INSIDEN

KESELAMATAN
PASIEN
KPC, KNC, KTD, dan Sentinel Event
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
 PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA NOMOR 11 TAHUN 2017 TENTANG
KESELAMATAN PASIEN

- Asesmen risiko Belajar dari: Meminimalkan risiko dan

Suatu sistem - Identifikasi mencegah terjadinya cedera
yang - Pengelolaan terkait
- Insiden yang disebabkan oleh
membuat risiko - Tindak lanjutnya kesalahan akibat
asuhan pasien pasien melaksanakan suatu
- Implementasi
lebih aman - Pelaporan tindakan atau tidak
- Analisis insiden solusi melakukan tindakan
INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN
 Insiden Keselamatan Pasien yang selanjutnya disebut Insiden, adalah setiap
kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien.
 Terdiri dari kejadian yang tidak diharapkan (KTD), Kejadian nyaris cedera
(KNC), kejadian tidak cedera (KTC), kejadian potensial cedera (KPC), dan
kejadian sentinel.
 Pengaturan Keselamatan Pasien bertujuan untuk meningkatkan mutu
pelayanan fasilitas pelayanan kesehatan melalui penerapan manajemen risiko
dalam seluruh aspek pelayanan yang disediakan oleh fasilitas pelayanan
kesehatan
INSIDEN DI FASILITAS
PELAYANAN KESEHATAN
a. Kondisi Potensial Cedera (KPC);
b. Kejadian Nyaris Cedera (KNC);
c. Kejadian Tidak Cedera (KTC);
d. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD).
 KPC
 Kondisi Potensial Cedera (KPC) merupakan kondisi
yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera,
tetapi belum terjadi insiden.
KNC
 Kejadian Nyaris Cedera (KNC) merupakan terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke
pasien.
KTC
 Kejadian Tidak Cedera (KTC) merupakan insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak
timbul cedera.
KTD
 Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) merupakan Insiden yang mengakibatkan cedera pada
pasien.

SENTINEL
 Kejadian sentinel merupakan suatu Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) yang mengakibatkan
kematian, cedera permanen, atau cedera berat yang temporer dan membutuhkan intervensi
untuk mempetahankan kehidupan, baik fisik maupun psikis, yang tidak terkait dengan
perjalanan penyakit atau keadaan pasien. Kejadian sentinel dapat disebabkan oleh hal lain
selain Insiden (PMK No 11/tahun 2017)
SENTINEL (PMKP 9.1 , SNARS
ED. 1.1)
 Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius.
 Kematian yang tidak diduga, termasuk dan tidak terbatas hanya :
 Kematian yg tdk berhubungan dg penyakitnya,
 Kematian bayi aterm
 Bunuh diri
 Kehilangan permanen fungsi yg tdk terkait dg penyakit atau kondisi pasien ▪
 Operasi Salah tempat, salah prosedur, dan salah pasien
 Penculikan anak termasuk bayi
 Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian atau kehilangan fungsi
secara permanen) atau pembunuhan (yang sengaja) atas pasien, anggota staf, dokter, mahasiswa
kedokteran, siswa latihan, pengunjung atau vendor/pihak ketiga ketika berda dalam lingkungan rumah
sakit.
PENANGANAN INSIDEN
 Penanganan Insiden ditujukan untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan dan
Keselamatan Pasien.
 Penanganan Insiden di fasilitas pelayanan kesehatan sebagaimana dilakukan melalui
pembentukan tim Keselamatan Pasien yang ditetapkan oleh pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan sebagai pelaksana kegiatan penanganan Insiden.
 Dalam melakukan Penanganan Insiden, tim keselamatan pasien melakukan kegiatan berupa
pelaporan, verifikasi, investigasi, dan analisis penyebab Insiden tanpa menyalahkan,
menghukum, dan mempermalukan seseorang.
TIM KESELAMATAN PASIEN
 Tim Keselamatan Pasien bertanggung jawab langsung kepada pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan.
 Keanggotaan Tim Keselamatan Pasien paling sedikit terdiri atas unsur manajemen fasilitas
pelayanan kesehatan dan unsur klinisi di fasilitas pelayanan kesehatan
TUGAS TIM KESELAMATAN
PASIEN
 Menyusun kebijakan dan pengaturan di bidang Keselamatan Pasien untuk ditetapkan oleh pimpinan
fasilitas pelayanan kesehatan;
 mengembangkan program Keselamatan Pasien di fasilitas pelayanan kesehatan;
 Melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan penilaian tentang penerapan program
Keselamatan Pasien di fasilitas pelayanan kesehatan;
 Melakukan pelatihan Keselamatan Pasien bagi fasilitas pelayanan kesehatan;
 Melakukan pencatatan, pelaporan Insiden, analisis insiden termasuk melakukan RCA, dan
mengembangkan solusi untuk meningkatkan Keselamatan Pasien;
 Memberikan masukan dan pertimbangan kepada pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan dalam rangka
pengambilan kebijakan Keselamatan Pasien;
 Membuat laporan kegiatan kepada pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan; dan
 Mengirim laporan Insiden secara kontinu melalui e-reporting sesuai dengan pedoman pelaporan Insiden.
PELAPORAN INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN
 Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut pelaporan insiden adalah suatu
system untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien, analisis dan solusi
untuk pembelajaran.
 Sistem pelaporan diharapkan dapat mendorong individu di dalam rumah sakit untuk
peduli akan bahaya atau potensi bahaya yang dapat terjadi pada pasien.
 Pelaporan juga penting digunakan untuk memonitor upaya pencegahan terjadinya
kesalahan (error) sehingga dapat mendorong dilakukan investigasi.
 Proses pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
RS MENETAPKAN SISTEM
PELAPORAN INSIDEN
a. Kebijakan
b. Alur pelaporan
c. Formulir pelaporan
d. Prosedur pelaporan
e. Insiden yang harus dilaporkan yaitu kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi ataupun
yang nyaris terjadi
f. Siapa saja yang membuat laporan
g. Batas waktu pelaporan
PELAPORAN INTERNAL
 Setiap Insiden harus dilaporkan secara internal kepada tim Keselamatan Pasien dalam waktu paling
lambat 2x24 (dua kali dua puluh empat) jam dengan menggunakan format laporan sebagaimana
tercantum pada Formulir 1
 Laporan diverifikasi oleh tim Keselamatan Pasien untuk memastikan kebenaran adanya Insiden.
 Setelah melakukan verifikasi laporan, tim Keselamatan Pasien melakukan investigasi dalam bentuk
wawancara dan pemeriksaan dokumen.
 Berdasarkan hasil investigasi,tim Keselamatan Pasien menentukan derajat insiden (grading) dan
melakukan Root Cause Analysis (RCA) dengan metode baku untuk menemukan akar masalah.
 Tim keselamatan pasien harus memberikan rekomendasi keselamatan pasien kepada pimpinan
fasilitas pelayanan kesehatan berdasarkan hasil Root Cause Analysis (RCA)
 Ketentuan lebih lanjut mengenai Root Cause Analysis (RCA) diatur dalam pedoman yang disusun
oleh Komite Nasional Keselamatan Pasien.
PELAPORAN EKSTERNAL
 Fasilitas pelayanan kesehatan harus melakukan pelaporan Insiden, secara online atau tertulis
kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien sesuai dengan format laporan tercantum pada
Formulir 2 dan Formulir 3 Peraturan Menteri Kesehatan No. 11 tahun 2017
 Pelaporan Insiden disampaikan setelah dilakukan analisis, serta mendapatkan rekomendasi dan
solusi dari tim Keselamatan Pasien fasilitas pelayanan kesehatan.
 Pelaporan insiden ditujukan untuk menurunkan insiden dan mengoreksi sistem dalam rangka
meningkatkan Keselamatan Pasien dan tidak untuk menyalahkan orang (non blaming).
 Pelaporan insiden harus dijamin keamanannya, bersifat rahasia, anonim (tanpa identitas), dan
tidak mudah diakses oleh orang yang tidak berhak.
DISKUSI
TERIMA KASIH