PELATIHAN

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

DAN ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)
Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
RSUD dr. Soeroto Ngawi
TUJUAN PEMBELAJARAN
1. Mengetahui berbagai macam insiden keselamatan pasien
2. Mengetahui teknik pelaporan insiden keselamatan pasien
3. Mengetahui alur pelaporan insiden keselamatan pasien
4. Mengetahui prinsip dan alur Root Cause Analysis
• IKP PMKP RSUD dr. SOEROTO per Agustus 2022.xlsx
Setiap kejadian tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan
atau berpotensi mengakibatkan cidera yang dapat dicegah pada
pasien
(Permenkes 11 tahun 2017)

di Rumah Sakit :
banyaknya jenis obat, jenis pemeriksaan dan prosedur, serta
jumlah pasien dan staf rumah sakit yang cukup besar,
merupakah hal yang potensial bagi terjadinya kesalahan
Kesalahan Medis (Medical Error)
Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis yang
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada
pasien.

Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)

Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak
diharapkan pada pasien karena suatu tindakan (commission)
atau karena tidak bertindak (ommision), dan bukan karena
“underlying disease” atau kondisi pasien
Nyaris Cidera (NC)/ Near Miss
Suatu kejadian akibat melaksanakan suatu tindakan
(commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil (omission), yang dapat mencederai pasien, tetapi
cedera serius tidak terjadi, karena :
1. keberuntungan (mis.,pasien terima suatu obat kontra
indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat) → Kejadian Tidak
Cidera (KTC)
2. pencegahan (suatu obat dengan overdosis lethal akan
diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya
sebelum obat diberikan) → Kejadian Nyaris Cidera (KNC)
3. peringanan (suatu obat dengan over dosis lethal diberikan,
diketahui secara dini lalu diberikan antidotenya → Kejadian
Nyaris Cidera (KNC)
m@shendro
 INVESTIGASI ANALISIS IMMEDIATE
DATA CAUSE ROOT CAUSE
PENYEBAB (FAKTOR KONTRIBUTOR)

PEMBELAJARAN IMPROVE (PDSA)

SOLUSI
 464 inpatient suicides
January 1995 – December 2005 455 events of surgery at the wrong site
444 operative/post op complications
358 events relating to medication errors
Experience to Date Of 269 deaths related to delay in treatment
3548 sentinel events 189 patient falls
reviewed by the Joint 138 deaths of patients in restraints
Commission 121 assault/rape/homicide
109 perinatal death/injury
94 transfusion-related events
67 infection-related events
3548 / 10 t hn
66 deaths following elopement 65 fires
355 /t hn
58 anesthesia-related events
30 / bl n 1/ hr
651 “other”

3
(All Categories; 1995-2005) Percent of 3548 events

Communication
Orientation/training
Patient assessment
Staffing
Availability of info
Competency/credentialing
Procedural compliance
Environ. safety / security
Leadership

Continuum of care
Care planning
Organization culture

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
4
ROOT Faktor penyebab yang paling mendasar, atau
CAUSE faktor yang jika dikoreksi atau dihilangkan
akan mencegah terulangnya kejadian serupa.

Proses identifikasi untuk mencari akar masalah

/ basic factor yang melatarbelakangi variasi
RCA dalam kinerja (variation performance) termasuk
kejadian sentinel event.

RCA Metode evaluasi terstuktur untuk identifikasi

akar masalah dari KTD, dengan tindakan
adekuat untuk mencegah kejadian yang sama
berulang kembali.

5
 1 2 3

Apa yang terjadi? Mengapa hal itu Apa yang dapat

terjadi? dilakukan untuk
mencegah hal
tersebut terulang
lagi?

6
TABULAR LINE
WAKTU KEJADIAN

KEJADIAN

INFORMASI
TAMBAHAN

GOOD PRACTICE

MASALAH
PENYELESAIAN
CONTOH
Langkah-Langkah :

1. Buka aplikasi kamera / barcode

scanner (bagi gadget yang sudah
memiliki fitur tersebut)
2. Scan barcode
3. Buka tautan dengan menggunakan
google chrome
4. klik " " pada bagian kanan atas, lalu

...
pilih add to home screen
5. keluar aplikasi menuju home screen,
icon otomatis akan ada di layar home
anda
6. silakan laporkan insiden keselamatan
pasien melalui sistem tersebut

CP : Mirza (081225973005)