KEPERAWATAN Gawat darurat ii

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. M DENGAN TCB (TRAUMA

CAPITIS BERAT) DI RUANG ICU RSU BAHTERAMAS
TANGGAL 21-27 APRIL 2016

OLEH :
NUHERIAH
NPM. 915312914910.024
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN AVICENNA
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
KENDARI
2016
|dEFINISI

 Trauma capitis berat adalah suatu

gangguan traumatik dari fungsi otak yang
disertai pendarahan atau tanpa
pendarahan interestial dalam subtansi
otak tanpa di ikutu terputusnya
kontiniutas otak (Hudall & Gallo)
 1. PENGKAJIAN

Nama : Tn, M
Umur : 67 Tahun
JK : Laki-laki
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Agama : Islam
Suku : Tolaki
Tgl masuk :12/4/2016
Tgl pengkajian :21/4/2016
Diagnosa Medis : TCB
 ASUHAN KEPERAWATAN

KASUS:

Seorang laki-laki berumur 67 tahun datang ke RSU

bahteramas pada tanggal 12 april 2016, karena mengalami KLL,
alasan masuk rumah sakit tidak sadarkan diri/koma, keluar darah
dari telinga kiri dan hidung, hematoma pada mata kanan, keluhan
saat pengkajian tanggal 21 april 2016
•Keluarga klien mengatakan klien belum pernah sadar sejak
mengalami KLL tanggal 12 april 2016 lalu
•Keluarga klien mengatakan klien kesakitan banyak lendir di mulut
dan tenggorokan
•Klien nampak tidak sadar dengan GCS 8 E2 V2 M4 kesadaran
sammolen
•Perubahan reaksi pupil , hematoma pada mata kanan
 ASUHAN KEPERAWATAN

•Klien nampak meringis dan gelisah, sekret positif, batuk positif,

pernafasan cepat dan dangkal, suara nafas ronghe, ada lecet pada
bokong klien.
•Tanda-tanda vital TD : 143/66 MMHg, N : 77 x/menit,
P : 30x/menit S : 36,7oC
 Pemeriksaan penunjang

CT –Scan kepala tanggal 13 april 2016 dengan hasil :

•Tampak lesi hiperdens densitas 64,49 HU disertai
perifocal edema pada frontal lobe kanan ( vol. 94,43 ml)
dam kiri (vol. 42,79ml) dan temporal kanan (vol. 1,98 ml)
•Perselubungan pada sinus maxillaris kanan, ethmoidalis
bilateral dam sphenoidalis bilateral
•sulcy dan giry obliterasi
•Tampak fraktur pada os. Occipital bilateral, os. Temporal
kanan
•Sistem ventrikel dan subarachnoid dalam batasan normal
•Tampak klasifikasi pada plexus choroideusdan pineal
body
 Pemeriksaan penunjang

•Pons, cerebellum dan cerebellopontin angle dalam batasan

normal
•Sinus paranasalis lainnya dan air cell mastoid yang
terscan dalam batas normal
•Cavum orbita dan orbita dalam batas normal

Kesimpulan :
•Hematoma cerebri daerah frontal lobe bilateral dan
temporal lobe kanan
•Hematosinus maxillaris kanan, ethmoidalis dan
sphenoidalis bilateral DD/ Sinusistis
•Fraktur os. Occipitale bilateral dan Os. Temporal kanan
•Endema cerebri
 Pemeriksaan penunjang
Hasil Laboratorium

Hasil Nilai rujukan

Neut 13,94* 85,6*(%)
Lymph 0,75* 4,3*(%)
Mono 1,52* 9,3* (%)

Terapi yang diberikan :

•Impus RL 1000cc/hari
•Coproaxone 1gr /12jam
•Dexa 1amp/12jam
•Sammol pirasamid 1amp/12jam
•Siticolin 1amp/8jam
•Ranitidin 1amp/8jam
•Sonde susu 4x200cc
•Nebuleser pagi sore
 ANALISA DATA

NO DATA MASALAH
1 DS: Ketidakefektifan
•Keluarga klien mengatakan klient tidak perfusi jaringan
sadarkan diri sejak KLL serebral otak
•Keluarga klien mengatakan klien sangat
gelisah
DO:
•Perubahan perilaku
•Perubahan reaksi pupil
•Kesadaran sammolen
•GCS : 8 E2 V2 M4

2 DS: Kebersihan jalan nafas

• Keluarga klien mengatakan klien tidak efektif
mengorok
DO:
•Nampak ada sekret di mulut
•Klien nampakm sesak
 NEXT,,,

NO DATA MASALAH

3 DS: Nyeri akut

•Keluarga klien mengatakan klien
kesakitan
DO:
•Klien nampak meringis dan gelisah
•Indikasi nyeri yang dapat diamati

4 DS : - Kerusakan integritas
DO : kulit
•Klien nampak berbaring lama
•Nampak lecet pada bokong klien
 NEXT,,,

NO DATA
MASALAH

5 DS : Resiko gangguan
•Keluarga klien megatakan klien belum nutrisi kurang dari
pernah makan karena belum pernah kebutuhan
sadar

DO :
•Klien nampak tidak sadar
•Membran mokosa kering
 2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

DX I: Ketidakefektifan perfusi jaringan (perifer) b/d

DX I: Ketidakefektifan perfusi jaringan (perifer) b/d
DX I:penurunan konsentrasi
Ketidakefektifan perfusiHB dalam serebral
jaringan darah otak b/d
penurunan konsentrasi HB
trauma kepala
dalam darah

DX II: Hipertermia adalah dengan proses penyakit

DX II: Hipertermia adalah dengan proses penyakit
DX II: bersihan jalan nafas tidak efektif b/d sisa sekret

DX III: Intoleransi aktifitas b/d kelemahan umum

DX III:DX
Intoleransi
III: nyeriaktifitas b/d kelemahan
akut b/d agen cedera fisikumum
 2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

DX I: Ketidakefektifan perfusi jaringan (perifer) b/d

DX I: Ketidakefektifan perfusi jaringan (perifer) b/d
penurunan konsentrasi HB dalam darah
DX IV:penurunan konsentrasi
Kersusakan HB b/d
itegritas kulit dalam darah
tirah baring lama

DX II: Hipertermia adalah dengan proses penyakit

DXDX
V: II: Hipertermia
resiko adalah
gangguan nutrisi dengan
kurang dariproses penyakit
kebutuhan tubuh b/d
penurunan kesadaran
 IMPLEMENTASI
JAM IMPLEMENTASI
08.00 Memonitor TTV dan tingkat kesadaran dengan
hasil TD : 119/60 MMHg, N : 98x/menit, P:
48 x/menit, S : 36,7oC, kesadaran koma
08.10 GCS 3 (E1 V1 M1)
Memandikan klien dengan hasil klien terlihat
08.15 bersih rapi dan wangi
08.20 Melakukan suction dengan hasil sekret banyak
Mempertahankan pemberian O2 Masker
09.00 dengan hasil O2 6lpm
09.30 Melakukan nebulaser dengan hasil dahak encer
Memberikan posisi yang nyaman dengan kepala
10.30 tempat tidur di tinggikan 15o dan klien
dimiringkan ke kanan
 IMPLEMENTASI
JAM IMPLEMENTASI
11.00 Monitor TTV dengan hasil TD: 119/60 MMHg,
N: 100x/menit, P: 50x/menit
12.00 Memantau TTV dengan hasil : TD 119/60
MMGh, N:98x/menit, P:55x/menit.
12.00 Memberikan sonde susu dengan hasil sonde
susu masuk 200cc
13.00 Memantau TTV dengan hasil:TD:119/60 MMHg,
N:100x/menit, P:54x/menit
14.00 Memantau TTV dan tingkat kesadaran dengan
hasil TD: 119/60 MMHg, N:102x/menit,
P:55x/Menit, kesadaran koma GCS 3 (E1 V1
M1)
 EVALUASI
DX
JAM EVALUASI KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
S: -
O: KU lemah GCS 3 E1 V1 M1, Kesadaran
koma
14.00 DX I Tepasang Inpus 20 tts/menit
A: Masalah Ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral otak belum teratasi
P: Intervensi di lanjutkan 1,2,3 & 5
S:
O: Nampak banyak lendir di mulut dan
tenggorokan
DX II Terpasang Masker O2 6 lpm
14.00
A: Masalah bersihan jalan nafas tidak efektif
belum teratasi
P: Intervensi di lanjutkan 1,3,5&6
S:
O: Kesadaran koma GCS 3 E1 V1 M1
14.00 DX III
 EVALUASI
DX
JAM EVALUASI KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
S: -
O: Nampak luka lecet pada bokong klien
14.00 DX IV
A: masalah kerusakan kulit belum teratasi
P: intervensi di lanjutkan 2,3,5 & 8
S:
O: klient nampak tidak sadar
DX V Terpasang NGT
14.00
A: Masalah nutrisi belum teratasi
P: intervensi di lanjutkan 1,2,3&4
 Jurnal

PEMERIKSAAN DAN SISI PRAKTIS

MERAWAT PASIEN CEDERA KEPALA

 Trauma kepala menimbulkan masalah yang

serius dalam masyarakat kita karena baik
morbiditas maupun mortalitasnya masih
sangat tinggi. Perawatan pasien trauma
kepala adalah masalah yang sangat
kompleks dan merupakan tanggung jawab
yang berat.
 Jurnal

 Cedera kepala merupakan salah satu masalah

utama kesehatan di Indonesia. Setiap hari
dapat ditemukan kasus baru cedera kepala
pada hampir semua rumah sakit yang ada,
mulai dari yang ringan hingga berat. Sebagian
besar pasien tersebut mengalami kecelakaan
kendaraan bermotor dan tidak menggunakan
helm yang memadai atau bahkan tidak
menggunakan helm sama sekali. Di Australia,
3,5% dari seluruh kematian disebabkan oleh
cedera kepala, dan diperkirakan bahwa 9 dari
setiap 100.000 pasien yang membutuhkan
perawatan rumah sakit akan meninggal.
 Jurnal

KESIMPULAN
 Perawatan pasien cedera kepala
mencakup pengawasan terhadap
tanda-tanda perburukan neurologis.
Perawatan penderita cedera kepala
berbeda dari perawatan penderita
pada umunya, selain harus
memperhatikan segi perawatan secara
umum, juga harus memahami
patofisiologi cedera kepala (HH).
TERIMAH KASIH