dr.

Kevin Putra Pratama

SEORANG WANITA USIA 24 TAHUN DENGAN

VULNUS LASERATUM PEDIS DEXTRA

Pembimbing:
dr. Layli Rahmawati
LAPORAN
KASUS
Identitas Pasien
Nama : Nn. S

Umur : 24 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jalan Cilincing Lama RT 4/RW 3,

Cilincing
ANAMNESIS

Aloanamnesis dengan ibu pasien pada 31 Juli 2021

Keluhan Utama : Luka Sobek

Riwayat Penyakit Sekarang:

Sejak 1 jam SMRS pasien mengeluhkan luka sobek di kaki sebelah kanan pasien. Luka sobek
disebabkan saat pasien sedang menjemur pakaian, pasien terpeleset dan terjatuh menabrak
motor yang sedang terparkir sehingga kaki pasien tertimpa motor. BAB dan BAK tidak ada
keluhan. Pasien sudah membersihkan lukanya dengan air mengalir. Tidak ada alergi obat.
Pasien mengaku hanya bagian kaki saja yang terasa nyeri. Tidak ada penurunan kesadaran.
Gerakan kaki pasien terbatas di pergelangan kaki dan juga jari-jari kaki kanan.
PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis

Keadaan umum : Baik Kepala : mesosefal

Kesadaran : Compos mentis Wajah : dismorfik (-)

Tanda-tanda vital : Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik

(-/-), injeksi konjungtiva (-/-), sekret (-/-), refleks pupil
Nadi : 90 x/menit (+/+), diameter pupil 2,5 mm/2,5 mm, upslanting eye (-)

Suhu : 36.40 C Telinga : Discharge (-), low set ear (-)

RR : 18x/menit Hidung : Discharge (-), napas cuping hidung (-),

saddle nose (-)

Mulut : Pucat (-), kering (-), sianosis (-),

labiognatopalatoschizis (-), makroglosi (-)

Leher : Simetris, faring hiperemis (+), T1-T1,

trakhea di tengah, pembesaran KGB (-/-)
PEMERIKSAAN FISIK
Thoraks :

Paru Jantung

- Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, - Inspeksi : Iktus kordis tak tampak
retraksi (-)
- Palpasi : Iktus Cordis teraba di SIC V
- Palpasi : Stem fremitus kanan=kiri
LMCS
- Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru - Perkusi : Konfigurasi jantung dalam
- Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara batas normal
tambahan (-)
- Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni,
reguler, murmur (-), gallop (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
Ekstremitas
- Inspeksi : Cembung, venektasi (-), hernia
umbilical (-) Ekstremitas Superior Inferior
Oedema -/- -/ -
- Auskultasi : Bising usus (+) normal
Sianosis -/- -/-
- Perkusi : Timpani Akral dingin -/- -/-
Capillary Refill <2”/<2” <2”/<2”
- Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak
teraba, turgor kulit kembali cepat

Lokalis

Pedis dextra: ROM aktif: terbatas (fleksi digiti)

Terdapat luka sobek dengan ukuran 4x1.5 cm ROM pasif: terbatas nyeri (fleksi digiti)
dengan dasar otot. Darah (+), edema (+), nanah
(-) Krepitasi (-)
DIAGNOSIS

SEORANG WANITA USIA 24 TAHUN DENGAN

VULNUS LASERATUM PEDIS DEXTRA
 manajemen
1. Medikamentosa:
Wound toilet
Jahit Luka
Injeksi Tetagam
Cefixime 2x200 mg selama 5 hari
Tulle
Na Diklofenak 2x500 mg prn nyeri

2. Nonmedikamentosa:
− Edukasi mengenai diagnosis dari pasien
− Edukasi pasien untuk menjaga kondisi luka agar tetap bersih dan jangan sampai basah dan
lembab.
− Edukasi pasien untuk mengontrol luka jahitannya dalam 3 hari untuk mengenali apakah ada
tanda-tanda infeksi local.
− Edukasi pasien untuk mengganti balutnya setiap hari atau apabila basah.
TERIMA KASIH

CREDITS: This presentation template was created by

Slidesgo, including icons by Flaticon, and infographics &
images by Freepik.