Pemilihan Indikator Mutu RS (Recovered)

PEMILIHAN INDIKATOR MUTU
Dr. Luwiharsih,MSc
pemilihan indikator-luwi 28 juli2015 1

dr Luwiharsih, MSc

JABATAN SEKARANG :
Ka Bidang Diklat KARS
Ka Kompartemen Mutu PERSI 2015 – 2018
PENDIDIKAN
• SI Fakultas Kedokteran Unair
• SII Pasca Sarjana UI, Manajemen Rumah Sakit

PENGALAMAN KERJA
o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS
(1995 – sekarang )
o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 –
2010 )
o Ka Sub Dit RS Pendidikan ( 2005 – 2007 )
o Ka Sub Dit RS Swasta ( 2001 – 2005 )
o Ka Sub Dit Akreditasi RS (1995 – 2001)

What is Quality?
1.
Mutu bersifat persepsi dan dipahami
berbeda oleh orang yang berbeda namun
berimplikasi pada superioritas sesuatu hal.
Pengukuran mutu melalui indikator

2.
mutu dapat digunakan untuk menilai
mutu pada berbagai kondisi.
Salah satu cara untuk mengukur mutu

pelayanan RS adalah dng menggunakan
3.
indikator mutu berdasarkan pada kebijakan
ilmiah terbaru
MENGUKUR INDIKATOR
MUTU MUTU

KEGIATAN DIGERAKAN
PMKP OLEH DATA

Monitoring mutu
melalui indikator
mutu
Upaya peningkatan Design/ Rancangan Implementasi design

mutu mutu mutu
Data Data
• Dikumpulkan
• Dianalisa
• RTL
luwi 5 juni 2015 8
Sumber daya
RS t idak dapat m e lakukan
Sumber
pe
RSngukuran
dimua
se
pe RS
m utu
t idak dapat
daya
m eunt uk me nilai
lakukan
terbatas
hal ygmdiinginkan
ngukuran utu unt uk me nilai
dimuaRS
se terbatas
hal yg diinginkan
RS
RS
hrs
hrs
me
me
mili
mili
h
h
pros
pros
es
es &
&
hasil
hasil
pra
pra
ktik
ktik
klini
klini
ss
dan
dan
man
man
jj yg
yg
pali
pali
ng
ng
pent
pent
ing
ing
diuk
diuk
ur
ur
dng
dng
men
men
gacu
gacu
kep
kep
ada
ada
visi,
visi,
misi
misi
RS
RS
dan
dan
keb
keb
utuh
utuh
an
an
pasi
pasi
en
en
dan
dan
pela
pela
yan
yan
an
an
Penila ia n s ering terfo kus pada pro ses
Pimpina n ruma h s akit berta ng g ung
y a ng berimplikas i ris iko ting g i,
Penila
ja wa b ia n s eringt terfo
membua piliha kus pada
n fina l pro ses
Pimpina
diberika n n ruma
da la mh vs akit
olume berta
besng
a rgata
ungu
y a ng berimplikas
kegiata n penila ia ni ris
y aiko tingrg
ng dita g i,etka n
ja wa b membua
cenderung t piliha nnfina
menimbulka malsa lah.
diberika n da la m v olume bes a r ata u
kegiata n penila ia n y a ng dita rg etka n
cenderung menimbulka n ma sa lah.
Indi
Indi
kato
kato
rr
baru
baru
dipil
dipil
ih
ih
jika
jika
indi
indi
kato
kato
rr
yang
yang
suda
suda
h
h
ada
ada
tida
tida
k
k
lagi
lagi
ber
ber
man
man
faat
faat
untu
untu
k
k
mela
mela
kuk
kuk
an
an
anali
anali
sis
sis
terh
terh
ada
ada
p
p
pros
pros
es,
es,
pros
pros
edur
edur
atau
atau
hasil
hasil
(out
(out
com
com
e).
e).

Pimpinan RS menetapkan :
• proses, prosedur dan hasil (outcome) yang akan dinilai;

• ketersediaan “ilmu pengetahuan” (science) dan “bukti”
(evidence) untuk mendukung penilaian;
• bagaimana penilaian dilakukan;
• bagaimana penilaian diserasikan dengan rencana menyeluruh
dari penilaian mutu dan keselamatan pasien;
• frekuensi dari penilaian.

Indikator mutu adalah
 suatu cara utk mengukur mutu
dari suatu kegiatan
 merupakan variabel yg digunakan
utk menilai perubahan

KRITERIA INDIKATOR YANG BAIK :
1. Sahih (valid) yi benar-2 dpt dipakai utk mengukur aspek yg
akan dinilai
2. Dapat dipercaya (reliable), yi mampu menunjukkan hasil yg

sama pada saat berulang kali, utk waktu sekarang maupun
yg akan datang
3. Sensitif yi cukup peka utk mengukur, sehingga jml nya
tidak perlu banyak
4. Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran
yg jelas, tidak bertumpang tindih

ISTILAH YG DIGUNAKAN DAPAT SEBAGAI
BERIKUT :
• Indikator mutu
• Indikator kinerja
• Standar Pelayanan Minimum
• Quality Obyective
• Sasaran Mutu
Indikator
* 11 IAK (PMKP 3.1)
* Input
* 9 IAM (PMKP 3.2
Indikator * Proses
* 5 IIL (PMKP 3.1)
Mutu Kunci * Output/
* 6 ISKP (PMKP 3.3)
Outcome
Indikator Mutu
Indikator Mutu
Indikator mutu • Unit kerja di RS :

Unit/ Penilaian IRJ, IRI, dll
kinerja unit/IKU • Unit yg di
(TKP 5.5) outsourcing (TKP
3.3)
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

BAGAIMANA MENYUSUN
INDIKATOR MUTU ?

Langkah penyusunan indikator mutu
• Menciptakan lingkungan yang menyadari perlunya
mengukur mutu (klinis):
– Memahami konteks/latar belakang penyusunan indikator
(apa yang ingin dikerjakan, mengapa, bagaimana, sebaik
apa, dan problem apa yang mungkin dijumpai)
– Kejelasan tujuan penyusunan indikator
– Identifikasi pendukung dan penghambat dan bagaimana
mengatasi nya

Langkah penyusunan indikator mutu
• Menciptakan lingkungan yang menyadari perlunya
mengukur mutu (klinis):
– Membentuk tim penyusun
– Pelajari sistem mutu yang ada
– Tentukan sumber informasi yang dibutuhkan untuk
menyusun indikator
– Workshop untuk mendapat dukungan dari pihak terkait

Langkah penyusunan indikator kinerja
• Penyusunan indikator:
– Review indikator-indikator yang ada dari literatur maupun

dari DepKes
– Review indikator-indikator yang selama ini digunakan
– Identifikasi unit-unit terkait

– Identifikasi unit-unit terkait
– Identifikasi indikator-indikator yang dapat dimonitor

– Susun indikator dan buat kamus indikator nya
– Tetapkan metoda pengumpulan data dan sumber informasi
– Tentukan metoda analisis
– Sosialisasi
– Tetapkan cara pelaporan indikator

• Penerapan indikator:
– Monitor proses pengumpulan data
– Monitor analisis terhadap indikator dan pelaporannya
– Monitor penggunaan hasil analisis indikator
– Hitung biaya implementasi
• Review:
– Kaji ulang terhadap indikator, cara pengumpulan data,
analisis dan hasil analisis, pemanfaatan indikator untuk
perbaikan, tindak lanjut perbaikan
– Perbaikan/penambahan/pengurangan indikator
• Evaluasi dan ongoing monitoring

Cara menyusun indikator
• Ada kejelasan tujuan dan latar belakang dari tiap-tiap indikator,
mengapa indikator tersebut penting dan dapat menunjukkan tingkat
kinerja organisasi/bagian/unit kerja
• Kejelasan terminologi yang digunakan
• Kapan pengumpulan data (kapan indikator harus di update), kapan
harus dianalisis, cara analisis, dan interpertasinya
• Numerator dan denominator
• Threshold (target)
• Dari mana data diperoleh (sistem informasi untuk mendukung
perolehan data)

Cara menetapkan threshold
(Katz & Green, 1997)
• Sentinel event (kejadian luar biasa, a serious, undesirable,
target = 0, misalnya pembedahan pada sisi yang salah
• Rate based indicator:
– Kumpulkan data untuk periode waktu tertentu
– Hitung mean dan standard deviasi
– Tetapkan simpangan yang bisa diterima
– Ingat rate-based indicator tidak pernah 100 %

Cara menetapkan threshold
(Katz & Green, 1997)
• Rujukan (referensi) sebagai konsensus nasional

atau konsensus profesi
• Jika rate based indicator belum dapat ditentukan,
dapat ditetapkan threshold secara konsensus pada
tahun pertama.
• Adakalanya threshold tidak dapat ditetapkan,
penilaian terhadap indikator berdasarkan trend
naik atau turun. pemilihan indikator-luwi 28 juli2015 24
BAGAIMANA MEMILIH INDIKATOR
MUTU ?

ALUR PEMILIHAN INDIKATOR
1.Identifikasi 2.Pilih masalah
masalah di unit yg ingin/dapat
kerja diperbaiki
4. Bila ada, pilih

3.Lihat di std akred &
indikator
SPM apakah masalah
berdasarkan std yg
tsb ada std mutu nya
dimint
5. Bila indikator 6. Lakukan uji

sdh dipilih, buat coba pengumpulan
profil indikatornya data.
7b. Uji coba tdk ada 7a. Uji coba ada

masalah  tetapkan masalah  balik
indikator tsb ke no 2
8. Tetapkan PIC
data, latih, data pemilihan indikator-luwi 28 juli2015 26
Contoh : Cek lis proses identifikasi
kebutuhan pengukuran atau perbaikan
No PERTANYAAN Y/T
1. Apakah sesuai dengan visi, misi, sasaran organisasi
2. Apakah area risiko tinggi ?
3. Apakah area volume tinggi ?
4. Apakah area rawan masalah ?
5. Apa dimensi performance yg dituju ?
6. Apakah terkait dengan pengukuran yg diminta oleh
pemerintah ?
7. Apakah terkait dengan pengukuran yg diminta akreditasi ?
8. Apakah terkait Sasaran Keselamatan Pasien ?
9. Pernahkah menerima kompalain pasien atau staf dalam/di
area ini ?

Cek lis proses identifikasi kebutuhan
pengukuran atau perbaikan
No PERTANYAAN Y/T
10. Sudahkah aktifitas ukuran menunjukan penurunan
performa ?
11. Apakah pernah teridentifikasi adanya potensial
masalah dalam literatur atau asosiasi profesi atau
sumber lain ?
12. Apakah perlu kejadian khusus ?
13. Apa sumber daya yg diperlukan ?
14. Apakah proyek ini dapat menghemat biaya ?

PEMILIHAN INDIKATOR
KLINIK
• Prioritas tinggi
• Sederhana
• Mulai dengan sedikit indikator
• Data tersedia
• Ditingkatkan secara bertahap
• Dampak terhadap pengguna dan pelayanan
• Mengukur berbagai dimensi mutu

Pertimbangan dalam memilih indikator yang
prioritas untuk menilai mutu pelayanan
• Dipersyaratkan dalam standar akreditasi.

• Dipersyaratkan oleh pemilik (pertanggung jawaban)
• Ketersediaan data
• High risk, high cost, high volume, problem prone

• Konsensus
• Dipersyaratkan oleh customer

PEMILIHAN INDIKATOR MUTU BERDASARKAN
HIGH RISK, HIGH VOLUME, PROBLEM PRONE
HIGH RISK
• Merujuk pada area yg rawan atau tidak stabil
• Mempertimbangkan risiko-2 perawatan pada populasi tertentu, potensial
dampak kegagalan pemberian tindakan/pengobatan yg salah
• Kategori ini termasuk pasien eksperimental atau intervensi khusus yg
berisiko
HIGH VOLUME
• Yaitu pelayanan yg frekuensinya besar
• Demografis pasien berperan dalam hal ini
• Pasien apa yg paling sering dilayani di RS?
• Apakah RS mempunyai target kelompok usia tertentu ? Apakah RS
memberikan spesialiasi dalam jenis pelayanan (pediatri, bedah, obsgyn) ?

PEMILIHAN INDIKATOR MUTU BERDASARKAN
HIGH RISK, HIGH VOLUME, PROBLEM PRONE
PROBLEM PRONE
• Prosedur atau proses yg dapat menghasilkan outcome yg
tidak diharapkan Misalnya : pasien jatuh dua kali di unit
Alzheimer.
• Berikan perhatian khusus pada area dimana proses tidak
berjalan baik atau outcome tidak konsisten

toh HIGH RISK, HIGH VOLUME, PROBLEM PRONE POPULATIONS
n
Co
AND PROCESSES
HIGH RISK HIGH VOLUME PROBLEM-PRONE
Pasien Acut Myocard Infarct Dementia Pasien Continuum of care planning
betwwen settings or
organization
Pasien Geriatri (risiko jatuh, Emergency triage services Delays in physical therapy
khususnya pasien dementia)
Pasien obstetri risiko tinggi Endoscopy Penggunaan oxygen di
rumah
Pasien HIV/AIDS Heart failure patients Peresepan obat utk pasien
pediatrik
Neonatal, khususnya BBLR Obstetrical patients and Posttransplant care
newborns
Pasien onkologi Pasien yg menerima nutrisi Infeksi daerah operasi dan
parenteral perawatan luka
Donasi organ & transplantasi Pasien dng kondisi kronik Timeliness if diagnostic
(diabetes, asthma, testing result
hypertension)

toh
n
Co HIGH RISK, HIGH VOLUME, PROBLEM PRONE
POPULATIONS AND PROCESSES
HIGH RISK HIGH VOLUME PROBLEM-PRONE
Substance abuse patients Patient with flu or Treatment of bipolar or
pnemonia attention –deficit disorder
Suicidal Patients Postsurgical rehabilitation Use of high alert
services medications
Surgery and other invasive Substance abuse treatment Verbal and thelephone
procedure disorder
Trauma care Wound care Wait times for home visit,
ambulatory carea, or ED
treatment.
Use of anti psychotic X-rays
medications
Use of restrain on violent
individuals

KRITERIA UTK MENENTUKAN PRIORITAS AREA
1. Dampak pasien
2. Area yg memerlukan perbaikan performa
3. Level diperlukan perbaikan
4. Hubungan dng strategi plan RS
5. Frekunsi kejadian/isu
6. Peluang keberhasilan
7. Dampak keuangan
8. Fokus pimpinan
9. Dampak outcome pasien
10. Kepuasan karyawan/dokter
11. Statutory requirement
CO
PENETAPAN INDIKATOR PRIORITAS
NTOH
Dilakukan pembobotan terhadap beberapa area perbaikan
High Risk High Volume Problem Prone

(nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor)
Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5
Indikator Prioritas Jumlah
Bobot = 50 Bobot = 30 Bobot = 20
N B S N B S N B S
Asesmen RI 4 50 200 3 30 90 5 20 100 390
Asesmen IGD 4 50 200 3 30 90 4 20 80 370
Asesmen RJ 3 50 150 5 30 150 3 20 60 360
Asesmen nyeri 3 50 150 5 30 150 3 20 60 360
Asesmen pasien jatuh 3 50 150 5 30 150 3 20 60 360
Indikator prioritas  Asesmen RI awal 24 jam pertama
Akreditasi Versi 2012 36

BAB DI STD
No INDIKATOR AREA KLINIK
AKREDITASI
1. asesmen pasien AP
2. pelayanan laboratorium AP
3. pelayanan radiologi dan diagnostic imaging; AP
4. prosedur bedah; PAB
5. penggunaan antibiotika dan obat lainnya; MPO, PPI
6. kesalahan medikasi (medication error) & KNC MPO
7. penggunaan anestesi dan sedasi; PAB
8 penggunaan darah dan produk darah; PP
9. ketersediaan, isi dan penggunaan RM pasien; MKI
10 PPI, surveilans dan pelaporan; PPI
11 riset klinis HPK

STANDAR AKREDITASI RS INDIKATOR MUTU
Standar AP.1.4.1. • Asesmen awal medis harus
Asesmen awal medis dan keperawatan lengkap dalam waktu 24 jam
harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap
setelah pasien masuk rawat inap atau • Asesmen awal keperawatan harus
lebih cepat tergantung kondisi pasien lengkap dalam waktu 24 jam
atau sesuai kebijakan rumah sakit. setelah pasien masuk rawat inap
Elemen Penilaian AP.1.5.1. Asesmen medis sebelum operasi
1. Kepada pasien yang direncanakan
operasi, dilaksanakan asesmen medis
sebelum operasi (lihat juga PAB.7, EP
1 dan 2).
Elemen Penilaian 1.6. Asesmen gizi pada pasien dengan
3. Pasien dengan risiko masalah risiko masalah nutrisional
nutrisional menurut kriteria akan
mendapat asesmen gizi.

Standar AP.1.7. • Skrining nyeri
Semua pasien rawat inap dan rawat jalan • Asesmen nyeri
di skrining untuk rasa sakit dan dilakukan
asesmen apabila ada rasa yang nyerinya.
Elemen Penilaian SKP.VI. Asesmen awal risiko pasien jatuh
Rumah sakit menerapkan proses
asesmen awal risiko pasien jatuh dan
melakukan asesmen ulang bila
diindikasikan terjadi perubahan kondisi
atau pengobatan dll.
Elemen Penilaian PAB.7. Asesmen bedah sebelum tindakan
Sebelum pelaksanaan tindakan, dokter
yang bertanggungjawab
mendokumentasikan informasi asesmen
yang digunakan untuk mengembangkan
dan mendukung tindakan invasif yang
direncanakan (lihat juga AP.1.5.1, EP 1;
AP.5.3, EP 3 dan AP.6.4, EP 3)

Standar AP.5.3.1. Pelaporan nilai kritis
Ada prosedur melaporkan hasil tes
diagnostik yang kritis
Standar AP.5.3. Waktu tunggu hasil pemeriksaan
Hasil pemeriksaan laboratorium laboratorium
tersedia / selesai dalam waktu sesuai
ketetapan rumah sakit.
Standar AP.5.4. • Pemeriksaan alat lab seminggu

Semua peralatan untuk pemeriksaan sekali
laboratorium diperiksa secara teratur, • Kalibrasi alat setahun sekali
ada upaya pemeliharaan, dan kalibrasi, • Respon time perbaikan alat 24 jam
dan ada pencatatan terus menerus
untuk kegiatan tsb.

Standar akreditasi Imple mentasi Monitoring Indikator mutu

RANCANGAN PROSES KLINIS DAN MANAJERIAL
Standar PMKP.2.1.
Pedoman praktek klinis dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan sebagai
pedoman dalam memberikan asuhan klinis
Elemen Penilaian PMKP.2.1.
1. Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima area prioritas dengan fokus
penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis
2. RS dlm melaksanakan pedoman praktek klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis
melaksanakan proses a) sp h) dalam Maksud dan Tujuan
3. RS melaksanakan pedoman klinis dan clinical pathways atau protokol klinis di setiap area
prioritas yang ditetapkan
4. Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan pedoman klinis, clinical
pathways dan atau protokol klinis telah mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil
(outcomes)
luwi 1 sept 2014 42

Audit Medis
• High volume
• High Risk
5 PPK DAN CP Implementasi
• Problem
prone
Indikator
klinik
Variasi
pelayanan
berkurang
1. Aspirin received within 24 hours of arrival to the hospital
for patients having an acute myocardial infarction (AMI).
2. Aspirin prescribed at discharge for patients who had an

acute myocardial infarction.
3. ACEI (angiotensin converting enzyme inhibitor) or ARB

(angiotensin receptor blocker) for patients who have LVSD
(Left Ventricular Systolic Dysfunction) after having an acute
PPK & CP myocardial infarction.
AMI
4. Adult smoking cessation advice/counseling given to patients
who had an acute myocardial infarction.
5. Beta-blocker prescribed at discharge for patients who had

an acute myocardial Infarction
6. Acute myocardial infarction (AMI) patients who expire

during the hospital stay

SARAN : PROFIL INDIKATOR IAK & IAM
INDIKATOR : AREA KLINIS/AREA MANAJERIAL/SASARAN KESELAMATAN PASIEN
JUDUL INDIKATOR
TUJUAN PENINGKATAN MUTU
NUMERATOR
DENUMERATOR
SUMBER DATA
PENANGGUNG JAWAB
(nama & jabatan)
ALASAN PEMILIHAN INDIKATOR Diminta di PMKP 3.1 EP 3 & PMKP 3.2 EP 2
TYPE INDIKATOR  diminta di  Struktur

PMKP 3.1 EP 4, PMKP 3.2 EP 3  Proses
 Outcome
 Proses dan Outcome
dr Luwi - 2 Agust 2014 45

Jangka Waktu laporan
Frekuensi penilaian data   Harian  Bulanan
Diminta PMKP 3.1 EP 5, PMKP  Mingguan  Lainnya .................
3.2 EP 4, PMKP 4.1
Metodologi pengumpulan  Retrospective
Data  Diminta di PMKP 3.1  Sensus Harian
EP 5, PMKP 3.2 EP 4,
Target sampel & sample size
 Diminta di PMKP 3.1 EP 5,
PMKP 3.2 EP 4,
Area monitoring Utk mengetahui lokasi data
Nilai ambang/standar Diperlukan untuk analisis dng membandingkan standar &
utk mengetahui capaian indikator
Jelaskan pengumpulan data
dan analisisnya  Diminta di
PMKP 4, 4.1 & 4,2

Jelaskan bagaimana data Diminta di PMKP 1.4

akan di diseminasi ke staf
Nama alat audit atau  Form pengumpulan data
nama file :
Lampirkan formulir alat
audit :

1. Nama indikator Marking sebelum dilakukan tindakan operasi
2. Program Keselamatan Pasien

3. Dimensi mutu Keselamatan
4. Tujuan Mencegah terjadinya kesalahan pasien,
prosedur dan sisi operasi
5. Dasar pemikiran/literatur Standar Akreditasi RS versi 2012
6. Definisi Marking adalah : penandaan lokasi dan sisi
operasi yg tepat dng melibatkan pasien oleh
operator yg akan melakukan tindakan
7. Kriteria
a. Inklusi Semua pasien yg akan dilakukan tindakan

operasi dan hrs ditandai sesuai SPO
b. Eksklusi Semua pasien yg tidak perlu ditandai lokasi
operasi, misal : organ tunggal

8. Type indikator Struktur Proses V Outcome
Proses dan outcome
9. Jenis indikator Rate based Sentinel event
Persentase V Lainnya
10. Numerator Jumlah pasien yg sudah diberi tanda lokasi sisi
operasi saat dilakukan sign in
11. Denumerator Jumlah semua pasien rencana operasi yg harus
ditandai sesuai SPO
12. Cara pengukuran/formula Jumlah pasien yg sudah ada “tanda lokasi sisi
operasi” saat dilakukan sig n in/jumlah semua
pasien rencana operasi yg hrs di tandangani X
100
13. Nilai ambang/standar 100 %
14. Sumber data Medical record (surgical check list)
15. Wilayah pengamatan Kamar operasi
16. Metode pengumpulan concurrent
data

17 Pengumpul data Perawat OK
18. Frekuensi pengumpul data bulanan
19. Periode waktu laporan Triwulan
20 Mohon dijelaskan rencana
analisis
21. Mohon dijelaskan bagimana Rapat koordinasi
hasil data akan
disebarluaskan pada staf
(PMKP 1.4)
22. Nama alat atau sistem audit Surgical check list

INDIKATOR MUTU INDIKATOR MUTU
DI PMKP DI TKP
• IAK PMKP 3.1) • Indikator mutu

• IIL (PMKP 3.1) pelayanan yg di
• IAM (PMKP 3.2) outsourcing
• ISKP (PMKP 3.3) • Indikator mutu unit
• Indikator mutu di kerja/pelayanan
Program Prioritas
(PMKP 1.2)
INDIKATOR AREA KLINIS
(IAK)

PEMILIHAN INDIKATOR DAN PENGUMPULAN DATA
Standar PMKP.3.1
Pimpinan RS menetapkan indikator kunci untuk masing-masing struktur, proses
dan hasil (outcome) setiap upaya klinis.

1. Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk setiap di area klinis
yang disebut di 1) sampai 11) di Maksud dan Tujuan.
2. Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus dipilih (Sesuai dng
International library)
3. Pimpinan RS memperhatikan muatan ”ilmu” (science) dan ‘bukti’
(evidence) untuk mendukung setiap indikator yg dipilih.
4. Penilaian mencakup struktur, proses & hasil (outcome)
5. Cakupan, metodologi & frekuensi ditetapkan utk setiap indikator
6. Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan evaluasi
terhadap efektivitas dari peningkatan

1. asesmen pasien;
2. pelayanan laboratorium
3. pelayanan radiologi dan diagnostic imaging;
4. prosedur bedah;
INDIKATO 5. penggunaan antibiotika dan obat lainnya;

R AREA 6. kesalahan medikasi (medication error) & KNC;
KLINIS 7. penggunaan anestesi dan sedasi;
(IAK)
8. penggunaan darah dan produk darah;
9. ketersediaan, isi dan penggunaan RM pasien;
10. PPI, surveilans dan pelaporan;

11. riset klinis;

INDIKATOR AREA KLINIS (IAK)
1. Pimpinan RS mengidentifikasi indikator kunci untuk setiap

area klinis
2. Minimal setiap area klinis ada 1 indikator sehingga jumlah

IAK minimal = 11 IAK
3. Untuk RS non pendidikan atau RS tidak sbg lahan
pendidikan mk IAK untuk riset klinis tdk diperlukan sehingga
jumlah IAK minimal menjadi = 10

(IAK)
4. Setidaknya 5 dari 11 indikator yang dipilih diambil dari
Indikator international Library
5. Bila dari 11 indikator klinis tsb tdk ada yg menggunakan
indikator klinis dari international library maka RS harus
mengumpulkan Indikator sebanyak 16 yi 11 indikator klinis
+ 5 indikator international library

(IAK)
6. Dalam memilih indikator harus berdasarkan ilmiah dan
bukti
7. Indikator meliputi struktur, proses dan outcome  agar

dijelaskan untuk setiap indikator
8. Cakupan/skope, metodologi dan frekuensi harus ada
untuk setiap indikator
9. IAK dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan
evaluasi efektifitas perbaikan.
CONTOH-CONTOH

INDIKATOR ASESMEN PASIEN (IAK 1)
No INDIKATOR STANDAR
1. Asesmen awal medis lengkap dalam 24 jam pada 100 %

pasien RI
2. Asesmen awal keperawatan lengkap dalam 24 100 %

jam pada pasien RI
3. Asesmen medis pasien bedah sebelum operasi 100 %
4. Asesmen medis anestesi sebelum operasi 100 %
5. Pelaksanaan skrining nutrisional 100 %

INDIKATOR ASESMEN PASIEN (IAK 1)
6. Asesmen nyeri pada pasien rawat inap 100 %
7. Asesmen risiko jatuh pada pasien 100 %

rawat inap
8. Pre visit anestesi
9. Pasien stroke yang dilakukan

assesmen rehabilitasi medis
(International Library)
10. Asesmen awal pasien emergency

PELAYANAN LABORATORIUM (IAK 2)
1. Waktu tunggu hasil pelayanan ≤ 140 menit
laboratorium. Kimia darah &
darah rutin.
2. Pelaksana ekspertisi Dokter Spesialis
Patologi Klinik
3. Tidak adanya kesalahan pemberian 100 %
hasil pemeriksaan laboratorium.
4. Waktu tunggu pem. lab cito

PELAYANAN LABORATORIUM (IAK 2)
5. Angka keterlambatan penyerahan
hasil pemeriksaan
6. Angka kerusakan sampel darah
7. Angka kesalahan pengambilan sampel
8. Angka kesalahan pasien
9. Pelaporan nilai kritis laboratorium

PELAYANAN RADIOLOGI (IAK 3)
No. INDIKATOR STANDAR
1. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax ≤ 3 jam
foto.
2. Pelaksana ekspertisi Dr Spes Ro
3. Kejadian kegagalan pelayanan Kerusakan foto

Rontgen ≤ 2%
4. Waktu tunggu pemeriksaan Radiologi -
cito
5. Angka pemeriksaan ulang
6. Angka penolakan expertise

PELAYANAN RADIOLOGI (IAK 3)
No. INDIKATOR STANDA
R
7. Angka keterlambatan penyerahan hasil
8. Angka kesalahan posisi pemeriksaan
9. Angka reaksi obat kontras
10. Penyampaian hasil radiologis kristis kepada

dokter pengirim
11. Respon time pem cito dari IGD
12. Respon time USG cito dari IGD non obsgyn
13. Respon time thorax konvensional

PROSEDUR BEDAH (IAK 4)
No INDIKATOR STANDAE
1. Waktu tunggu operasi elektif ≤ 2 hari
2. Kejadian Kematian di meja operasi ≤1%
3. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi 100 %
4. Tidak adanya kejadian operasi salah orang 100 %
5. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada 100 %

operasi
6. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda 100 %

asing / lain pada tubuh pasien setelah operasi.

PROSEDUR BEDAH (IAK 4)
7. Angka penundaan operasi
8. Angka keterlambatan dimulainya operasi
9.. Angka infeksi luka/daerah operasi
10. Angka ketidak lengkapan informed concent
11 Angka ketidak lengkapan laporan operasi
12 Angka ketidak lengkapan laporan anestesi
13 Kepatuhan melaksanakan proses time out pada pasien

pre operasi
14 Ketidaksesuaian Diagnosis pra dan pasca bedah
15 Marking

International Library Measures-Measure Sets
Surgical Care Improvement Project (SCIP)

1. Prophylactic antibiotics received one hour prior to surgical
incision for hip arthroplasty patients
2. Prophylactic antibiotics received one hour prior to surgical

incision for knee arthroplasty patients
3. Surgical patients (hip arthroplasty) who received prophylactic
antibiotics consistent with current guidelines
indikator-luwi 67
4. Surgical patients (knee arthoplasty) who received

prophylactic antibiotics consistent with current guidelines
5. Surgical patients (hip arthroplasty) whose prophylactic
antibiotics were discontinued within 24 hours after
anesthesia end time
6. Surgical patients (knee arthroplasty) whose prophylactic
antibiotics were discontinued within 24 hours after
anesthesia end time
indikator-luwi 68
6. Surgical patients (knee arthroplasty) whose prophylactic

antibiotics were discontinued within 24 hours after anesthesia
end time
7. Surgical patients (hip/knee arthroplasty) with recommended
venous thromboembolism (VTE) prophylaxis ordered anytime
from hospital arrival to 24 hours after Anesthesia End Time
indikator-luwi 69
8. Surgical patients who received appropriate venous

thromboembolism (VTE) prophylaxis within 24 hours
prior to anesthesia start time to 24 hours after anesthesia
end time
indikator-luwi 70
PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA & OBAT LAINNYA (IAK
5)
1. Operasi bersih tanpa pemberian profilaxis antibiotik
2. Penulisan resep sesuai formularium
3. Penggunaan antibiotika di ICU sesuai dng hasil

resistensi test
4. Pemberian aspirin pada pasien AMI (IIL)
5. Patients with ischemic stroke prescribed

antithrombotic therapy at discharge (IIL)
6. Patients with atrial fibrillation/flutter receiving

anticoagulation therapy (IIL)

PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA & OBAT LAINNYA (IAK
5)
7. Pediatric asthma patients who received systemic

corticosteroids during hospitalization
8. Patients who received VTE (Venous thrombo

embolism) prophylaxis (or reasons of why this was not
done) on the day of or day after hospital admission or
surgery
9 ICU patients who received VTE prophylaxis (or

reasons of why this was not done) on the day of or day
after hospital admission or surgery

KESALAHAN MEDIKASI (MEDICATION ERROR)
DAN KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC); (IAK
6)
1. Ketepatan waktu pemberian antibiotika
2. Ketetapkan waktu pemberian injectie antibiotik

pada pasien rawat inap.
3. Kejadian Nyaris Cedera Peresepan Obat
4. Kesalahan dan Kejadian Nyaris Cedera

Medikasi, Pencegahan Adverse Drug Event

PENGGUNAAN ANESTESI DAN SEDASI; (IAK
7)
1. Kelengkapan asesmen pre anestesia
2. Pasien paska pembiusan di transfer dari recorvery room
IBS ke ruang rawat inap sesuai dengan aldrette score
3. Efek samping anestesi pada pasien SC

4. Efek samping sedasi pada pasien endoscopy
5. Komplikasi anastesi karena overdosis,
6. Reaksi anastesi,
7. Salah penempatan endotracheal tube.
PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH;
(IAK 8)
1. Angka keterlambatan penyediaan darah untuk operasi

elektif
2. Angka kesalahan golongan darah
3. Angka kesalahan jenis darah
4. Angka reaksi transfusi darah
5. Angka perbedaan hasil skrining
6. Efektifitas penggunaan darah

PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH;
(IAK 8)
Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan 100 % terpenuhi

tranfusi
Kejadian reaksi tranfusi ≤ 0,01 %


KETERSEDIAAN, ISI DAN PENGGUNAAN
REKAM MEDIS PASIEN; (IAK 9)
• Kelengkapan catatan laporan operasi
• Tingkat kelengkapan RM  pilih 1 form
yang dilakukan evaluasi  lihat form
telaah RM tertutup

KETERSEDIAAN, ISI DAN PENGGUNAAN
REKAM MEDIS PASIEN; (IAK 9)
Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam 100%
setelah selesai pelayanan
Kelengkapan Informed Concent setelah 100%
mendapatkan informasi yang jelas.
Waktu penyediaan dokomen rekam medik ≤ 10 menit
pelayanan rawat jalan
Waktu penyediaan dokumen rekam medik rawat ≤ 15 menit
Inap

10. Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans
dan pelaporan; (IAK 10)
• Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)
• Ventilator Associated Pneumonia (VAP)

• Infeksi Luka Operasi (ILO)
• Infeksi Saluran Kemih (ISK)
• Angka Phlebitis
• HAP/ Hospital Acquired Pneumonia
• IDO/ Infeksi Daerah Operasi Bersih

10. Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans
dan pelaporan; (IAK 10)
• Patients that have hospital-acquired (nosocomial)

pressure ulcer(s) (category/stage II) on the day of
the prevalence study  Indikator International
Library

JENIS STANDA
No INDIKATOR
PELAYANAN R
21 Pencegahan dan Adanya anggota tim PPI yang terlatih ≥ 75 %
Pengendalian
Infeksi ( PPI )
Tersedia APD disetiap instalasi / ≥ 60 %
departement
Kegiatan pencatatan dan pelaporan ≥ 75 %

infeksi nosokomial / HAI (health care
associated infections) di rumah sakit
(minimum 1 parameter)
pemilihan indikator-luwi 28 juli2015

11. Riset Klinis (IAK 11)
• Penelitian dengan ethical clearance
• Jumlah penelitian yang sudah selesai
• Penelitian klinis dng inform consent

INDIKATOR INTERNATIONAL
LIBRARY

Apakah International Library of Measures?
 International Library of Measures terdiri dari

10 grup populasi penyakit spesifik yang
diidentifikasi sebagai kumpulan indikator.
 Setiap kumpulan indikator terdiri dari 2 sampai

8 indikator proses dan outcome.

International Library of Measures-
Measure Sets
1) Acute Myocardial Infarction (AMI)

2) Heart Failure (HF)
3) Stroke (STK)
4) Children’s Asthma Care (CAC)
5) Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service (HBIPS)
6) Nursing-Sensitive Care (NSC)
7) Perinatal Care (PC)
8) Pneumonia (PN)
9) Surgical Care Improvement Project (SCIP)
10)Venous Thromboembolism (VTE)
I. Acute Myocardial Infarction (AMI)
1. Aspirin received within 24 hours of arrival to the hospital for patients having
an acute myocardial infarction (AMI).
2. Aspirin prescribed at discharge for patients who had an acute myocardial
infarction.
3. ACEI (angiotensin converting enzyme inhibitor) or ARB (angiotensin
receptor blocker) for patients who have LVSD (Left Ventricular Systolic
Dysfunction) after having an acute myocardial infarction.
4. Adult smoking cessation advice/counseling given to patients who had an acute
myocardial infarction.
5. Beta-blocker prescribed at discharge for patients who had an acute
myocardial Infarction
6. Acute myocardial infarction (AMI) patients who expire during the hospital
stay
II. Heart Failure (HF)
1. Heart failure patients with documentation in the hospital record
that left ventricular systolic (LVS) function was evaluated before
arrival, during hospitalization, or is planned for after discharge
2. ACEI (angiotensin converting enzyme inhibitor) or ARB

(angiotensin receptor blocker) or heart failure patients who have
LVSD (Left Ventricular Systolic Dysfunction)
3. Adult smoking cessation advice/counseling given to heart failure

patients

III. Stroke (STK)
1. Patients with ischemic stroke prescribed antithrombotic

therapy at discharge
2. Patients with atrial fibrillation/flutter receiving
anticoagulation therapy
3. Stroke patients who were given stroke education during

their hospital stay
4. Ischemic or hemorrhagic stroke patients who were assessed
for rehabilitation services

IV. Children’s Asthma Care (CAC)
1. Pediatric asthma patients who received

relievers during this hospitalization
2. Pediatric asthma patients who received

systemic corticosteroids during hospitalization

V. Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service (HBIPS)
1. Psychiatric patients who were placed in physical restraints during their

inpatient hospitalization. This measure will determine the total number
of hours that patients were maintained in physical restraints for those
admitted to a hospital-based inpatient psychiatric setting
2. Psychiatric patients who were placed in seclusion during their inpatient

hospitalization. This measure will determine the total number of hours
that all patients were maintained in seclusion for those admitted to a
hospital-based inpatient psychiatric setting.

VI. Nursing-Sensitive Care (NSC)
1. Patients that have hospital-acquired (nosocomial) pressure
ulcer(s) (category/stage II) on the day of the prevalence
study
2. All documented falls with or without injury, experienced

by patients in a calendar month. All documented falls by a
patient with an injury level of minor (2) or greater.

VII. Perinatal Care (PC)
1. Patients with elective vaginal deliveries or elective cesarean
sections at >= 37 and < 39 weeks of gestation completed
2. Nulliparous women with a term, singleton baby in a vertex

position delivered by cesarean section
3. Exclusive breast milk feeding during the newborn's entire

hospitalization

VIII. Pneumonia (PN)
1. Pneumonia patients, aged 65 and older, who were screened
for pneumococcal vaccine status and were administered
the vaccine prior to discharge, if indicated
2. Adult smoking cessation advice/counseling given to patients
who smoke cigarettes and who are hospitalized for
pneumonia
3. Pneumonia patients, aged 50 and older, who during the flu
season, were screened for influenza vaccine status and
were vaccinated prior to discharge, if indicated

IX. Surgical Care Improvement Project (SCIP)
1. Prophylactic antibiotics received one hour prior to surgical incision for hip arthroplasty
patients
2. Prophylactic antibiotics received one hour prior to surgical incision for knee
arthroplasty patients
3. Surgical patients (hip arthroplasty) who received prophylactic antibiotics consistent
with current guidelines
4. Surgical patients (knee arthoplasty) who received prophylactic antibiotics consistent
with current guidelines
5. Surgical patients (hip arthroplasty) whose prophylactic antibiotics were discontinued
within 24 hours after anesthesia end time
6. Surgical patients (knee arthroplasty) whose prophylactic antibiotics were discontinued
within 24 hours after anesthesia end time
7. Surgical patients (hip/knee arthroplasty) with recommended venous thromboembolism
(VTE) prophylaxis ordered anytime from hospital arrival to 24 hours after Anesthesia
End Time
8. Surgical patients who received appropriate venous thromboembolism (VTE)
prophylaxis within 24 hours prior to anesthesia start time to 24 hours after anesthesia
end time

X. Venous Thromboembolism (VTE)
1. Patients who received VTE prophylaxis (or reasons of why this

was not done) on the day of or day after hospital admission or
surgery.<BR>Note: This measure applies to medical and
surgical cases that are not included in the SCIP measure
population
2. ICU patients who received VTE prophylaxis (or reasons of why

this was not done) on the day of or day after hospital
admission or surgery.<BR>Note: This measure applies to all ICU
cases except those included in the SCIP measure population
(knee/hip arthroplasty) who had surgery on the day of or the
day after ICU admission or transfer

INTEGRASI INDIKATOR
INTERNATIONAL LIBRARY KE

Indikator AMI -1
Dimensi Mutu Standar PMKP PPK-CP SKP
• Appropriateness PMKP 3 : ASESMEN PASIEN AMI SKP 1

• Availability
• Continuity PMKP 3 : PENGGUNAAN
• Effectiveness ANTIBIOTIK DAN OBAT
• Timeliness LAINNYA.

INDIKATOR AREA KLINIS INTERNATIONAL LIBRARY SKP
PMKP 3.1 EP 1 PMKP 3.1 EP 2SKP PMKP 3.3
1. Asesmen Pasien 1. Acute Myocardial 1. Ketetapan
2. Pelayanan Lab Infarction (AMI) identifikasi pasien
3. Pelayanan Radiologi 2. Heart Failure (HF) 2. Peningkatan komu
4. Prosedur Bedah 3. Stroke (STK) nikasi yang efektif
5. Penggunaan antibiotika 4. Children’s Asthma Care 3. Peningkatan Ke
6. Kesalahan medikasi & (CAC) aman Obat yang
KNC 5. Hospital-Based Inpatient perlu diwaspadai
7. Penggunaan anestesi & Psychiatric Service (HBIPS) 4. Kepastian tepat
sedasi 6. Nursing-Sensitive Care lokasi, tepat prose
9. Penggunaan darah & (NSC) dur, tepat pasien
produk darah 7. Perinatal Care (PC) operasi
10. PPI, surveilance, lap 8. Pneumonia (PN) 5. Pengurangan risiko
11. Riset klinis 9. Surgical Care Improve infeksi terkait
ment Project (SCIP) pelayanan
10. Venous Thromboem kesehatan
bolism (VTE) 6. Pengurangan risiko
jatuh
dr.luwi - PMKP 112

INDIKATOR AREA MANAJEMEN
(IAM)

Standar PMKP.3.2.
Pimpinan RS menetapkan indikator kunci untuk masing-masing struktur, proses-
proses dan hasil manajerial.

1. Pimpinan manj menetapkan indikator kunci untuk setiap area manajerial yang
diuraikan di a) sp i) dari Maksud dan Tujuan.
2. Pimpinan menggunakan landasan ”ilmu” dan ”bukti” (evidence) untuk
mendukung masing-masing indicator yang dipilih
3. Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil (outcome)
4. Cakupan, metodologi & frekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian
5. Data penilaian manajerial dikumpulkan dan digunakan untuk mengevaluasi
efektivitas dari peningkatan


a. pengadaan rutin alkes dan obat penting untuk
memenuhi kebutuhan pasien;
b. pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan
perundang-undangan;
c. manajemen risiko;
INDIKATOR d. manejemen penggunaan sumber daya;
AREA e. harapan dan kepuasan pasien dan keluarga;
MANAJEME
N f. harapan dan kepuasan staf;
g. demografi pasien dan diagnosis klinis;
h. manajemen keuangan;
i. pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat
menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga
pasienpemilihan
dan staf.
indikator-luwi 28 juli2015 115
INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM)
1. Pimpinan RS mengidentifikasi indikator kunci

untuk setiap area manajemen
2. Minimal setiap area manajemen ada 1 indikator

sehingga jumlah IAM minimal = 9 IAM
3. Dalam memilih indikator harus berdasarkan

ilmiah dan bukti

INDIKATOR AREA MANAJEMEN
(IAM)
4. Indikator meliputi struktur, proses dan outcome
 agar dijelaskan untuk setiap indikator
5. Cakupan/skope, metodologi dan frekuensi harus

ada untuk setiap indikator
6. IAK dikumpulkan dan digunakan untuk

melakukan evaluasi efektifitas perbaikan.

CONTOH-2 INDIKATOR AREA
MANAJEMEN

a. Pengadaan rutin alkes dan obat penting untuk
memenuhi kebutuhan pasien;
(IAM 1)
• Ketersediaan obat & alkes emergensi di

ruang resusitasi IGD
• Ketersediaan obat di RS
• Ketersediaan obat kemoterapi di RS

b. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan
perundang-undangan;
(IAM 2)
• Ketepatan waktu penyampaian keuangan sesuai Pedoman

Akutansi RS (PARS)
• Ketepatan waktu laporan insiden keselamatan pasien
• Ketepatan waktu laporan dari unit kerja
• Ketepatan waktu laporan RS (RL)
• Kelengkapan laporan HIV
• Laporan KPRS paling lambat 2 X 14 jam

c. Manajemen risiko;
(IAM 3)
• Kejadian tertusuk limbah benda tajam infeksius

• Kejadian tertusuk jarum suntik
• Kejadian pasien pulang APS
• Dilakukan FMEA setahun sekali
• Pengadaan Barang beracun berbahaya (B-3) yang

dilengkapi MSDS (Material Safety Data Sheet)

d. Manajemen penggunaan sumber daya;
(IAM 4)
• Utilisasi MRI
• Utilisasi spine endoskopi
• Utilitasi ruang VVIP
• Utilisasi peralatan kedokteran canggih
 Pilih alat yang bermasalah : over atau

under utilisasi. Formula: angka penggunaan
sebenarnya/ angka penggunaan seharusnya.
e. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga;
(IAM 5)
• Tingkat kepuasan pasien RJ, IGD, RI
• Survei kepuasan pasien menggunakan Index

Kepuasan Masyarakat (IKM)
• Prosentase pasien yang mengisi formulir angket
pasien
• Survei kepuasan pasien satu bulan sekali

f. Harapan dan kepuasan staf;
(IAM 6)
• Tingkat kepuasan karyawan
• Tingkat kepuasan dokter
• Tingkat kepuasan perawat

g. Demografi pasien dan diagnosis klinis;
(IAM 7)
• Laporan 10 besar penyakit (demografi

pasien)
• Demografi pasien dengan diagnosis klinik
DHF

h. Manajemen keuangan;
(IAM 8)
• Cost recovery rate
• Current Ratio
• Return of Invesment (ROI)

i. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat
menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga
pasien dan staf.
(IAM 9)
• Edukasi hand hygiene

• Ketaatan cuci tangan pengunjung
• Ketaatan penggunaan Alat Pelindung Diri

Standar PMKP.3.3.
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing
sasaran keselamatan pasien (lihat Kelompok III)
Elemen Penilaian PMKP. 3.3.

1. Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikator kunci untuk menilai
setiap Sasaran Keselamatan Pasien.
2. Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area yang ditetapkan
di Sasaran Keselamatan Pasien I sampai VI
3. Data penilaian digunakan untuk menilai efektivitas dari peningkatan

SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1. Ketetapan identifikasi pasien
2. Peningkatan Komunikasi yang efektif
3. Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien
operasi
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6. Pengurangan risiko jatuh

INDIKATOR SASARAN
KESELAMATAN PASIEN (ISKP)

INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
(ISKP)
1. Pimpinan manajemen dan pimpinan klinis

mengidentifikasi indikator kunci untuk sasaran
keselamatan pasien.
2. Data penilaian digunakan untuk menilai
efektivitas peningkatan

INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
SKP 1 Ketepatan memasang gelang identitas pasien
SKP 2 Ketepatan melakukan TBaK saat menerima instruksi

verbal melalui telpun
SKP 3 Kepatuhan penyimpanan elektrolit pekat
SKP 4 Marking, surgical check list
SKP 5 Kepatuhan cuci tangan
SKP 6 Angka pasien jatuh di IGD/ruang perawataan

SASARAN KESELAMATAN CONTOH-2 INDIKATOR
PASIEN
Ketepatan Identifikasi pasien • Jumlah pasien tanpa gelang identitas

• Specimen tidak diberi label dng 2 tanda
pengenal
Peningkatan Komunikasi yg • Verbal order di tandatangani dokter dalam

efektif 24 jam
• Hasil lab per telp di read back
Peningkatan keamanan obat • % high alert medication yg masih

yg perlu di waspadai ditemukan di unit perawatan umum
• % high alert medication yg ditemukan
tanpa label high alert

SASARAN KESELAMATAN CONTOH-2 INDIKATOR
PASIEN
Kepastian tepat lokasi, tepat • Time out dilaksanakan dng
prosedur, tepat pasien operasi. lengkap sebelum operasi
Pengurangan infeksi terkait • Angka kepatuhan hand
pelayanan kesehatan hygiene
Pengurangan risiko jatuh • Jml pasien jatuh
• Pelaksanaan asesmen risiko
jatuh di IRI

INDIKATOR MUTU DI PMKP
●
Pilih IAK,
●
Rencana
IIL, IAM &
tindak lanjut
ISKP
ACTION PLAN
CHECK/
DO
STUDI
●
Kumpul kan
●
● Analisa data
data IAK, IIL.
indikator mutu
IAM ISKP

PENINGKATAN MUTU DI BAB TKP

KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT
Standar TKP.3.3.1.
Kontrak dan perjanjian lainnya dimasukkan sebagai bagian dari program
PMKP RS.
Elemen Penilaian TKP.3.3.1.
1. Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi, terkait sifat kontrak,
sebagai bagian dari program PMKP RS. (lihat juga AP.5.8, EP 6)
2. Pimpinan klinis dan manajerial terkait berpartisipasi dalam program
peningkatan mutu dalam analisis informasi mutu dan keselamatan yang
berasal dari kontrak dengan pihak luar. (lihat juga AP.5.8, EP 5)
3. Bila pelayanan yang dikontrakkan tidak memenuhi harapan mutu dan
keselamatan, diambil tindakan.
luwi-tkp-14 jan
KONTRAK PELAYANAN INDIKATOR PROGRAM
TERMASUK KSO MUTU PMKP

PIMPINAN DEPARTEMEN / UNIT & PELAYANAN
Standar TKP.5.5.
Pimpinan melakukan evaluasi kinerja departemen atau pelayanan dan
kinerja stafnya. Indikat mutu unit kerja
Elemen Penilaian TKP.5.5.
1. Pimp. melaksanakan pengukuran mutu (quality measures) yg mengatur
pelayanan yg diberikan dalam departemen atau pelayanan termasuk
kriteria a) sampai d) di Maksud dan Tujuan yang sesuai dengan
departemen pelayanan tersebut
2. Pimp. melaksanakan pengukuran mutu terkait dng kinerja staf dlm
menjalankan tanggung jawab mereka di dep /yan
3. Pimpinan melaksanakan program pengendalian mutu apabila
dibutuhkan
4. Pimp. Dep. atau yan diberikan data & informasi yg dibutuhkan utk
mengelola dan meningkatkan asuhan dan pelayanan
5. Kegiatan pengukuran dan peningkatan mutu di departemen dan di
pelayanan dilaporkan secara berkala dalam mekanisme pengawasan
mutu di RS.
luwi-tkp-14 jan
Seleksi tingkat pengukuran di departemen atau pelayanan
dipengaruhi oleh :
a. prioritas rumah sakit dalam hal pengukuran dan

peningkatan terkait dengan departemen atau pelayanan;
b. evaluasi terhadap pelayanan yang diberikan melalui

berbagai sumber termasuk survei dan keluhan pasien;
c. kebutuhan untuk memahami efisiensi dan efektivitas
biaya (cost effectiveness) dari pelayanan yang diberikan;
d. evaluasi atas pelayanan yang diberikan menurut

penetapan kontrak. (lihat juga TKP.3.3)
luwi-tkp-14 jan
Data surveillance Indikator mutu kunci
Indikator mutu unit
Evaluasi/survei
keluhan pasien
2. Penilaian kinerja
unit pelayanan
(TKP 5.5)
Cost effectiveness
pelayanan
Evaluasi yan yg di
kontrakkan (TKP
3.3.1)
refresing surveior 200116 141
INDIKATOR
MUTU KUNCI
(PMKP 3.1; 3.2; 3.3)
Indikator • Indikator
mutu Lab mutu RI Unit lainnya
• Data Unit lainnya
Unit lainnya
Yan out
surveilance Unit lainnya
souce
• Standar Pelayanan Minimal

• Standar Akreditasi RS
142
PMKP luwi edit 21 Juni 2015
●
Tetapkan indikator
●
Rencana mutu unit &
tindak lanjut indikator mutu yan
outsourcing
A P
C/S D
●
Kumpulkan
●
Analisa data
indikator
INDIKATOR UNIT KERJA
• Bila di unit kerja sudah ada indikator mutunya 
lanjutkan saja. Tetapi bila sudah tercapai semua, maka
agar ditambah dengan indikator baru
• Indikator unit kerja bisa merujuk/mengambil indikator-2
yang ada di Standar Pelayanan Minimum RS

CONTOH INDIKATOR MUTU UNIT
KERJA

UNIT RAWAT INAP BEDAH
• Indikator mutu :
- Kejadian infeksi paska operasi ≤ 1,5 %  tercapai
- Tidak adanya kejadian pasien jatuh = 100 % 
tercapai
• Hasil survei keluhan pasien  Kepuasan pasien 80 %
• Hasil evaluasi cost efectivness  bagus
- Kinerja unit rawat inap bedah (+)
KARS-lw 4 feb 2014

EVALUASI KINERJA UNIT RAWAT INAP BEDAH
N PENILAIAN CAPAIAN KET
o
80-100 50 – 79 Kurang
% % 50 %
10 5 0
1. Infeksi paska V
operasi
2. Pasien jatuh V
3. Kepuasan pasien V
TOH
CO N
4. Efektivitas & V
efisiensi
Total skor 40
KARS-lw 4 feb 2014

KESIMPULAN
• Indikator RS terdiri dari 2 kelompok besar yaitu : indikator
unit kerja dan indikator kunci
• Indikator kunci dapat diambil dari indikator unit kerja
• Indikator kunci juga dapat dng cara memilih topik yg ingin
ditingkatkan dng mengacu visi & misi RS tsb  semua IAK,
IAM & ISKP merujuk topik yg ingin ditingkatkan tsb
• Indikator bukanlah hal yg statis, tetapi dinamis, dapat
berubah sesuai kebutuhan penilaian yg ingin dikembangkan
oleh RS
• Karena itu jangan takut memilih indikator  Profil/kamus
indikator sangat membantu dalam menetapkan sumber
data, fkekuensi pengumpulan dan analisa data.

TERIMA KASIH

Pemilihan Indikator Mutu RS (Recovered)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pemilihan Indikator Mutu RS (Recovered)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMILIHAN INDIKATOR MUTU

pemilihan indikator-luwi 28 juli2015 1

pemilihan indikator-luwi 28 juli2015 2

pemilihan indikator-luwi 28 juli2015 3

pemilihan indikator-luwi 28 juli2015 4

Pengukuran mutu melalui indikator

Salah satu cara untuk mengukur mutu

pemilihan indikator-luwi 28 juli2015 6

pemilihan indikator-luwi 28 juli2015 7

Upaya peningkatan Design/ Rancangan Implementasi design

pemilihan indikator-luwi 28 juli2015 10

• proses, prosedur dan hasil (outcome) yang akan dinilai;

pemilihan indikator-luwi 28 juli2015 11

pemilihan indikator-luwi 28 juli2015 12

2. Dapat dipercaya (reliable), yi mampu menunjukkan hasil yg

pemilihan indikator-luwi 28 juli2015 13

• Standar Pelayanan Minimum

Indikator mutu • Unit kerja di RS :

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

pemilihan indikator-luwi 28 juli2015 16

pemilihan indikator-luwi 28 juli2015 17

pemilihan indikator-luwi 28 juli2015 18

– Review indikator-indikator yang ada dari literatur maupun

pemilihan indikator-luwi 28 juli2015 19

– Identifikasi indikator-indikator yang dapat dimonitor

pemilihan indikator-luwi 28 juli2015 20

pemilihan indikator-luwi 28 juli2015 21

pemilihan indikator-luwi 28 juli2015 22

pemilihan indikator-luwi 28 juli2015 23

• Rujukan (referensi) sebagai konsensus nasional

pemilihan indikator-luwi 28 juli2015 25

4. Bila ada, pilih

5. Bila indikator 6. Lakukan uji

7b. Uji coba tdk ada 7a. Uji coba ada

pemilihan indikator-luwi 28 juli2015 27

pemilihan indikator-luwi 28 juli2015 28

• Mengukur berbagai dimensi mutu

pemilihan indikator-luwi 28 juli2015 29

• Dipersyaratkan dalam standar akreditasi.

• High risk, high cost, high volume, problem prone

pemilihan indikator-luwi 28 juli2015 30

pemilihan indikator-luwi 28 juli2015 31

pemilihan indikator-luwi 28 juli2015 32

pemilihan indikator-luwi 28 juli2015 33

pemilihan indikator-luwi 28 juli2015 34

Dilakukan pembobotan terhadap beberapa area perbaikan

High Risk High Volume Problem Prone

Asesmen RI 4 50 200 3 30 90 5 20 100 390

Asesmen IGD 4 50 200 3 30 90 4 20 80 370

Asesmen RJ 3 50 150 5 30 150 3 20 60 360

Asesmen nyeri 3 50 150 5 30 150 3 20 60 360

Asesmen pasien jatuh 3 50 150 5 30 150 3 20 60 360

Indikator prioritas  Asesmen RI awal 24 jam pertama

Akreditasi Versi 2012 36

3. pelayanan radiologi dan diagnostic imaging; AP

4. prosedur bedah; PAB

5. penggunaan antibiotika dan obat lainnya; MPO, PPI

6. kesalahan medikasi (medication error) & KNC MPO

7. penggunaan anestesi dan sedasi; PAB

8 penggunaan darah dan produk darah; PP

9. ketersediaan, isi dan penggunaan RM pasien; MKI

10 PPI, surveilans dan pelaporan; PPI

11 riset klinis HPK