Laporan Jaga

27-28 Juli 2021

CKS dengan ICH & SAH

M. Arifandi Fasuri
Wahyu Asdi Pradana

Pembimbing :
dr. Riki Sukiandra, Sp.S
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARIFIN ACHMAD
PEKANBARU
2021
Nama : Tn. EZ
Umur : 50 tahun

Keluhan utama:
Penurunan kesadaran 4 jam SMRS
Anamnesis:
• 4 jam SMRS pasien mengalami kecelakaan lalu lintas. Pasien menggunakan motor
dan bertabrakan dengan mobil. Pasien menggunakan helm. Setelah kecelakaan
pasien mengalami penurunan kesadaran, tidak ada keluar cairan dari hidung dan
telinga. Tidak ada riwayat muntah. Pasien langsung dibawa ke IGD RSUD Arifin
Achmad
• RPD:
• Riwayat Hipertensi (-), DM (-)
RPK:
• Riwayat Hipertensi (-), DM (-)
 Motorik Kanan Kiri Keterangan
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Ekstremitas atas
Kekuatan
Kesadaran : Somnolen, GCS E3M4V3 Distal 5 2
Proksimal 5 2
Tekanan darah : 148/74 mmHg Tonus Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi
HR : 88x/menit Ger. Involunter (-) (-)
Hemiparesis
RR : 20 x/menit sinistra
Ekstremitas bawah
T : 36,7 C Kekuatan
Distal 5 1
Proksimal 5 1
Tonus Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi
Ger. Involunter (-) (-)

Koordinasi : sulit dinilai

Otononom : dalam batas normal
Refleks fisiologi : dalam batas normal
Refleks patologi : tidak ditemukan
Kaku kuduk : tidak ditemukan
 Nervus I (Olfaktorius)
Kanan Kiri Keterangan
Daya Pembau Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai

 Nervus II (Optikus)
Kanan Kiri Keterangan
Daya Penglihatan Sulit dinilai Sulit dinilai
Lapang pandang Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai
Pengenalanan Warna Sulit dinilai Sulit dinilai
Funduskopi - -

Kanan Kiri Keterangan

 Nervus III (Okulomotorius)
- -    
Ptosis
Pupil    
Bentuk Bulat Sulit dinilai  
Ukuran 3 mm Sulit dinilai Normal
Gerak bola mata
Refleks pupil Normal Sulit dinilai
Langsung + Sulit dinilai  
Tidak langsung Sulit dinilai Sulit dinilai
 N. IV (Trokhlearis)
Kanan Kiri keterangan
Gerak Bola Mata Normal Sulit dinilai Normal

 N. V (Trigeminus)

Kanan Kiri keterangan

Motorik      
Otot masseter Normal Normal
Sensibilitas Normal Normal Normal
Refleks kornea + Sulit dinilai

 N. VI (Abduscens)

Kanan Kiri Keterangan

Gerak bola mata Sulit dinilai Sulit dinilai
Strabmismus - - Sulit dinilai
Deviasi - -
 N. VII (Facialis)
Kanan Kiri Keterangan
TIC - -
Motoric
Kerutkan dahi Normal Sulit dinilai
Menutup mata Normal Sulit dinilai Normal
Lipatan nasolabial Normal Normal
Sudut mulut Normal Normal
-

 N. VIII (Akustikus)

  Kanan Kiri Keterangan

Pendengaran Normal Normal Normal

 N. IX (Glossofaringeus)

Kanan Kiri Keterangan

Arkus faring Sulit dinilai Sulit dinilai  
Daya perasa Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai
Refleks Muntah Sulit dinilai Sulit dinilai
 N. X (Vagus)
Kanan Kiri Keterangan
Arkus faring Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai
Dysfonia - -

 N. XI (Assesorius)

  Kanan Kiri Keterangan

Motorik Sulit dinilai Sulit dinilai Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi
 N.XII (Hipoglossus)

  Kanan Kiri Keterangan

Motorik Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai
Trofi Sulit dinilai Sulit dinilai
Tremor - -
Disartri - -
Diagnosa Kerja
Diagnosis klinis : Penurunan kesadaran, Hemiparesis sinistra, Cedera
kepala sedang

Diagnosis topik : Sistem karotis dekstra

Diagnosis etiologik : Trauma kepala

Diagnosis banding : Stroke hemoragik

Saran pemeriksaan penunjang
• Darah rutin, AST, ALT, GDS, ureum, kreatinin
• Foto thoraks
• Bone Window & 3D
• CT Scan
Tatalaksana
Umum Khusus

• ABCD • 02 nasal canul 3 lpm

• Kepala ditinggikan 30’
• Observasi tanda-tanda vital dan status
neurologis
• NGT
• DC
• IVFD manitol 3 x 125 cc
• Inj. Citicoline 3 x 500 mg 
• Inj. Omeprazole 1 x 40 mg 
• Inj. Kalnex 3 x 500 mg
Pemeriksaan penunjang
Darah rutin (26/7/21)
• Hemoglobin : 18,1 g/dl
• Hematokrit : 50,0 %
• Leukosit : 24.140/uL
• Trombosit : 2699.000/uL

Kimia klinik
• GDS : 115 mg/dl
• AST : 29 mg/dl
• ALT : 36 mg/dl
• Albumin : 4,5
• Ureum : 19,0 mg/dl X-Ray Thoraks
• Kreatinin : 0,77 mg/dl • Cor : CTR > 50%
• Pulmo : corakan bronkovaskuler normal, diafragma dan sinus
kostofrenikus normal
KESAN
Cor : cardiomegali
Pulmo : dalam batas normal
 Ct scan-Bone window
• Tak tampak soft tissue swelling
• Pada bone & 3D sisterna tulang yang tervisualisasi intak
• Tampak lesi hiperdens berbentuk gyri & sulci di hemisfer cerebri dextra
• Tampak lesi hiperdens bentuk amorf di regio corpus callosum
• Sulci, gyri & fissura sylvii tak prominent
• Batas white matter dan grey matter tegas
• Sisterna ventrikel dan cysterna tak tampak menyempit maupun melebar
• Tidak tampak deviasi struktur garis tengah
• Cerebellum dan batang otak normal
• Sinus paranasal dan air cellulea mastoidea yang tervisualisasi normodens
Kesan : -SAH di hemisfere cerebri dextra, ICH di regio corpus callosum
Diagnosis akhir
Cedera kepala sedang (E3M4V3) + ICH + SAH hemisfere cerebri dextra
Follow up (27/7/2021)
S : penurunan kesadaran, lemah anggota gerak kiri (+)
O : KU : tampak sakit sedang
Kesadaran : somnolen, GCS: E3M6V3 5 2
TD : 110/80 mmHg, HR: 84x/menit, RR: 20x/menit 5 1
Status neurologi
Pupil isokor, reflek cahaya +/+
N. Kranialis : dbn
Motorik : hemiparesis sinistra

A : cedera kepala sedang (E3M6V3)

P : 02 nasal canul 3 lpm
NGT
DC
IVFD manitol 3 x 125 cc
Inj. Citicoline 3 x 500 mg 
Inj. Omeprazole 1 x 40 mg 
Inj. Kalnex 3 x 500 mg
MOHON ARAHAN & BIMBINGAN
TERIMAKASIH DOKTER