PELATIHAN

PENINGKATAN MUTU
DAN KESELAMATAN
PASIEN
RUMAH SAKIT Dr. OEN KANDANG SAPI SOLO
KOMITE MUTU
2021
Peningkatan mutu
 PENINGKATAN MUTU
UPAYA KERJA SAMA YANG TERUS MENERUS DILAKUKAN DARI SETIAP ORANG – PPA, STAF KLINIS DAN NON
KLINIS, PASIEN DAN KELUARGA MEREKA, PENELITI, PEMBAYAR, PERENCANA DAN PENDIDIK – UNTUK MEMBUAT
PERUBAHAN YANG MENGARAH PADA HASIL/ OUTCOME PASIEN YANG LEBIH BAIK (KESEHATAN), KINERJA
SISTEM (PELAYANAN) YANG LEBIH BAIK, DAN PENGEMBANGAN PROFESIONAL YANG LEBIH BAIK (PROSES
BELAJAR)  JCI

MERUPAKAN TANGGUNG JAWAB BERSAMA BAGI SEMUA ORANG YANG BEKERJA DI RUMAH SAKIT BAIK
PIMPINAN, PPA, STAF KLINIS, NONKLINIS DAN STAF LAINNYA, KARENA PENINGKATAN MUTU SEJATINYA
BERAKAR DARI PEKERJAAN SEHARI-HARI DARI SETIAP ORANG DALAM MEMBERIKAN PELAYANAN DI RUMAH
SAKIT  SNARS EDISI 1.1

TINDAKAN SETIAP ORANG BEKERJA UNTUK MENERAPKAN PERUBAHAN YANG BERULANG DAN TERUKUR,
UNTUK MEMBUAT LAYANAN KESEHATAN LEBIH EFEKTIF, AMAN, DAN BERFOKUS PADA PASIEN.  WHO
PERLU ADA KOMUNIKASI
DAN KOORDINASI YANG
BAIK ANTARA PARA
KEPALA BIDANG MEDIS,
KEPERAWATAN,
PENUNJANG MEDIS,
PENUNJANG DAN
ADMINISTRASI DAN
KEUANGAN

KOMITE MUTU
 Komite mutu
PMK NO.80 TAHUN 2020

KETUA KOMITE

SEKRETARIS

SUB KOMITE SUB KOMITE SUB KOMITE

PENINGKATAN KESELAMATAN MANAJEMEN
MUTU PASIEN RISIKO
MUTU DIRUMAH SAKIT
 Program • Untuk mengetahui
keberhasilan program
peningkatan peningkatan mutu perlu
diikuti dengan
mutu RS pengukuran mutu

• Untuk
Indikator melakukan
pengukuran
mutu diperlukan
standar ukuran

Suatu cara untuk menilai penampilan

dari suatu kegiatan/ pelayanan dan
merupakan variable yang digunakan
untuk menilai perubahan/ perbaikan
mutu
INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT Dr. OEN KANDANG SAPI SOLO

13 INDIKATOR NASIONAL

INDIKATOR KUNCI PELAYANAN

PRIORITAS RUMAH SAKIT

INDIKATOR UNIT
 INDIKATOR MUTU

INDIKATOR MUTU AREA KLINIS

• INDIKATOR MUTU YANG BERSUMBER DARI AREA PELAYANAN

INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN

• INDIKATOR MUTU YANG BERSUMBER DARI AREA MANAJEMEN

INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIEN

• INDIKATOR MUTU YANG MENGUKUR KEPATUHAN STAF DALAM PENERAPAN

SASARAN KESELAMATAN PASIEN DAN BUDAYA KESELAMATAN
 Siimut
(sistem informasi indikator mutu)
 PELATIHAN
PENINGKATAN MUTU
DAN KESELAMATAN
PASIEN
RUMAH SAKIT Dr. OEN KANDANG SAPI SOLO
KOMITE MUTU
 KESELAMATAN
PASIEN
 Suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih
aman
 Sistem tersebut meliputi:
 assesmen risiko
 Identifikasi dan risiko pasien
 Pelaporan dan analisis insiden
 Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko
 Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat melakukan atau tidak melakukan tindakan yang
seharusnya dilakukan
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 11 TAHUN
2017 TENTANG KESELAMATAN PASIEN
 INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
Setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi
yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada
pasien
 KEJADIAN POTENSIAL CEDERA

KEJADIAN NYARIS CEDERA

INSIDEN
KEJADIAN TIDAK CEDERA

KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN

KEJADIAN SENTINEL
KPC kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera tetapi BELUM
(KEJADIAN
POTENSIAL
CEDERA)
terjadi insiden.
CONTOH :
Kamar mandi pasien licin/ tidak ada pengaman.
Obat high alert di ruang rawat inap yang tidak ada labelnya.
Tulisan resep obat yang sulit dibaca.
Tempat tidur pasien tanpa side rails/ pengaman.
Alat defibrator di IGD rusak tetapi tetap di tempat tindakan.
Alat medis (tensimeter, ventilator, Rontgen) yang tidak
pernah dilakukan kalibrasi.
Obat tanpa label kadaluarsa.
 suatu insiden yang BELUM SAMPAI
KNC TERPAPAR ke pasien sehingga
(KEJADIAN pasien tidak cedera.
NYARIS
CEDERA)
CONTOH:
Perawat melakukan tranfusi darah kepada pasien
yang salah, namun diketahui kesalahan tersebut
sebelum dilakukan transfusi.

Obat sudah diserahkan ke bagian keperawatan,

perawat mengetahui bahwa salah obat sebelum
diberikan ke pasien.
 insiden yang TELAH TERPAPAR
KTC kepada pasien, tetapi TIDAK
(KEJADIAN menyebabkan cedera.
TIDAK
CEDERA) CONTOH:
Pasien menerima suatu obat kontra indikasi (misal memiliki
riwayat alergi obat, namun tetap diberikan) tetapi tidak
menimbulkan reaksi obat.

Pasien terjatuh dari tempat tidur tetapi tidak terluka.

Pasien keliru meminum obat pasien lain tapi tidak terjadi
reaksi obat yang tidak diharapkan.
 suatu KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN yang
KTD MENGAKIBATKAN cedera pasien akibat tidak
melaksanakan atau tidak mengambil tindakan
(KEJADIAN yang seharusnya diambil dan bukan karena
TIDAK penyakit dasarnya atau kondisi pasien.
DIHARAPKAN)
Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis
atau bukan kesalahan medis karena tidak dapat
dicegah.
CONTOH:
Pasien terjatuh dari bed dan menimbulkan hematom di kepala.
Reaksi obat yang tidak dikehendaki yang muncul pada pasien.
Pasien mengalami luka bakar saat pemakaian cauter di kamar operasi.
Tertinggalnya instrumen di dalam tubuh pasien saat operasi.
 KEJADIAN
SENTINEL
suatu KEJADIAN TIDAK
DIHARAPKAN yang
mengakibatkan kematian atau
cedera yang serius
 KEJADIAN
SENTINEL
Meliputi:
a. Kematian yang tidak diduga, termasuk, dan tidak terbatas hanya:
• Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien atau
kondisi pasien (Contoh: Kematian setelah infeksi pasca operasi atau emboli
paru)
• Kematian bayi aterm
• Bunuh diri
b. Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait dengan penyakit
pasien atau kondisi pasien.
c. Operasi salah tempat, salah prosedur, dan salah pasien.
KEJADIAN
SENTINEL
Meliputi:
d. Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi darah atau produk
darah atau transplantasi organ atau jaringan
e. Penculikan anak termasuk bayi atau anak dikirim ke rumah bukan rumah orang
tuanya.
f. Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian
atau kehilangan fungsi secara permanen) atau pembunuhan (yang disengaja)
atas pasien, anggota staf, dokter, mahasiswa kedokteran, siswa latihan, serta
pengunjung atau vendor ketiga ketika berada dalam lingkungan rumah sakit.
 ANALISA KEJADIAN TIDAK
DIHARAPKAN

REAKSI KEJADIAN KESALAHAN PERBEDAAN EFEK SAMPING KEJADIAN LAIN:

TRANSFUSI SERIUS AKIBAT PENGOBATAN BESAR ANTARA ATAU POLA EFEK INFEKSI YANG
EFEK SAMPING YANG DIAGNOSA SAMPING BERKAITAN
OBAT SIGNIFIKAN PRAOPERASI SELAMA SEDASI DENGAN
DAN DIAGNOSIS MODERAR ATAU PELAYANAN
PASCAOPERASI MENDALAM KESEHATAN
DAN ATAU WABAH
PEMAKAIAN PENYAKIT
ANESTESI MENULAR
MENGAPA PELAPORAN INSIDEN PENTING?
 KARENA PELAPORAN AKAN MENJADI AWAL PROSES
PEMBELAJARAN UNTUK MENCEGAH KEJADIAN YANG SAMA
TERULANG KEMBALI
SIAPA YANG MEMBUAT PELAPORAN INSIDEN?
 SIAPA SAJA YANG PERTAMA MENEMUKAN INSIDEN
 SIAPA SAJA YANG TERLIBAT DALAM INSIDEN
APABILA ADA INSIDEN KESELAMATAN PASIEN LAPOR SEGERA KEPADA
KOMITE MUTU-SUB KOMITE KESELAMATAN PASIEN MAKSIMAL 2X24
JAM
BUDAYA KESELAMATAN
Budaya keselamatan juga dikenal
sebagai budaya yang aman, yakni
sebuah budaya organisasi yang
mendorong setiap individu anggota
staf (klinis atau administratif)
melaporkan hal-hal yang
menguatirkan tentang keselamatan
atau mutu pelayanan tanpa adanya
imbal jasa dari rumah sakit.
Perilaku yang tidak mendukung
budaya keselamatan seperti:
1. Perilaku yang tidak layak (inappropriate), seperti kata-kata
atau bahasa tubuh yang merendahkan atau menyinggung
perasaan sesama staf, misalnya mengumpat, memaki.
2. Perilaku yang mengganggu (disruptive) antara lain perilaku
tidak layak yang dilakukan secara berulang, bentuk
tindakan verbal atau non verbal yang membahayakan atau
mengintimidasi staf lain, “celetukan maut” adalah
komentar sembrono didepan pasien yang berdampak
menurunkan kredibilitas staf klinis lain.
3. Perilaku yang melecehkan (harassment) terkait dengan ras,
agama, suku termasuk gender.
4. Pelecehan seksual.
Hal-hal penting menuju
budaya keselamatan:
1. Staf rumah sakit mengetahui bahwa kegiatan operasional
rumah sakit berisiko tinggi dan bertekad untuk melaksanakan
tugas dengan konsisten serta aman
2. Regulasi serta lingkungan kerja mendorong staf tidak takut
mendapat hukuman bila membuat laporan tentang kejadian
tidak diharapkan dan kejadian nyaris cedera.
3. Direktur rumah sakit mendorong tim keselamatan pasien
melaporkan insiden keselamatan pasien ke tingkat nasional
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
4. Mendorong kolaborasi antar staf klinis dengan pimpinan
untuk mencari penyelesaian masalah keselamatan pasien.
Budaya keselamatan:
1. Staf klinis memperlakukan satu sama lain secara
hormat dengan, melibatkan dan memberdayakan
pasien dan keluarga.
2. Staf klinis pemberi asuhan bekerjasama dalam tim
yang efektif dan mendukung proses kolaborasi inter
profesional
3. Asuhan berfokus pada pasien
4. Setiap individu anggota staf (klinis atau
administratif) melaporkan hal-hal yang
menguatirkan tentang keselamatan atau mutu
pelayanan.
 UPAYA KESELAMATAN PASIEN
7 LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN
BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KESELAMATAN PASIEN

PIMPIN DAN DUKUNG STAF

INTEGRASIKAN AKTIVITAS RISIKO

KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN

LIBATKAN DAN KOMUNIKASI DENGAN PASIEN

BELAJAR DAN BERBAGI PENGALAMAN TENTANG KESELAMATAN PASIEN

CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI KESELAMATAN PASIEN

 6 SASARAN
KESELAMATAN PASIEN
KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI

KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR, TEPAT PASIEN OPERASI

PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN

PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH

 PELATIHAN
PENINGKATAN MUTU
DAN KESELAMATAN
PASIEN
RUMAH SAKIT Dr. OEN KANDANG SAPI SOLO
KOMITE MUTU
MANAJEMEN RISIKO
 Manajemen risiko

PROSES YANG PROAKTIF DAN KONTINU MELIPUTI IDENTIFIKASI,

ANALISIS, EVALUASI, PENGENDALIAN, INFORMASI KOMUNIKASI,
PEMANTAUAN, DAN PELAPORAN RISIKO TERMASUK BERBAGAI
STRATEGI YANG DIJALANKAN UNTUK MENGELOLA RISIKO DAN
POTENSINYA.

(PERMENKES NO 25 TAHUN 2009 TENTANG PENERAPAN MANAJEMEN

RISIKO TERINTEGRASI DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN KESEHATAN)
 Manajemen risiko TERINTEGRASI

PROSES IDENTIFIKASI, ANALISIS, EVALUASI DAN PENGELOLAAN

SEMUA RISIKO YANG POTENSIAL DAN DITERAPKAN TERHADAP
SEMUA UNIT KERJA MULAI DARI PENYUSUNAN RENCANA STRATEGIS,
PENYUSUNAN DAN PELAKSANAAN PROGRAM DAN ANGGARAN,
PERTANGGUNG JAWABAN DAN MONITORING SERTA EVALUASI DAN
PELAPORAN
KATEGORI RISIKO
STRATEGI • TERKAIT TUJUAN ORGANISASI

• RENCANA PENGEMBANGAN UNTUK

OPERASIONAL MENCAPAI TUJUAN ORGANISASI

KEUANGAN • MENJAGA ASET

• KEPATUHAN TERHADAP HUKUM

KEPATUHAN DAN PERATURAN
• IMAGE YANG DIRASAKAN OLEH
REPUTASI MASYARAKAT
DAFTAR PROSES BERISIKO
RISIKO TERKAIT DENGAN
SISTEM MANAJEMEN OBAT

RISIKO JATUH

PENGENDALIAN RISIKO
INFEKSI
RISIKO TERKAIT DENGAN
MASALAH GIZI
RISIKO FASILITAS DAN
PERALATAN
RUANG LINGKUP RISIKO
PASIEN STAF MEDIS

TENAGA KESEHATAN FASILITAS RUMAH

DAN TENAGA LAINNYA SAKIT

LINGKUNGAN RUMAH
BISNIS RUMAH SAKIT
SAKIT
 IDENTIFIKASI
RISIKO
MANAJEMEN
TERKAIT ANALISIS
TUNTUTAN RISIKO
(HUKUM)

INVESTIGASI KEGIATAN
KEJADIAN POKOK EVALUASI
YANG TIDAK MANAJEMEN RISIKO
DIHARAPKAN RISIKO

MANAJEMEN PELAPORAN
RISIKO RISIKO
KOMUNIKASI
DAN
KONSULTASI
 IDENTIFIKASI RISIKO
IDENTIFIKASI RISIKO ADALAH PEMERIKSAAN SECARA SEKSAMA APA YANG ADA DI
DALAM ORGANISASI, YANG DAPAT MENGAKIBATKAN CEDERA PADA INDIVIDU,
SEHINGGA BISA DITENTUKAN APAKAH ORGANISASI SUDAH MENGAMBIL
TINDAKAN PENCEGAHAN, MENGURANGI RISIKO, ATAU MENDETEKSI EROR YANG
DAPAT MENYEBABKAN CEDERA.

APA YANG BISA BAGAIMANA MENGAPA HAL ITU KAPAN HAL ITU
TERJADI KEJADIANNYA BISA TERJADI BISA TERJADI

SIAPA YANG BISA

DIMANA HAL ITU TERTIMPA
BISA TERJADI KEJADIAN
TERSEBUT
 ANALISIS RISIKO
TUJUAN ANALISIS RISIKO ANALISIS RISIKO DILAKUKAN DENGAN:

MEMISAHKAN RISIKO KLINIS MINOR YANG

MENENTUKAN PROBABILITAS DAPAT DITERIMA DENGAN RISIKO KLINIS MINOR
YANG TIDAK DAPAT DITERIMA

MEMPRIORITASKAN AKTIVITAS MENYEDIAKAN DATA MENYOKONG

MENAJEMEN RISIKO PENANGANAN RISIKO

MENENTUKAN RISIKO MANA YANG MELIPUTI SUMBER DAYA, DAMPAK, DAN

AKAN DIKELOLA KEKERAPAN

IDENTIFIKASI METODE RISK CONTROL DAN RISK

GRADING

IDENTIFIKASI APAKAH ISU HARUS DITANGANI

INTERNAL ATAU EKSTERNAL
PENILAIAN PROBABILITAS
Tingkat Risiko Deskripsi
1 Sangat jarang terjadi (<5 tahun sekali)
2 Jarang terjadi (<2-5 tahun sekali)
3 Mungkin terjadi (1-2 tahun sekali)
4 Sering terjadi (beberapa kali dalam 1 tahun)
5 Sangat sering terjadi (tiap hari/tiap
minggu/tiap bulan)
SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY
SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITAS
 EVALUASI RISIKO
EVALUASI RISIKO ADALAH TAHAP AKHIR DALAM PENILAIAN
RISIKO
EVALUASI RISIKO DIMAKSUDKAN UNTUK MEMBANTU
PROSES PENGAMBILAN KEPUTUSAN HASIL ANALISIS RISIKO.
EVALUASI RISIKO MERUPAKAN PROSES PEMBANDINGAN
ANTARA LEVEL RISIKO YANG DITEMUKAN SELAMA PROSES
ANALISIS DENGAN KRITERIA RISIKO YANG DITETAPKAN
SEBELUMNYA.
 PELAPORAN RISIKO

BERSAMA KOMITE
MUTU, KEPALA SUB DAFTAR RISIKO
RISIKO DILAPORKAN RISIKO
SEKSI MELAKUKAN DIMONITORING DAN
OLEH SEMUA DIIDENTIFIKASI OLEH
ANALISA DAN DILAPORKAN KEPADA
KARYAWAN DI RS KEPALA SUB SEKSI
EVALUASI RISIKO DIREKTUR
TERSEBUT
 MITIGASI RISIKO
Klasifikasi Jenis Pengendalian
Menghindari Risiko 1 Menghentikan kegiatan
2 Tidak melakukan kegiatan
Mengurangi Risiko 1 Membuat regulasi (Pedoman,
Panduan, SPOI)
2 Pelatihan
3 Pembuatan form
4 Supervisi
Mentransfer Risiko 1 Asuransi
2 Alih daya pekerjaan
Menerima Risiko
 INVESTIGASI KEJADIAN
TIDAK DIHARAPKAN
RCA (ROOT CAUSE ANALYSIS) ADALAH PROSES UNTUK
MENGIDENTIFIKASI FAKTOR-FAKTOR PENYEBAB DARI KEJADIAN
TIDAK DIHARAPKAN ATAU KEJADIAN SENTINEL.

TUJUAN DARI RCA ADALAH AGAR RUMAH SAKIT DAPAT MENGERTI

DENGAN BAIK DAN KOMPREHENSIF ASAL KEJADIAN. APABILA RCA
MENUNJUKKAN PERBAIKAN SISTEM ATAU TINDAKAN LAIN DAPAT
MENGURANGI RISIKO SEPERTI ITU TERJADI LAGI, RUMAH SAKIT
MERANCANG ULANG PROSES DAN MENGAMBIL TINDAKAN YANG
PERLU DILAKUKAN.
 FMEA (FAILLURE MODE AND
EFFECT ANALYSIS
FMEA ADALAH METODE PERBAIKAN KINERJA DENGAN
MENGIDENTIFIKASI DAN MENCEGAH POTENSI KEGAGALAN
SEBELUM TERJADI

FMEA ADALAH PROSES PROAKTIF, DIMANA KESALAHAN

DAPAT DICEGAH DAN DIPREDIKSI. MENGANTISIPASI
KESALAHAN AKAN MEMINIMALKAN DAMPAK BURUK.
 Langkah-langkah fmea
IDENTIFIKASI
TETAPKAN TOPIK IDENTIFIKASI
GAMBARKAN ALUR MODUS
FMEA DAN BENTUK PRIORITAS MODUS
PROSES KEGAGALAN DAN
TIM KEGAGALAN
DAMPAKNYA

IMPLEMENTASI IDENTIFIKASI AKAR

ANALISIS DAN TEST DESAIN ULANG
DAN MONITOR PENYEBAB MODUS
PROSES BARU PROSES
PROSES BARU KEGAGALAN