ASUHAN KEPERAWATAN

PADA BY. G.N DENGAN DIAGNOSA MEDIS BERAT

BADAN LAHIR RENDAH (BBLR) DI RUANGAN NICU
RSUD PROF. DR. H. ALOEI SABOE GORONTALO

DI SUSUN OLEH :
Lipantri Mobihu, S.Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
TAHUN 2021
 IDENTITAS
Identitas Klien
• Inisial nama ibu bayi : Ny. G.N
• Tanggal/jam pengkajian:25 juni 2021/ 10.30 wita
• Nama ayah : Tn. F.A
• Pekerjaan : Petani
• Alamat :Desa iluta Kec. Batudaa
 Keadaan ibu bayi baru lahir
Ayah
Lahir tanggal : 19/06/2021 jam: 20.02 wita
Jenis kelamin : Laki-laki
Riwayat persalinan : sectio cecarea
Berat badan lahir : 2100 gr
Panjang badan : 44 cm
HR : 120 x/ Menit
Pernapasan : 60 x/ Menit
Suhu badan : 36,3 C
 PENGKAJIAN FISIK
• Umur : 0 tahun o bulan 6 hari
• Berat badan : 2100 gr
• Panjang : 44 cm
Antropometri
BBL : 2100 gr
PB : 44 cm
LK: 32 cm
LP : 40 cm
LD: 30 cm
LILA : 12 cm
Tanda Tanda Vital
Frekuensi nadi : 110 x/menit
Pernapasan : 40 x/meniit
Suhu badan : 36,5 C
• Kepala & leher : tidak terdapat masalah
• Tubuh : tidak terdapat masalah
• Jantung paru :
1. Waktu pengisian kapiler : < 2 detik
2. Frekuensi denyut nadi : 110 x/menit reguler
3. Bunyi nafas : vesikuler
4. Frekuensi pernapasan : 40 x/menit
• Perut / abdomen : tidak terdapat masalah
• Pungggung : tidak terdapat masalah
• Genetalia : tidak terdapat masalah
• Ekstremitas
1. Jumlah jari tangan : jumlah jari tangan klien kiri dan kanan tidak lengkap
2. Jari kaki : jumlah jari kaki kiri dan kanan tidak lengkap
3. Pergerakan : tampak sedikit bergerak pada jari tangan
4. Garis telapak kaki : namapak terdapat garis pada telapak kaki
5. Posisi kaki dan tangan : kaki kiri dan kana ekstensi posisi tangan kiri dan
kanan fleksi
Status neurologis
1.Tendon : tampak ada gerakan menutup seperti menggenggam
2.Moro : pada saat di ketuk incubator klien langsung bergerak
3.Rooting : klien lambat menoleh kelita sudut pipi di sentuh
4.Mengisap : refleks mengisap klien masih lemah
5.Babinski : saat di berikan rangsangan nampak jari kaki ekstensi
dan di ikuti jari jari lainnya
6.Menggenggam : jari telunjuk pemeriksa menyentuh telapak
tangan klien refleks menggenggam namun blum kuat atau lemah.
7.Menangis : klien menangis kuat saat BAK dan BAB
8.Tonus leher : tonus otot leher klien tampak lemah
9.Lainnya : klien terdapat masalah pada saat menelan di
karenakan klien tidak memiliki saluran pencernaan untuk menuju
kelambung.
 HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

HEMATOLOGI

Hemoglobin/Hb 16,0 g% 16-24

Leukosit 11.900 /ul 5.700-18.000

Trombosit 131.000 /ul 150.000 – 450.000

Hematokrit 47.60 % 29-54

Glukosa darah sewaktu 55 Mg/dl 50-60

Natrium 139 Mmol/L 135-145

Kalium 3,2 Mmol/L 3,7-5,2

 Penatalaksanaan Medis

1. Cefotakxime / IV 2x1 10 mg
2. Ranitidine /IV 2x2
3. Dextroce /IV 9 tpm
 IDENTIFIKASI DATA
Keluhan (Data Subjektif)
Data objektif
1. BBL : 2100 gr kurang dari normal
2. Terpasan IVFD
3. Terpasang NGT
4. Sputum berlebih
5. Tampak terdapat secret pada mulut klien
6. Tampak di lakukan suction untuk membersikan jalan nafas klien
7. Trombosit 131.000 /ul menurun
8. Kalium 3,2 mmol/L menurun
9. Klien nampak batuk dan mual saat minum
10. Nampak BB klien menurun dari 2100 turun 2000 gr
11. Minum klien nampak tertinggal di rongga mulut
12. Klien nampak tersedak saat minum
 KLASIFIKASI/PENGELOMPOKKAN DATA
BERDASARKAN GANGGUAN KEBUTUHAN

Identifikasi Data Kebutuhan Yang

Terganggu
Data Subjektif : Bersiihan jalan nafas
Data Objektif : tidak efektif b.d sekresi
1. tampak terdapat sekret pada mulut klien dan sputum yang tertahan
berlebih
2. Tampak di lakukan suction untuk membersikan jalan
nafas klien
Data Subjektif : Defisit nutrisi b.d ketidak
Data Objektif : mampuan menelan
1. Namapak berat badan klien menurun dari 2100 ke 2000 gr makanan
2. Terpasang NGT
3. Terpasang IVFD
Data Subjektif :
Data Objektif : Gangguan menelan b.d
1. Klien nampak batuk dan muntah saat minum prematuritas
2. Klien nampak tersedak saat minum
3. Klien minum nampak tertinggal di rongga mulut
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersiihan jalan nafas tidak efektif b.d sekresi yang
tertahan
2. Defisit nutrisi b.d ketidak mampuan menelan makanan
3. Gangguan menelan b.d prematuritas
 Tujuan dan Kriteria
N Hasil
Diagnosa Keperawatan (Luaran Intervensi Keperawatan
o
Keperawatan)
Bersihan jalan nafas Setelah Manajemen jalan nafas
1 tidak efektif Tindakan
dilakukan
. ( D.0001 ) tindakan Observasi
Definisi : ketidak 1.Monitor sputum ( jumlah, warna )
keperawatan
mampuan Terapeutik
membersikan sekret selama 2x24 jam 1.Lakukan pengisapan lendir kurang
atau obstruksi jalan diharapkan jalan dari 15 detik
nafas untuk nafas paten 2.Posisikan semi fowler atau fowler
mempertahankan Dengan kriteria
jalan nafas tetap paten hasil
Kategori : Fisiologis 1.Produksi
Sub kategori : sputum menurun
respirasi
 Tujuan dan Kriteria
N Hasil
Diagnosa Keperawatan (Luaran Intervensi Keperawatan
o
Keperawatan)
Difisit nutrisi Setelah dilakukan Manajemen nutrisi
2. ( D.0019 ) Tindakan
tindakan
Definisi : asupan keperawatan Observasi
nutrisi tidak cukup 1.Identifikasi status nutrisi
selama 2x24 jam
memenuhi 2.Identifikasi perlunya penggunaan NGT
metabolisme di harapkan status Terapeutik
Kategori : fisiologis nutrisi membaik 1.Lakukan hentikan pemberian makan
Sub kategori : nutrisi dengan kriteria melalui selang NGT jika asupan oral
dan cairan hasil : dapat di toleransikan
1.Kekuatan otot Kolaborasi
menelan 1. Pemberian medikasi sebelum makan
meningkat ( mis. Pereda nyeri, antiemetik ) jika
perlul
2.Berat badan
membaik
 Tujuan dan Kriteria
N Hasil
Diagnosa Keperawatan (Luaran Intervensi Keperawatan
o Keperawatan)

Gangguan menelan Setelah dilakukan Dukungan perawatan diri : makan dan

3. ( D.0063 ) minum
tindakan
Definisi : fungsi keperawatan Tindakan
menelan abnormal Observasi
selama 2x24 jam
akibat defisit struktur 1.Monitor kemamppuan menelan
atau pungsi oral, faring diharapkan status Terapeutik
atau esofagus menelan membaik 1.Berikan bantuan saat makan atau
Kategori : Fsiologis 1.Refleks menelan minum sesuai tingkat kemandirian jika
Sub Kategori : neuro meningkat perlu
sensori 2.Frekuensi Kolaborasi
tersedak menurun 1. Pemberian obat mis. Analgetik,
3.Batuk menurun antiemetik sesuai indikasi
4.Muntah
menurun
 Hari
No NDX Jam Tindakan Jam Evaluasi
Tanggal
1. Jumat D.0001 1. Memonitor sputum S:-
25/06/20 jumlah warna hasil : O:
21 jumlah sputum -Keadaan umum klien lemah
nampak banyak dan -Terpasang IVFD
berwarna kuning -Terpasang NGT
-Dilakukan suction secara
2. Melakukan
berkala
pengisapan lendir
A : Masalah bersihan jalan
kurang dari 15 detik
nafas belum teratasi
hasil : dilakukan P : Lanjutkan intervensi
suction 1.Memonitor sputum jumlah
warna
2.Melakukan pengisapan lendir
kurang dari 15 detik
 Hari
No Tangg NDX Jam Tindakan Jam Evaluasi
al
2. Jumat D.0019 1. Mengidentifikasi status S:-
25/06/2 nutrisi hasil : klien tdak O:
021 bisa makan dan minum -Nampak BB klien hanya
2. Mengidentifikasi perlunya 2000 gr
selang NGT hasil : klien -Klien namapak tidak bisa
Nampak menggunakan menelan makan ataupun
minuman
NGT
A : Masalah belum teratasi
3. Memonitor asupan
P : Lanjutkan intervensi
makanan hasil : klien 1.Mengidentifikasi status
hanya mendapatkan nutrisi
cairan dextrose 2.Mengidentifikasi perlunya
4. Menghentikan pemberian selang NGT
makan melalui selang 3.Memonitor asupan makann
NGT hasil : klien tidak Menghentikan pemberian
dapat makan kerena tidak makan melalui selang NGT
4.Mengkolaborasikan medikasi
memiliki saluran menuju
sebelum makan
ke lambung
5. Mengkolaborasikan
medikasi sebelum makan
hasil : klien mendapatkan
obat melalui IV
 Hari
No Tangg NDX Jam Tindakan
al
3 Jumat D.0063 1. Memonitor kemampuan
25/06/2 menelan hasil : klien sulit
021 menelan
2. Memberikan bantuan saat
makan dan minum sesuai
dengan tingkat
kemandirian jika perlu
hasil : klien di bantu
dengan selang NGT
namun tidak dapat di
pertahankan.
3. Mengkolaborasikan
pemberian obat hasil :
klien mendapatkan obat
cefotaxine dan ranitidine
Jam Evaluasi
S:-
O:
-Klien nampak sulit
memasukan makanan atau
minuman
-Klien nam[ak sulit menelan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1.Memonitor kemampuan
menelan
2.Memberikan bantuan
saat makan dan minum
sesuai dengan tingkat
kemandirian jika perlu
3.Mengkolaborasikan
pemberian obat
TERIMA
KASIH