ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA) PADA PASIEN JATUH

I. Contoh Kasus RCA

Tn.T umur 55 tahun, dirawat di ruang 206 perawatan neurologi Rumah Sakit AA, tn.T
dirawat memasuki hari ketujuh perawatan. Tn.T dirawat di ruang tersebut dengan diagnosa
medis stroke iskemic, dengan kondisi saat masuk Tn.T tidak sadar, tidak dapat makan, TD:
170/100, RR: 24 x/mt, N: 68 x/mt. Kondisi pada hari ketujuh perawatan didapatkan kesadaran
compos mentis, TD: 150/100, N: 68, hemiparese/kelumpuhan anggota gerak dextra atas dan
bawah, bicara pelo, mulut mencong kiri. Tn.T dapat mengerti bila diajak bicara dan dapat
menjawab pertanyaan dengan baik tetapi jawaban Tn.T tidak jelas (pelo). Tetapi saat sore hari
sekitar pukul 17.00 wib terdengar bunyi gelas plastik jatuh dan setelah itu terdengar bunyi
seseorang jatuh dari tempat tidur, diruang 206 dimana tempat Tn.T dirawat. Saat itu juga
perawat yang mendengar suara tersebut mendatangi dan masuk ruang 206, saat itu perawat
mendapati Tn.T sudah berada dilantai dibawah tempatt tidurnya dengan barang-barang
disekitarnya berantakan.
Ketika peristiwa itu terjadi keluarga Tn.T sedang berada dikamar mandi, dengan adanya
peristiwa itu keluarga juga langsung mendatangi tn.T, keluarga juga terkejut dengan peristiwa
itu, keluarga menanyakan kenapa terjadi hal itu dan mengapa, keluarga tampak kesal dengan
kejadian itu. Perawat dan keluarga menanyakan kepada tn.T kenapa bapak jatuh, tn.T
mengatakan ”saya akan mengambil minum tiba-tiba saya jatuh, karena tidak ada pengangan
pada tempat tidurnya”, perawat bertanya lagi, kenapa bapak tidak minta tolong kami ” saya
pikir kan hanya mengambil air minum”.
Dua jam sebelum kejadian, perawat merapikan tempat tidur tn.T dan perawat
memberikan obat injeksi untuk penurun darah tinggi (captopril) tetapi perawat lupa memasng
side drill tempat tidur tn.T kembali. Tetapi saat itu juga perawat memberitahukan pada pasien
dan keluarga, bila butuh sesuatu dapat memanggil perawat dengan alat yang tersedia.

II. Analisis Matriks Resiko

Berdasarkan ilustrasi kasus diatas dapat disimpulkan bahwa terjadi KNC yang
merupakan salah satu bentuk kasus kelalaian dari perawat dalam memberikan asuhan
keperawatan, seharusnya perawat memberikan rasa aman dan nyaman kepada pasien (Tn.T).
rasa nyaman dan aman salah satunya dengan menjamin bahwa Tn.T tidak akan terjadi
injuri/cedera, karena kondisi Tn.T mengalami kelumpuhan seluruh anggota gerak kanan,
sehingga mengalami kesulitan dalam beraktifitas atau menggerakan tubuhnya.
Pada kasus diatas menunjukkan bahwa kelalaian perawat dalam hal ini lupa atau tidak
memasang pengaman tempat tidur (side drill) setelah memberikan obat injeksi captopril,
sehingga dengan tidak adanya penghalang tempat tidur membuat Tn.T merasa leluasa bergerak
dari tempat tidurnya tetapi kondisi inilah yang menyebabkan Tn.T terjatuh.
 Faktor yang berkontribusi dalam kejadian pada kasus Tn.T tersebut adalah sebagai
berikut:
 Kasus kelalaian Tn.T terjadi karena perawat tidak melakukan tindakan keperawatan
yang merupakan kewajiban perawat terhadap pasien, dalam hal ini perawat tidak
melakukan tindakan keperawatan sesuai standar profesi keperawatan, dan bentuk
kelalaian perawat ini termasuk dalam bentuk Nonfeasance.
Terdapat beberapa hal yang memungkinkan perawat tidak melakukan tindakan
keperawatan dengan benar, diantaranya sebagai berikut:
a. Perawat tidak kompeten (tidak sesuai dengan kompetensinya)
b. Perawat tidak mengetahui SAK dan SOP
c. Perawat tidak memahami standar praktek keperawatan
d. Rencana keperawatan yang dibuat tidak lengkap
e. Supervise dari ketua tim, kepala ruangan atau perawat primer tidak dijalankan dengan
baik.
f. Tidak mempunyai tool evaluasi yang benar dalam supervise keperawatan
g. Kurangnya komunikasi perawat kepada pasien dan kelaurga tentang segala sesuatu
yang berkaitan dengan perawatan pasien. Karena kerjasama pasien dan keluarga merupakan
hal yang penting.
h. Kurang atau tidak melibatkan keluarga dalam merencanakan asuhan keperawatan

Berdasarkan penilaian dampak klinis, kasus diatas dapat dikategorikan “moderat”

dengan tingkat resiko “4”. Karena dengan mengakibatkan pasien jatuh. Hal ini daoat
mengakibatkan cedera luas/berat dan kehilangan fungsi motorik/sensori/ psikologis atau
intelektual (irreversibel) / tidak berhubungan dengan penyakit.
Sedangkan untuk penilaian probabilitas/ frekuensi termasuk dalam kategori sering
terjadi dengan tingkat resiko (empat), karena menurut penuturan pihak rumah sakit kejadian
ini sudah sering terjadi.

Matriks grading resiko

Probabilitas Tdk signifikan
1 Minor
2 Moderat
3 Mayor
4 Katastropik
5Sangat sering terjadi (tiap minggu/bulan)

Berdasarkan tabel matriks grading resiko di atas, kasus yang terjadi pada pasien Tn.T
tersebut menunjukkan pada grading resiko tinggi, kasus kejadian kelalaian dalam prosedur
keamanan pasien sering terjadi namun dampak yang ditimbulkan menyebabkan dampak
moderat. Hal ini dapat mengakibatkan cedera luas/berat dan kehilangan fungsi motorik/sensori/
psikologis atau intelektual (irreversibel) / tidak berhubungan dengan penyakit. Hal ini mungkin
saja terjadi karena kelalaian perawat karena tidak mengetahui SOP dan kurangnya komunikasi
perawat kepada pasien dan kelaurga tentang segala sesuatu yang berkaitan dengan perawatan
pasien karena kerjasama pasien dan keluarga merupakan hal yang penting serta kurang atau
tidak melibatkan keluarga dalam merencanakan asuhan keperawatan.
 Tindakan sesuai Tingkat dan Bands risiko Level / Bands Tindakan
Ekstrim/Sering/Tinggi Risiko ekstrim dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan
tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur High/tinggi Risiko tinggi , dilkukan RCA paling
lama 45 hari kaji dengan detil dan perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian Top
manajemen Moderat (sedang) Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 2
minggu. Manajer / pimpinan klinis sebaiknya menilai dampak terhadap biaya dan kelola risiko
Low (rendah) Risiko rendah dilakukan investigasi paling lama 1 minggu, diselesaikan dengan
prosedur rutin.
Untuk tindakannya selanjutnya perlu dilakukan Analisis Akar Masalah/ Root Cause
Analysis (AAM/ RCA) paling lama 45 hari untuk kaji masalah dengan detil dan perlu tindakan
segera bagi pasien serta membutuhkan perhatian dari Top Manajemen Rumah Sakit.

III. Root cause analisis (RCA)

Langkah-langkah analisis akar masalah (AAM/RCA) :

1. Identifikasi insiden yang akan di investigasi

Masalah yang akan dibahas harus didefinisikan dengan baik. Pembatasan masalah
dapat dilakukan untuk membuat fokus lebih cermat. Pembatasan masalah bisa dimulai dari
definisi impact atau harm yang terjadi, kerangka waktu kejadian, dan unit-unit kerja yang
terlibat. Dampak yang terjadi meliputi dampak medis dan non medis. Dampak medis pada
pasien biasanya sudah terlihat dengan jelas dari berkas rekam medis. Dampak non medis
dapat terjadi pada pasien dan pada rumah sakit. Pada pihak manapun yang terjadi, dampak
non medis biasanya berputar pada masalah medikolegal, kerugian ekonomis, dan dampak
sosial lain. Kejadian potensi cedera yaitu kelalaian dalam prosedur keamanan pada pasien
yang tidak dipasang pengaman tempat tidur (side drill) setelah memberikan obat injeksi
captopril.

2. Tentukan tim investigator

Root cause analysis sebaiknya dilakukan oleh tim yang telah dilatih RCA, matang,
menguasai berbagai aspek pelayanan di rumah sakit, multidisipliner, gigih, tidak mudah
menyerah, teliti, dan jujur. Tim ideal yang disarankan terdiri ketua tim dan anggota tim dari
ahli analisis, peneliti atau ahli eksternal, kepala bidang atau salah satu direktur, dokter spesialis
atau konsultan, supervisor klinis keperawatan, dan seorang yang menguasai unit kerja yang
terlibat dengan baik.
3. Kumpulkan data dan informasi

Pada investigasi, dilakukan kajian terhadap laporan kasus. Kajian terhadap laporan
kasus dimulai dengan ringkasan kronologis kasus yang terjadi, pencatatan staf yang terlibat,
dan beberapa wawancara. Cahyono (2008) menambahkan bahwa dalam pengumpulan
informasi kasus ini hendaknya dilakukan dengan wawancara, observasi, dan dokumentasi
yang cermat, hati-hati, dan valid. Cermat berarti tidak meninggalkan detail. Prinsip kehati-
hatian dilakukan untuk menjaga objektivitas dan agar tidak menyinggung perasaan staf.
 Valid berarti data yang dikumpulkan relevan sesuai dengan keperluan.
a. Observasi langsung
b. Observasi dilakukan secara langsung oleh tim investigator dengan cara melihat
langsung ke ruangan/bangsal bagaimana prosedur keamanan pasien ditempat tidur.
c. DokumentasiMelihat catatan asuhan keperawatan ( dokumentasi keperawatan).
d. Interview (dokter/staf yang terlibat) Melakukan wawancara dengan dokter, perawat
dan seluruh tim yang bertugas pada saat kejadian. Menggali faktor – faktor yang
berkontribusi dalam kejadian potensi cedera tersebut.

4. Petakan kronologis kejadian

a. Narrative chronology
b. Timeline
Timeline lebih mudah dibaca karena menyajikan urutan kejadian secara
sekuensial. Analisis lebih mudah dilakukan karena dapat dicari dari deretan kejadian
berbasis waktu. Kejadian ini terjadi pada tanggal 29 April 2013 di RS X
c. Tabular timeline
Tabular timeline lebih lengkap daripada timeline karena telah selain menyajikan
urutan kejadian, juga dilengkapi dengan good practice dan masalah pelayanan pada tiap
kejadian yang dicatat. Tabular timeline cocok pada kejadian yang berlangsung lama
dan melibatkan berbagai orang dan unit kerja. Time person grid digunakan pada
kejadian dengan waktu pendek namun melibatkan beberapa staf atau profesi. Kolom
paling kiri memuat daftar staf, sementara baris paling atas mencatat perjalanan waktu.

Keberadaan staf dituliskan pada tiap kolom di bawah waktu dari awal sampai akhir.
 Waktu kejadian
Kasus ini terjadi pada bulan April 2017 di RS X
 Kejadian Kelalaian prosedur keamanan pasien ditempat tiduR.
 Informasi tambahan Perawat memberikan obat injeksi untuk penurun darah tinggi
(captopril) tetapi perawat lupa memasang side drill tempat tidur tn.T kembali. Tetapi
saat itu juga perawat memberitahukan pada pasien dan keluarga, bila butuh sesuatu
dapat memanggil perawat dengan alat yang tersedia.
 Good practice. Tindakan pertama yang diberikan kepada pasien adalah
Penatalaksanaan dari kasus di atas yaitu dengan menghindari semua yang menjadi
faktor resiko jatuh, seperti faktor lingkungan. Lingkungan yang tidak kondusif harus
dihindari agar pasien aman. Segala aktivitas yang dilakukan pasien harus diawasi. Hal
ini dilakukan agar mencegah terjadinya kemungkinan terburuk seperti kasus di atas.
Penggunaan obat sehubungan dengan riwayat penyakit pasien harus kita kontrol dengan
memperhatikan waktu pemberian dan besar dosisnya.
Apabila pada pemeriksaan didapatkan fraktur, maka dilakukan terapi operatif. Setelah
tindakan bedah dilakukan, apabila diperlukan rehabilitasi medis maka hal tersebut
dapat dilakukan. Dapat pula diberikan kalsium dan vitamin D secara oral apabila
terdapat tanda-tanda osteoporosis.
 Masalah pelayanan Kesalahan prosedur keamanan pasien di tempat tidur menyebabkan
masalah keperawatanyang terjadi dan dapat menimbulkan cedera.
 Time person grid Staf yang terlibat adalah dokter serta perawat yang saat itu bertugas
di ruang rawat inap. Waktu terjadinya adalah sekitar pukul 09:00 WIB

5. Identifikasi CMP (Cara Management Problem)

Prinsip utama dalam identifikasi masalah adalah menentukan penyimpangan dari

standar pelayanan yang sudah ada. Satu sentinel event bisa terdiri dari beberapa masalah
pelayanan. Secara umum, ada dua macam masalah pelayanan, yaitu error of omission (tidak
melakukan sesuatu yang seharusnya dilakukan), dan error of comission (melakukan sesuatu
yang tidak seharusnya dilakukan). Cara paling mudah dalam mengidentifikasi masalah
adalah dengan brainstorming dan dengan focused group discussion.
Masalah Instrument / tools Kelalaian perawat dalam prosedur keamanan pasien di
tempat tidur SOP penilaian resiko jatuh pada pasien di Rumah Sakit Kurangnya koordinasi
antar petugas kesehatan International patient safety goals (IPSG) sasaran kedua yaitu
meningkatkan komunikasi yang efektif untuk keselamatan pasien.

6. Analisis informasi

Bagian ini adalah bagian yang paling sulit. Komite keselamatan pasien rumah
sakit menawarkan enam cara analisis, namun kita akan membatasi dalam dua cara saja,
yaitu 5 why dan fishbone diagram. Dengan metode 5 why, peneliti akan lebih mudah
mencari penyebab sampai mendalam, sementara fishbone diagram memudahkan
peneliti mencari berbagai macam penyebab yang berkontribusi pada sentinel event.
Masalah Mengapa Ketidaktepatan dalam prosedur keamanan pasien di rumah sakit :
a. Perawat tidak kompeten (tidak sesuai dengan kompetensinya)
b. Perawat tidak mengetahui SAK dan SOP
c. Perawat tidak memahami standar praktek keperawatan
d. Rencana keperawatan yang dibuat tidak lengkap
e. Supervise dari ketua tim, kepala ruangan atau perawat primer tidak dijalankan
dengan baik
f. Tidak mempunyai tool evaluasi yang benar dalam supervise keperawatan
g. Kurangnya komunikasi perawat kepada pasien dan kelaurga tentang segala
sesuatu yang berkaitan dengan perawatan pasien. Karena kerjasama pasien dan
keluarga merupakan hal yang penting.
h. Kurang atau tidak melibatkan keluarga dalam merencanakan asuhan
keperawatan.
 5 Why’s

Metode 5 why dilakukan dengan cara memperdalam pertanyaan yang diawali

dengan “mengapa” sebanyak lima kali. Contoh paling mudah adalah pada kasus pasien
jatuh:
1. “Mengapa pasien cedera?” — Karena jatuh.
2. “Mengapa pasien jatuh?” — Karena pelindung sisi tempat tidur tidak dipasang.
3. “Mengapa pelindung sisi tempat tidur tidak dipasang?” — Karena perawat yunior
tidak tahu bahwa pelindung sisi tempat tidur harus dipasang.
4. “Mengapa perawat yunior ini tidak tahu?” — Karena tidak dilatih.
5. “Mengapa tidak dilatih?” — Karena rumah sakit belum mempunyai program
pelatihan bagi perawat baru.

 Analisis perubahan

Prosedur yang normal (SOP) Prosedur yang dilakukan saat insiden Apakah
terdapat bukti perubahan dalam proses Prosedur keamanan pada pasien di tempat tidur
adalah dipasangnya side drill Perawat memberikan obat injeksi untuk penurun darah
tinggi (captopril) tetapi perawat lupa memasang side drill tempat tidur tn.T kembali.
Pemasangan side drill setelah injeksi/ tindakan Komunikasi dan kerjasama
Perawat memberitahukan pada pasien dan keluarga, bila butuh sesuatu dapat
memanggil perawat dengan alat yang tersedia. Kerjasama dan komunikasi antara
perawat dan keluarga/ pasien dibangun dengan melibatkan keluarga dalam penanganan
resiko jatuh pasien

 Analisis penghalang
o Apa penghalang pada masalah ini?
o Apakah penghalang dilakukan?
o Mengapa penghalang gagal?
o Apa dampaknya?
o Komunikasi tidak efektif Ya : Keselamatan pasien terancam
o Pengawasan yang kurang Ya : Keselamatan pasien terancam
  Fishbone/ analisis tulang ikan

7. Rekomendasi dan Rencana Kerja untuk Improvement

Produk analisis informasi adalah akar penyebab masalah. Walau demikian, RCA
diakhiri bukan dengan ditemukannya akar penyebab masalah namun dengan rekomendasi.
Rekomendasi ini disusun berdasarkan hasil RCA. Hasil RCA pertama-tama akan memperjelas
apa yang terjadi dan apa penyebabnya. Dari hasil ini, tim akan memperoleh pembelajaran
berbasis bukti. Dua hal ini harus disintesis secara bijak dan jujur untuk menelurkan
rekomendasi. Rekomendasi hendaknya bersifat tepat sasaran, relevan, feasible, dapat
dievaluasi ulang, dan mempunyai target waktu penyelesaian.
Rekomendasi atau rencana kerja yang dapat dilakukan untuk meningkatkan
keselamatan pasien terkait dengan kasus diatas antara lain:
a. Edukasi pasien dan keluarga tentang risiko jatuh yang bisa terjadi.
b. Menetapkan standar pelayanan untuk mencegah jatuh.
c. Meningkatkan komunikasi antar petugas kesehatan, petugas kesehatan dengan
pasien dan keluarga, petugas kesehatan dengan mahasiswa praktek serta petugas
kesehatan dengan staf lain yang ada di rumah sakit.
d. Menerapkan pencegahan jatuh pada pasien di ruangan meliputi identifikasi faktor
resiko, penilaian keseimbangan dan gaya berjalan, serta mengatur atau mengatasi
faktor situasional.
e. Menanamkan budaya patient safety dalam pemberian pelayanan kesehatan.
f. Pendidikan dan pelatihan kepada perawat tentang tindakan pencegahan resiko jatuh
pada pasien dapat ditingkatkan.
TUGAS KELOMPOK
ROOT CAUSE ANALYSIS
RCA

Dr. Arjaty

dr. Aryati Daud, MARS

DISUSUN OLEH:
Rinaldi ( 201603090
Rickiko (20160309095)

PROGRAM STUDI PASCASARJANA

MANAJEMEN ADMINISTRASI RUMAH SAKIT
UNIVERSITAS ESA UNGGUL
JAKARTA
2017