasang oleh dokter

Pemasangan tourniket oleh ODP ya Masalah
bedah
Kolom Dokument asi anestesi
dan rencana operasiharus diisi Tidak diisi ya Masalah
sebelum operasi
• Penghalang atau kontrol untuk mencegah terjadinya bahaya Analisa penghalang didesain untuk
mengidentifikasi :
1. Penghalang mana yang seharusnya untuk mencegah insiden
2. Mengapa penghalang gagal ?
3. Penghalang apa yang dapat digunakan untuk mencegah insiden terulang kembali ?

Ada 4 tipe “barrier” ;

1. Physical barier : mis. Bar code, pintu dengan akses masuk terbatas (Card/ password), lemari narkotika
(double lock)
2. Natural barrier : mis Dx MBO o/ 2 dr & tunggu 6 jam, pemberian Vincristin & MTX diberikan di hari yang
berbeda oleh dua orang berbeda
3. Human action barrier : memeriksa suhu air sebelum memandikan pasien, pengecekan “ mark site”,
desain nurse station untuk perawatan pasien penyakit jiwa
4. Administrative barrier : Supervisi & training, double check obat oleh 2 orang dan diberikan paraf.
Triggers Incomplete procedures
Regulatory narrownes SWISS CHEESE MODEL
Goal Conflicts and Double Blinds
Mixed messages
Production pressures
The
Responsibility shifting
world
Inadequate training

Institution Attention distractions

Organization Clumsy technology

Profession Deferred maintenance

LATENT
Team FAILURES

Individual

ACCIDENT
Technical
 HAZARD BARRIER TA R G E T
Sumber potensial Melindungi target dari Pasien
menyebabkan harm / hazard
kerugian Giving ECT to patient
• Checks
• Wrong patient • Protocols
• No consent
 Masalah: torniket dilakukan pada kaki yang salah oleh dokter bedah konsultan dan asistennya
Penghalang / Kontrol sudah ada?
SOP menyatakan bahwa dokter
bedah atau asisten melihat pasien
dan cek identitas dan semua hal
yang berkaitan dengan operasi
termasuk memeriksa tanda operasi
Benar dan tepat tanda operasi
Apakah
penghalang/ kontrol Mengapa penghalang/kontrol terabaikan dan apa dampaknya?
berfungsi?
1. SOP tidak menerangkan kapan dan siapa yang melakukan. Tugas
tersebut dilakukan oleh SpR2 dan konsultan, tetapi komunikasi dan
informasi transfer tidak lengkap.
Tidak
2. Konsultan lebih senang melihat pasiennya sebelum tanda operasi
diberikan. Akibat terlambat waktu admission maka tanda operasi
dilakukan oleh SHO
1. SHO menandai tanda operasi dengan pensil kulit pada sisi yang tidak
biasa, yang tidak mudah dilihat oleh dokter bedah. SHO tidak pernah
Tidak
mendapat training mengenai hal ini.
2. Kaos kompresi menghalangitanda operasi
• Tiap masalah (CMP/ SDP) dapat berkaitan dengan beberapa faktor yang dapat
memberikan dampak pada timbulnya insiden.
Mis : motivasi individu kurang, supervisi tim kurang, kebijakan pelatihan tidak adekuat dll.

• Berbagai metode dapat digunakan untuk mencatat faktor kontribusi yang berkaitan
dengan CMP / SD
 Faktor
Faktor Faktor Individu/
Fasyankes
Pasien Staf

RCA: Root Cause Analysis Faktor Faktor

Lingkungan Eksternal
Kerja
 Instrumen Kapan Digunakan Deskripsi Keuntungan Kerugian

Sebagian tidak setuju dgn

Untuk mengidentifikasi 5 x. Karena akar masalah
Pertanyaan mendalam Sederhana & efektif.
ejala / faktor yg bisa > 5, atau < 5 tapi
5 Why / 5 Mengapa untuk mengidentifikasi Dapat digunakan untuk
mempengaruhi / umumnya, dgn 5 x
akar masalah individu / kelompok
penyebab yg sederhana bertanya sudah dapat
menemukanakar masalah.
• Tidak semua orang
merasa nyaman
• Untuk mengetahui dengan perangkatini
faktor kontributor Memerlukan waktu
Diagram yg digunakan
suatu masalah • Mudah dilaksanakan agar familiar
Diagram tulang ikan / untuk menemukanfaktor
• Pada masalah • Tdp display visual dari • Memerlukan
Fishbone Diagram penyebab masalah tdd 9
multifaset yg panjang proses analisis pandangan yg luas
faktor
atau rantai penyebab dari kejadian yg
yang kompleks diidentifikasi tdk
berhubungan dgn
masalah
 Instrumen Kapan Digunakan Deskripsi Keuntungan Kerugian

• Jika sistem, prosedur • Menimbulkan pertanyaan

& peralatan yg tentang prosedur yg
awalnya berjalan normal atau proses pada
Metode untuk Dapat digunakan pada
baik, terjadi pasien sehingga
Analisis Perubahan/ membandingka n insiden yg
perubahan / error memerlukan penelitian yg
Change Analysis proses yg terjadi dgn sederhanamaupun yang
• Pada penyebab yg tdk lebih mendalam
proses yg seharusnya kompleks
jelas, khususnya • Nilainya terbatas Seluruh
berguna utk evaluasi akar masalah mungkin tdk
kegagalan alat dpt diketahui.
• Dapat digunakan
secara prospektif &
rektrospektif untuk • Dapat menidentifikasi
mengidentifikasi Analisis kritis kontrol tambahan yg • Dapat menyebabkan stres
Analisis Penghalang/ adanya penghalang pengawasan untuk dapat mencegah bagi staf
Barrier Analysis • Utk mengidentifikasi mengidentifikasi insiden • Memerlukan proses agar
penghalang & gagalnya pertahanan • Pendekatan yg familia
kegagalan peralatan sistematik
serta prosedur atau
masalah administrasi
 Action(s) Monitoring
Impleme Implement Evidence
Recom to achieve Resource Resource &
ntation ation of of Sign off Sign off
Cause mendati recomme required required evaluation
by the place completi by date
on(s) ndations (Time) (Money) arrangeme
Whom (Where) on
(How) nt
ACTION PLAN
 Investigasi -> AAM/ RCA
• Tim
• Kumpul data & Identifikasi masalah
• Pemetaan Informasi (Tools)
• Analisa informasi (Tools)

INSIDEN Rekomendasi & Action Plan

Investigasi Sederhana :
• Penyebab langsung
• Penyebab melatarbelakangi
 ANALISA P OA
CMP

P E TA

DATA

S TA RT TIM

INSIDEN