BST 3

Reynanda Fathanza Hizrian

130112190603

Preseptor: dr. Yeppi Tisnawati

Stase Family Medicine

Program Studi Profesi Dokter
Departemen Ilmu Kesehatan Masyarakat
Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran
 Identitas
Nama : Ny.S
Usia : 73 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Rancabolang Blok V No.44, RT001 RW
006, Manjahlega, Rancasari
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan Terakhir : Sarjana
Pekerjaan : Pensiunan

Tanggal Wawancara : 29 Juli 2021

 Autoanamnesis
Keluhan Utama: Kontrol Hipertensi

2012 Saat ini

2020 Juni 2021
29/07/2021

-Pasien Pasien rutin Pasien pernah nyeri -Pasien rencana ingin

terdiagnosis memeriksa tekanan kepala berdenyut ke puskesmas namun
Hipertensi dengan hilang timbul membaik takut terpapar COVID-
darah ke Puskesmas 19.
tensi tertinggi dan saat kegiatan jika tidur keluhan
160/80mmHg Prolanis. diobati dengan minum -Pasien mengaku tidak
-Pasien Pasien rutin obat Amlodipine mengkonsumsi
mengatakan saat itu Amlodipine 1x5 mg makanan asin.
memiliki beban
pikiran karena
ketiga anaknya
belum bekerja
Keluhan Tambahan
- Pasien tidak ada keluhan batuk, pilek dan demam
- Pasien tidak ada keluhan pusing berputar, mual, terasa ingin
jatuh atau tidak seimbang
- Pasien tidak ada keluhan pandangan kabur atau telinga
berdenging

Riwayat  Penyakit  Sebelumnya

• Pasien tidak memiliki riwayat alergi 
• Pasien tidak ada riwayat diabetes dan stroke
Genogram Tn.B
(26 Juli 2021)
LEGENDA:

: Laki-laki
: Perempuan
: Jantung
: Hipertensi
: Meninggal
: Tinggal dalam satu rumah
: Pasien
 Bentuk Keluarga
Bentuk keluarga : Nuclear family
Tahapan siklus keluarga : Tahap 8 lanjut usia(pensiun sampai dengan kematian)
Family Dynamic :
- Pasien tinggal berdua Bersama Suami
- Ny.S memiliki hubungan sangat dekat dengan suami
- Ny.S dan suami memiliki hubungan dekat dengan anak dan cucu
- Ny. S banyak menghabiskan waktu di rumah karena seorang pensiunan
- Pendapatan bergantung kepada gaji pensiunan cukup memenuhi kebutuhan sehari
haro
- Pasien adalah anak ke 7 dari 7 bersaudara
- Ibu kandung pasien memiliki Hipertensi dan meninggal karena Penyakit Jantung.
 APGAR
No Pernyataan Selalu/ sering (2) Kadang-kadang/ Jarang/ Tidak (0)
tidak pernah (1)
1 Saya puas karena saya dapat kembali pada ✔    
keluarga say ajika saya menghadapi masalah  
2 Saya puas dengan cara keluarga saya ✔    
membahas serta membagi masalah dengan
saya
3 Saya puas bahwa keluarga saya menerima  ✔  
dan mendukung keinginan saya melaksanakan
kegiatan dan ataupun arah hidup yang baru
4 Saya puas dengan cara-cara keluarga saya ✔    
menyatakan rasa kasih sayang dan
menanggapi emosi
5 Saya puas dengan cara-cara keluarga ✔    
saya membagi waktu bersama

Score APGAR: 9
Interpretasi APGAR:
Highly functional family
 SCREEM
Aspek Kekuatan Kekurangan
Social Pasien mengaku senang bersosialisasi di lingkungan sekitarnya -
dan banyak dikenal oleh tetangganya

Culture Pasien bersuku sunda dan tidak memiliki kebiasaan khusus yang  -
dapat memperburuk kondisi kesehatannya
Religion Pasien beragama Islam dan taat beribadah  -

Economy Ekonomi keluarga didapatkan dari hasil berjualan warung dan -

kentang serta dibantu oleh sumbangan dari orang tua santri
Education Pendidikan terakhir pasien adalah sarjana sehingga pengetahuan -
pasien terkait penyakit dan pengobatannya cukup baik dan
mampu untuk memecahkan masalah

Medical Akses menuju Puskesmas Salam dekat dan mudah, selain itu  -
pasien tergabung dalam Program Prolanis untuk memantau
kesehatan pasien secara berkala.
 Indeks Barthel
No Keterangan Penilaian Skor
1 Makan 0 = Tidak mampu 2

1 = Butuh bantuan memotong, mengoles mentega dll.

2 = Mandiri
2 Mandi 0 = Tergantung orang lain 1
1 = Mandiri
3 Perawatan diri 0 = Membutuhkan bantuan orang lain 1
1 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi, dan bercukur
4 Berpakaian 0 = Tergantung orang lain 2
1 = Sebagian dibantu (misal mengancing baju)

2 = Mandiri
5 Buang air kecil 0 = Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak terkontrol 2
1 = Kadang Inkontinensia (maks, 1x24 jam)
2 = Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari
6 Buang air besar 0 = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema) 2
1 = Kadang Inkontensia (sekali seminggu)

2 = Kontinensia (teratur)
 Indeks Barthel
No Keterangan Penilaian Skor
7 Penggunaan toilet 0 = Tergantung bantuan orang lain 2
1 = Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan beberapa hal sendiri
2 = Mandiri
8 Transfer 0 = Tidak mampu 3
1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2 = Bantuan kecil (1 orang)
3 = Mandiri
9 Mobilitas 0 = Immobile (tidak mampu) 3
1 = Menggunakan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantuan satu orang
3 = Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu seperti, tongkat)
10 Naik turun tangga 0 = tidak mampu 2
1 = membutuhkan bantuan
2 = mandiri
  Total   20

MANDIRI
 Geriartric Depression Scale
No Pertanyaan Jawaban Skor
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda? Ya Tidak 0
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat/kesenangan anda Ya Tidak 0
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? Ya Tidak 0
4 Apakah anda sering merasa bosan? Ya Tidak 0
5 Apakah anada mempunyai semangat yang baik setiap saat? Ya Tidak 0
6 Apakah anda merasa takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? Ya Tidak 1
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda? Ya Tidak 0
8 Apakah anda merasa sering tidak berdaya? Ya Tidak 0
9 Apakah anda lebih sering dirumah daripada pergi keluar dan mengerjakan sesuatu Ya Tidak 0
hal yang baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda Ya Tidak 0
dibandingkan kebanyakan orang ?
 Geriartric Depression Scale
11 Apakah anda pikir bahwa kehidupan anda sekarang Ya Tidak 0
menyenangkan?
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini? Ya Tidak 0
13 Apakah anda merasa penuh semangat? Ya Tidak 0
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? Ya Tidak 0
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain, lebih baik keadaannya daripada Ya Tidak 0
anda?
  Total     1

TIDAK TERDAPAT GANGGUAN DEPRESI

 Morse Fall Scale
No Keterangan Penilaian Hasil
1 Riwayat jatuh: apakah lansia pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir? Tidak (0) Ya (25) 0

2 Apakah lansia memiliki lebih dari satu penyakit? Tidak (0) Ya (15) 0

3 Alat bantu jalan Tidak ada/ Bedrest (0) 0

Tongkat (15)
Berpegangan (30)
4 Penggunaan IV atau Heparin Tidak (0) Ya (20) 0

5 Cara berjalan Tidak mampu (20) 0

Lemah (10)
Normal/ bedrest (0)
6 Status mental Mudah lupa (15) 0
Orientasi baik (0)
  TOTAL   0

RISIKO RINGAN
 Penilaian Subjektif Status Gizi
Riwayat penyakit
Riwayat penyakit
sekarang yang
dahulu yang
berhubungan dengan Riwayat pengobatan
berhubungan dengan
masalah gizi Amlodipine
masalah gizi
Tidak ada
Tidak ada

Riwayat penyakit di
keluarga yang terkait
nutrisi
Tidak ada
 Penilaian Subjektif Status Gizi

Riwayat penurunan Riwayat perubahan Keluhan pencernaan

berat badan dalam 6 berat badan dalam 2 yang menetap selama
bulan terakhir minggu terakhir >2 minggu
Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Riwayat perubahan
jumlah asupan Konsistensi
makanan Makanan biasa/ padat
Tidak ada
 Malnutrition Screening Tool
Pertanyaan Skor
A. Pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan? 0
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
a. Tidak yakin/ tidak tahu/ terasa baju lebih longgar 2
a. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut?  
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
A. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan? 0
a. Tidak 0
a. Ya 1
TOTAL SKOR 0
Geriartri
Pasien dengan kondisi khusus:
(DM/Hemodialisa/Geriatri/↓imunitas/keganasan/ terpasang selang NGT/PEG, lain-lain, sebutkan: ………………..)

TIDAK BERISIKO MALNUTRISI

PEMERIKSAAN
FISIK
 Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Berat badan : 61 kg
Tinggi badan : 163 cm
BMI : 22,95 (normal)
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Usulan Pemeriksaan Penunjang
• Elektrokardiogram (EKG)
• Darah rutin (hb, ht, leukosit, trombosit)
• Kimia klinik
 Gula darah (GDP/G2PP)
 Profil lemak (trigliserida)
 Fungsi hepar (AST/ALT)
 Fungsi ginjal (ureum, kreatinin)
 Riwayat Olahraga
• Saat muda, pasien mengaku senang bermain bulu tangkis namun sudah berhenti
saat dirasa sudah tua.
• Sebelumnya pasien terbiasa bersepeda atau berlari di sekitar rumah selama
sekitar 30 menit 1x dalam seminggu.
• Riwayat aktivitas fisik: ringan
• Kapasitas fungsional : tidak ada disfungsi
DIAGNOSIS
HOLISTIK
 Diagnosis Holistik
Aspek Personal Aspek Klinik Aspek Internal Aspek Eksternal
∙ Alasan • Hipertensi ∙ Usia, ∙ Keterbatasan
Kontrol Primer Grade II ∙ interaksi dengan
Mengkonsumsi
Hipertensi • Status gizi tetangga akibat
gorengan
∙ Harapan normal pandemi
Tekanan darah ∙ Genetik(riwayat
normal keluarga dengan
hipertensi)
∙ Kekhawatiran
Tekanan darah
terus naik dan
sehingga perlu
menaikkan
dosis obat
TATA LAKSANA
 Tata Laksana
Tata Laksana Non Farmakologi
Teleedukasi mengenai penyakit Hipertensi berupa penyebab, faktor risiko, tanda- tanda
hipertensi dan penangan seperti diet rendah garam, goreng gorengan dan kepatuhan minum
obat 

Periksa kesehatan secara rutin dan ikuti Anjuran Dokter

Atasi penyakit dengan pengobatan yang tepat dan teratur
Tetap diet dengan gizi seimbang
Upayakan aktifitas fisik dengan aman
Hindari asap rokok, alkohol, dan zat karsinogenik lainnya
Konten Edukasi Pasien
 Tata Laksana
(Farmakologi)

- Amlodipine 5 mg 1x1
 Tata Laksana Olahraga
Edukasi dan Konseling
- Manfaat olahraga dan aktivitas fisik secara umum dan pada lansia
- Anjuran olahraga yang baik dan sehat terutama bagi lansia
- Cara melakukan olahraga yang benar bagi lansia
- Melakukan aktivitas fisik di rumah dan disesuaikan dengan kemampuan pasien

Jenis
Frekuensi Intensitas Durasi
Aerobik
Target: 3x per minggu Ringan sedang 30 menit Latihan Kekuatan
(Senam Lansia)
 24 hour Recall

Jam Jenis Makanan Jumlah Asupan

Jenis Jenis Bahan Ukuran Energi Protei Lema KH
Makanan/Minuman Makanan/Minuman Rumah (Kkal) n (g) k (g) (g)
Tangga/
Porsi
07.30 Nasi Kuning + susu Nasi, tempe, telur 1 porsi 630 kkal 2,99 0,27 32,9
anlene Susu anlene 1 gelas 70 kkal 2 2,28 6
6,26 5,28 1,79
5 0,5 0,56
12
09.00 Gorengan bala bala Tepung terigu, wortel, 3 buah 400 kkal 1,99 11,59 6,74
kol
11.30 Nasi + Sayur asam + Nasi putih 1 porsi 135 kkal 2,99 0,27 32,9
tempe Labu, kacang 1 mangkok 80 kkal 3,18 2,76 6
panjang, asam jawa 1 potong 34 kkal 2 2,28 12,9
tempe 1,79
16.00 Siomay Itepung, tahu, kacang 1 porsi 500 kkal 3,93 4,04 7,12
tanah
Total asupan dalam 24 jam 1849 kkal 30,34 29,54 108,
8
 Intervensi Gizi

1. Kebutuhan energi basal (Basal energy expenditure) : 1409.34 Kkal

2. Kebutuhan energi total (Total energy expenditure)   : 1390.3 Kkal
3. Komposisi Makronutrien : Protein 365,5 g, Lemak 219,3 g, KH 561 g
4. Jenis Bahan Makanan yang dianjurkan/dipantang :
• Makanan yang dipantang: Makanan yang diolah dengan tepung,
santan dan makanan tinggi lemak, Makanan dengan pengawet
• Makanan yang dianjurkan: karbohidrat kompleks (nasi, kentang,umbi-
umbi an), protein hewani (ikan, ayam), Protein nabati (tempe, tahu),
vitamin dan mineral, buah-buahan
5. Konsistensi Makanan : Padat
6. Frekuensi Makan : 3 kali makan utama, 2 kali makan selingan
 Perencanaan Makan
Waktu Jenis Makanan Bahan Jumlah Kalori
Makanan
Sarapan Nasi kuning Nasi, bihun, 1 porsi 630 kkal
Susu Anlene telur 70 kkal
Snack Pepaya 1 mangkok 53 kkal
Makan Nasi putih + Nasi putih 1 porsi 135 kkal
Siang sayur sop + tumis Buncis, wortel 1 mangkok 60 kkal
tempe + pepes Tempe 1 potong 34 kkal
ikan nila Ikan nila 1 buah 96 kkal
Snack Pepaya 1 mangkok 53 kkal
Makan Nasi putih + sop Nasi putih 1 porsi 135 kkal
Malam telur puyuh Telur puyuh, 1 mangkok 88 kkal
+Tempe buncis, wortel 1 potong 34 kkal
Tempe
Kalori Total 1388 kkal
 Rencana Pemeliharaan Kesehatan
No Nama, Jenis Status Skrining Konseling Imunisasi Kemo-
kelamin, usia kesehatan profilaksis
1 Ny.S,73 tahun Hipertensi 1. BMI 1. Pencegahan 1. Tetanus 1. Kalsium
2. Pendengaran jatuh dan booster 2. Vitamin
3. Penglihatan cedera. 2. Hepatitis B
4. Tekanan darah 2. PHBS 3. Influenza
5. Osteoporosis 3. Manajemen
6. Skrining Kanker serviks dan Stress dengan
kanker payudara hobi yang
disukai pasien
4. Asupan
makanan
rendah garam
Aktivitas fisik
 Rencana Pemeliharaan
No Nama, Jenis Status Skrining Konseling Imunisasi Kemo-
kelamin, usia kesehatan profilaksis
2 Tn. B, ♂, 78 Sehat 1. BMI 1. Pencegahan 1. Tetanus 1. Kalsium
2. Pendengaran cedera dan booster 2. Vitamin
tahun
3. Penglihatan pencegahan 2. Hepatitis B
4. Tekanan darah jatuh 3. Influenza
5. Osteoporosis 2. PGZ
6. Tuberculosis 3. Aktivitas fisik
7. Skrining kanker prostat 4. Gerakan
masyarakat
sehat
 Prognosis

Ad Vitam Ad Functionam Ad sanationam

Ad bonam Dubia Ad bonam Dubia Ad bonam